Grossesse gémellaire après PMA Bonne ou mauvaise nouvelle?

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1 Grossesse gémellaire après PMA Bonne ou mauvaise nouvelle? Loïc Sentilhes, Catherine Morinière, Sophie Lemerle, Pascale May-Panloup, Françoise Boussion, Florence Biquard, Philippe Gillard, Philippe Descamps CHU Angers 12ème journée de formation médicale continue gynécoobstétricale destinée aux médecins généralistes (2009).

2 En France, augmentation de 70% des naissances de jumeaux entre 1972 et 2001 Fig 1. Evolution du taux d'accouchements multiples en France 18,0 5,0 16,0 4,5 14,0 4,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 accouchements doubles p 1000 accouchements triples p ,5 3,0 p ,5 2,0 1,5 1,0 2,0 0,5 0,0 0,

3 Tendance identique dans les autre pays

4 Tendance identique dans les autre pays

5 Tendance identique dans les autre pays Figure 2. Evolution du taux d'accouchements gémellaires dans différents pay Danemark Pays-Bas USA Allemagne Espagne France elgique (Flandres) Rep Irlande Finlande Royaume-Uni Suède Portugal Italie Taux pour 1000 accouchements

6 Facteurs ayant contribué à l augmentation Le risque augmente avec l âge: Age moyen à la naissance: 1977: 26, 5 ans. 2001: 29,4 ans. 25% des GG serait expliqué par le paramètre «âge». Blondel Arch Pediatr 2009 PMA 30% des GG serait secondaire à la PMA Nyboe Andersen Hum Reprod 2009 FIC/ICSI: 40% Stimulation simple: 44% Insémination intra-utérine: 16% Merviel 2009 Aucun agrément nécessaire en France

7 Dans la littérature anglo-saxonne Grossesse gémellaire issue de la PMA= iatrogenic twin pregnancy. Toutes les sociétés savantes dans le monde affirment que l on doit informer les couples du risque de grossesses gémellaires en cas de PMA.

8 Grossesses gémellaires Conséquences pour les nouveaux-nés

9 Prématurité majorée

10 Mortalité foeto-infantile majorée Singletons Jumeaux Mortinatalité p1000 naissances totales Mortalité néonatale (0-27j) p1000 naissances vivantes Mortalité infantile (0-364j) p1000 naissances vivantes 5,1 11,8 3,0 18,0 4,4 21,7 Mortalité foeto-infantile majorée chez les enfants uniques et les jumeaux en Angleterre et Pays-de-Galles en Source: ONS

11 Petits poids de naissance majoré

12 Absence d évolution entre 1998 et 2003 Enquête périnatale 200

13 Enquête périnatale 2003 Absence d évolution entre 1998 et 2003

14 Prématurité induite Kogan JAMA 2000

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16 Prématurité spontanée 1ère cause de prématurité chez les jumeaux (> 50%) Goldenberg Lancet 2008 Et aucun moyen démontré de prévention chez les patientes asymptomatiques. Repos Progestérone Tocolyse d entretien Cerclage Fibronectine Echo de col Sentilhes JGOBR 2010

17 Fig 3. Evolution du taux de prématurité chez les jumeau Scotland Flanders Sweden thern Ireland Austria Italy Finland Netherlands Denmark France Ireland 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0

18 Conséquences de la prématurité EPIPAGE

19 EPIPAGE Larroque Lancet 2008

20 EPIPAGE EPIPAGE

21 EPIPAGE Lancet 2008

22 EPIPAGE Lancet 2008

23 EPIPAGE Population SA

24 EPIPAGE Marret Obstet Gynecol 200 Population SA

25 Autres conséquences. Hypotrophie: 50% des enfants hypotrophes à 39 SA (en comparaison aux courbes de singleton) Alexander Clin Obstet Gynecol 1998 Discordance de poids Anomalies congénitales: RR x 1,25 Mastroiacovo Am J med genet 1999

26 Pronostic des grossesses issues de PMA versus grossesses spontanées Chez les singletons: Issue moins favorables: Après inducteurs seuls Ombelet Hum Reprod 2006 Après FIV Helmerhorst BMJ 2004 Causes? Traitement pris Infertilité Draper Lancet 1999 Chez les jumeaux: Résultats discordants: Issue plus favorable Helmerhorst BMJ 2004 Issue moins favorable McDonald AJOG 2005

27 Grossesses gémellaires Conséquences pour la mère

28 Transfert en soin intensif: RR x 7 Enquête périnatale 2003 Conséquences pour la mère (1) Conde-Aguledo Obstet Gynecol 200

29 Conséquences pour la mère (2) Majoration du risque de dépression Dépression et anxiété à 1 an (RR=2) Choi Pediatrics 2009, Olivennes Fertil Steril 2005 Dépression à 5 ans Thorpe BMJ 1991

30 Conséquences pour la mère (3) Majoration du risque de dépression due au: Stress Fatigue Insatisfaction de ne pas avoir de relations individuelles suffisantes avec chaque enfant. Isolement social Effet défavorable possible sur l interaction mèreenfant, le développement et la santé des enfants Murray 1997, Feldman Pediatrics 2005

31 Peut-on diminuer le taux de grossesses émellaires sans nuire aux résultats de l AMP OUI!

32 acteurs prédisposant aux grossesses multiples connus en stimulation ovarienne avec gonadotrophines > 3 follicules de 10 mm lors du déclenchement Age < 32 ans. Taux d estradiol > 862 pg/ml au déclenchemen Tur Hum Reprod 2001

33 Facteurs prédisposant aux grossesses multiples connus en FIV Age < ans. 1er et 2ème cycle de FIV 2 embryons de bonne qualité Aucun facteur d infertilité tubaire Strandell Hum Reprod blastomères à J2, absence de multinucléation, < 20% de fragmentation Pourcentages d embryons de 4 cellules à J2 Thurin Hum Reprod 2005

34 Solutions Monitorage de l ovulation pour simple stimulation +++ Savoir arrêter la stimulation (et préconiser des rapports protégés) Ne pas déclencher par hcg en présence de plus de 3 follicules, etc Transfert mono-embryonnaire (SET)

35 Gerris Hum Reprod 2004

36 Gerris Hum Reprod 2004

37 De Sutter Hum Reprod 2006 Singletons issus de SET versus singletons issus de DET: Augmentation du PDN (+120g). Diminution des hypotrophes. Diminution de la prématurité

38 Gerris Hum Reprod 2004 Coût total plus élevé après DET (SET=4700 versus DET=8613 ;P=0.105). Due à une augmentation significative du coût néonatal (SET=451 versus DET=3453 ; P < 0.001).

39 Le SET Obligatoire en Suède et Belgique pour prise en charge des 2 premières tentatives. Fortement recommandé en Finlande et Pays-Bas.

40 iminution du nombre de grossesses gémellaires dans les pays recourant au SET Figure 2. Evolution du taux d'accouchements gémellaires dans différents pay Danemark Pays-Bas USA Allemagne Espagne France elgique (Flandres) Rep Irlande Finlande Royaume-Uni Suède Portugal Italie Taux pour 1000 accouchements

41 Solution américaine. SET inenvisageable aux USA (absence de remboursement de la PMA). Si grossesses triples ou quadruples: réduction embryonnaire. Si grossesse gémellaire: réduction embryonnaire envisagée Evans Obstet Gynecol 2004; Evans Twin Congress 2009

42 Solution angevine Indications sélectionnées de SET: Femmes < 35 ans. 1 ère tentative de FIV avec au moins un embryon à congeler. > 2 ème tentative: choix laissé à la patiente. Indications médicales particulières: Malformations utérines (DES, cloisons, béance cervico-isthmique, etc). Antécédents d accouchement prématuré sévère.

43 Grossesse gémellaire après PMA Bonne ou mauvaise nouvelle? Oui, cela peut être une bonne nouvelle (3ème tentative de FIV). Non, cela peut être souvent une mauvaise nouvelle: Stimulation simple non monitorée. 1er ou 2ème cycle de stimulation chez une patiente avec infertilité inférieure à 18 mois, etc 1ère tentative de FIV?