Réanimation du nouveau-né en salle de naissance

Transcription

1 Réanimation du nouveau-né en salle de naissance GEN N-PdC 2005 D après ERC 2001 (European Ressuscitation Council) et RANP 2001 (Réanimation Avancée Néonatale et Pédiatrique) Circulation 2005 ; 112 : III-91 III-99 Extraits du film (Ré)animation du nouveau-né en salle de naissance. Ghez S. CHU de Nice

2 Définition newly born : nouveau-né entre les premières minutes de vie et les quelques heures qui suivent la naissance

3 ANTICIPER Asphyxie néonatale : 1 M de décès/ an pourrait être évité dans le monde! Reconnaître les facteurs de risques Prématurité, diabète, toxémie, infections hémorragies, grossesse multiple, RCIU RPM, LA teinté, ARCF, travail long ou trop rapide, césarienne, anomalie présentation

4 Objectif le plus important et le plus efficace en réanimation néonatale est : Assurer une ventilation efficace

5 Évaluation du nouveau-né Coloration Cyanose, pâleur Respiration fréquence, ampliation Rythme cardiaque Pouls ombilical, fémoral Tonus Coloration Respiration Rythme cardiaque

6 5 questions à la naissance Absence de méconium Age gestationnel Bonne coloration Respiration spontanée ou cri Rythme cardiaque ou Pouls perçu Bon tonus musculaire

7 Coloration La coloration normale à la naissance varie d une acrocyanose normale, à une teinte rose La cyanose centrale (face, tronc et muqueuses) est un signe d hypoxémie La pâleur est le signe d un bas débit cardiaque, d une anémie sévère, d une hypovolémie, ou d une acidose Extrait Ré-animation Nice

8 Coloration En cas de cyanose centrale Flux d O 2 pour obtenir SpO2 normale

9 Respiration IMPORTANT: si l apnée ou les gasps persistent après quelques secondes de stimulation tactile : Commencer immédiatement la ventilation au ballon auto-gonflable

10 Fréquence cardiaque Le rythme cardiaque peut être évalué soit par un stéthoscope soit par la palpation du pouls à la base du cordon ombilical Le pouls ombilical est facilement accessible et ne nécessite pas d arrêter les manoeuvres de ventilation

11 Extrait Ré-animation Nice

12 Fréquence cardiaque Si la FC est inférieure à 100/min : Ventilation en pression positive +/- O2

13 Algorithme de prise en charge néonatale Sécher, évaluer, positionner, réchauffer, +/- stimuler, +/- aspirer Fréquent Etablir une ventilation adéquate +/- oxygène Ventilation au masque et ballon Intubation endo-trachéale Massage cardiaque externe Rare Médicaments

14 A- AIRWAY Désobstruction des voies respiratoires Atelier

15 B - BREATHING Ventilation en Pression Positive Objectif : expansion adéquate des poumons Indications d une ventilation en pression positive : Apnée ou gasps FC <100 bpm Cyanose centrale persitante

16 Ventilation au ballon - ballon auto-gonflable (BAVU) + enrichisseur - masque rond siliconé transparent - débit de gaz : 10 L/mn - nécessité d un mélangeur air oxygène si ventilation prolongée - fréquence 40c/mn à terme 60c/mn chez le prématuré - attention à : FiO 2 et pression variables - valve de surpression ouverte Ambu et Laerdal de 500 ml 350 ml si préma - contre-indications : hernie diaphragmatique LA méconial

17 Alternative au ballon Neopuff - insufflateur à pression contrôlée sur masque ou cob de sonde d intubation - débit de gaz : 5 15 L/mn - contrôle pression expiratoire positive et temps d insufflation - intérêt chez l enfant grand prématuré - nécessité d un mélangeur air oxygène si ventilation prolongée - contre-indications : hernie diaphragmatique LA méconial

18 B - BREATHING & STIMULATION Atelier En cas d absence de réponse à la stimulation tactile après quelques secondes : Ventilation au masque et au ballon avec +/- d oxygène

19 Ventilation au Masque et Ballon En cas de FC < 60/min persistante, le massage cardiaque externe (MCE) doit être débuté, tout en poursuivant la ventilation assistée L intubation endotrachéale doit alors être envisagée

20 B - BREATHING Intubation Atelier

21 Intubation endotrachéale La décision d IET peut être prise à différents moments de la réanimation : Aspiration trachéale de méconium (bébé en détresse) Ventilation au masque et ballon inefficace ou prolongée Nécessité de MCE Administration endotrachéale de médicaments Hernie diaphragmatique Prématurité extrême Transport

22 Intubation endotrachéale Extrait Ré-animation Nice

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24 Extrait Ré-animation Nice attention à la mobilisation de la tête D.O.P.E.E.

25 Alternatives à l intubation Masque laryngé - en cas d intubation difficile - exemple : syndrome de Pierre Robin - simplicité de pose - taille N 1 chez le nouveau-né à terme - limites : - fixation difficile - aspiration difficile - durée d utilisation courte

26 Ventilation nasale - méthode non invasive - double canule nasale en silicone souple - ventilateur découpeur de flux - mode VS-PEP - ventilation si apnée : débit 20 L/mn pression max : 20 cmh 2 O PEEP : 5 cmh 2 O fréquence : 40-50/mn T inspiratoire : 0.40 s - sonde gastrique en place

27 Lunettes nasales - nécessité d un mélangeur air oxygène (gaz humidifié et réchauffé) - méthode non invasive - faible débit de gaz 2 L/mn - génération d une PEEP - intérêt dans les détresses respiratoires modérées de l enfant prématuré en l absence de Jet-CPAP ou de ventilation nasale - intérêt de la tétine (limiter les fuites)

28 Enceinte (hood) - nécessité d un mélangeur air - oxygène - gaz humidifié et réchauffé - débit de gaz au minimum : 7 L/mn - intérêt dans les détresses respiratoires modérées de l enfant à terme - oxymètre systématique

29 Législation (arrêté du 25 avril 2000) Contrôle de la teneur en oxygène du mélange gazeux administré -FiO 2 - mélangeur air oxygène

30 Législation (arrêté du 25 avril 2000) Contrôle continu de la saturation en oxygène du sang - oxymétrie de pouls - non invasif - capteur à l abri de la lumière - membre supérieur droit - régler limites maximales à 96%; minimales à 90% - technique Masimo

31 Législation (arrêté du 25 avril 2000) Ventilation artificielle avec un appareil adapté au nouveau-né - disponible rapidement - contrôle continu des pressions ventilatoires - alarmes de surpression et de débranchement - contrôle continu de la FiO 2

32 C - CIRCULATION Massage cardiaque externe Atelier

33 Massage cardiaque externe Si la FC reste inférieure à 60/min malgré 30 secondes de ventilation efficace : Débuter le MCE

34 Massage cardiaque externe Le MCE est à pratiquer en même temps que la ventilation (Rapport 3/1 90 compressions et 30 mouvements respiratoires par minute)

35 Voies d administration des médicaments En salle de naissance, la voie intra-trachéale voie privilégiée est la Il est possible d avoir recours àla voie ombilicale Atelier

36 Adrénaline après prise en charge (A B C D) de la ventilation de la circulation 30 γ/kg en IT; 10 γ/ kg en IV 1 ml d adrénaline à 1 mg dans 9 ml de SSiso (soit en fin de dilution : 1 ml = 100 mcg)

37 Méconium Les efforts pour retirer le LAM de l oropharynx et de la trachée doivent précéder toute autre intervention chez un Nné en détresse Respiration absente ou inadéquate Hypotonie FC < 100 bpm

38 Méconium Aspiration de l oropharynx aspiration endotrachéale répétée avec sonde d aspiration ou intubation et aspiration à travers la sonde

39 Méconium Point-Cl Clé La réactivité du Nné ( détresse ), plus que l aspect du méconium permet d estimer la nécessité d une aspiration endotrachéale

40 Il est 23h30, vous êtes de garde en maternité et l obstétricien doit césariser en urgence une patiente qui saigne à cause d un décollement placentaire. La durée de la gestation est estimée à 32 SA et le monitoring foetal n était pas bon.. Il n y a pas de méconium Vous n avez plus le temps de lire le dossier avant la césarienne Il s agit d un nouveau-né prématuré et unique L enfant ne crie pas et ne respire pas. Il est pâle. Le tonus musculaire est totalement absent Quel est votre attitude? Evaluation Respiration : pas de respiration pas de cri Coloration : extrémités pâleur Circulation : pouls ombilical, RC évalué à 20/min

41 De garde SMUR, vous arrivez à domicile où une fille de14 ans vient d accoucher, aidée par un ambulancier. Le nouveau-né est masculin, il est hypotonique, pâle, et aréactif. Amené sur la «table de réanimation», il ne respire pas, il n y avait pas de méconium Quel est votre attitude de PEC du nouveau-né? terme? Evaluation Respiration : pas de respiration, pas de cri Coloration :pâleur et extrémités bleues Circulation : pouls ombilical faiblement présent, RC difficile à évaluer

42 Vous êtes appelé(e) en salle de naissance pour un accouchement dont on vous dit que le liquide est méconial épais et frais. Le nouveau-né est cyanosé et hypotonique Quel est votre attitude de PEC du nouveau-né? terme? Evaluation Respiration : pas de respiration, pas de cri Coloration :pâleur et lèvres bleues Circulation : pouls ombilical présent, RC évalué à 60/min Tonus : absent

43 Vous êtes appelé(e) en salle de naissance pour un accouchement par voie basse proche du terme. La grossesse est suivie, aucune anomalie décelée. Le nouveau-né est cyanosé Quel est votre attitude de PEC du nouveau-né? Enfant à terme (> 37 SA) ; pas de contexte infectieux, liquide amniotique clair Evaluation Respiration : thorax se soulève, ou cri Coloration : extrémités bleues Circulation : pouls ombilical présent, RC évalué à 110/min Tonus : normal

44 De garde le 01 janvier, vous êtes en salle de naissance pour PEC d un nouveau-né, né d un femme dont la grossesse déclarée n est pas suivie. L enfant semble proche du terme. Amené sur la table de «réanimation» vers 02h du matin, il pleure, a une gestualité normale Quel est votre attitude? Evaluation Respiration : pas de DR, RR à 35/min Coloration : extrémités bleutées Circulation : pouls ombilical, RC évalué à 137/min

45 Même dans le situations les plus simples, ne pas oublier Sécurité : anticipation (surveillance du peau à peau, saturation, tonus ) Stimulation : ne pas secouer S appel au secours : ressources internes (savoir appeler) Airway : libération VAS, Breathing : (oxygénation ventilation intubation), Circulation : ( pouls, TRC), Drugs : (médicaments, VVP, KTvO)