Financement des hôpitaux et transparence. D r Bernhard Wegmüller

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1 Financement des hôpitaux et transparence D r Bernhard Wegmüller 1

2 Aperçu 1. Financement des hôpitaux et remboursement des prestations 2. DRGs 3. Transparence 4. Conclusions 2

3 1. Financement des hôpitaux et remboursement des prestations (I) 3 niveaux souvent enchevêtrés Niveau Acteurs Caractéristiques Financement des hôpitaux (politique sociale) Remboursement des prestations (politique tarifaire) Calcul des coûts Financement : cantons + assureurs-maladie Entre les partenaires tarifaires Au sein de toujours dual dual ou moniste avec H+ REKOLE (contrôle interne) l établissement 3

4 Financement des hôpitaux vs remboursement des prestations Dual / aujourd hui Dual / révision LAMal Canton Assurance Investissements Canton Assurance Financement des hôpitaux D où vient l argent? Remboursement des prestations Comment l argent est-il versé? Dual variable Dual fixe (moniste) Tarifs + garantie de déficit Prix 4

5 1. Financement des hôpitaux et remboursement des prestations (II) Le financement des hôpitaux relève de la politique sociale La quote-part que les cantons et les assureurs-maladie paient est une question de politique sociale, pas de remboursement des prestations. Dans une assurance-maladie avec prime par tête : plus les cantons paient, plus il y a de redistribution. 5

6 1. Financement des hôpitaux et remboursement des prestations (III) Remboursement des prestations aujourd hui Remboursement des prestations selon des tarifs basés sur les coûts (sans investissements, enseignement et recherche). Pas de prix qui «récompensent» les institutions efficaces et pénalisent l inefficacité. Financement différent des hôpitaux publics (assurancemaladie + «garantie de déficit par l Etat») et des cliniques privées (uniquement assurance-maladie). Enchêtrement du remboursement des prestations et de la politique sociale 6

7 1. Financement des hôpitaux et remboursement des prestations (IV) La révision de la LAMal et le financement des hôpitaux Les deux responsables du financement (cantons et assureursmaladie) ne veulent pas payer plus qu aujourd hui. Les cantons s opposent à un report sur l assurance-maladie obligatoire et sur les cantons de prestations aujourd hui payées par l assurance complémentaire. Conseil des Etats : 60% cantons, 40% assureurs-maladie Problème du manque de transparence dans le financement, c.-à-d. pas de contributions conjointement reconnues. 7

8 1. Financement des hôpitaux et remboursement des prestations (VI) La révision LAMal Introduction du remboursement des prestations (p. ex. forfaits par cas) Prise en compte des investissements dans le remboursement des prestations (jusqu à présent par les cantons ou les assurances complémentaires) Prise en compte de la formation professionnelle (enseignement non universitaire) Prise en compte des hôpitaux privés et des assurés complémentaires Question de politique sociale : comment les coûts jusqu à présent assumés s par le canton seront-ils intégr grés s et calculés s dans les nouveaux forfaits par cas (DRG)? 8

9 2. DRG (I) Plus les coûts (établissement, investissements, enseignement et recherche) calculés dans les tarifs (DRG) seront nombreux, plus le secteur de la santé sera transparent et plus la véracité des coûts sera assurée. Problèmes des hôpitaux avec prestations spéciales : solutions spéciales nécessaires Formation professionnelle fonds de formation de la branche Enseignement universitaire contributions cantonales Investissements taux normatifs 9

10 2. DRG (II) Lorsque les principales sources de revenu des hôpitaux sont les produits découlant des prestations effectives (p. ex. DRG), les prestations des différents hôpitaux deviennent comparables. Les DRG génèrent g la transparence entre les prix et les prestations des hôpitaux. Les DRG suppriment les fausses incitations (trop longues durées d alitement, d tarifs uniformes pour les cas légers l et lourds). 10

11 2. DRG (III) A éclaircir Les cantons constituent-ils désormais aussi des parties tarifaires et à la négociation? Les cantons vérifient-ils séparément toutes les factures? Pour les patients intracantonaux? Pour les patients extracantonaux? Comment les cantons et les assureurs coordonnent-ils leurs paiements en tant que responsables du financement? P. ex. lorsqu une des parties conteste la facture? 11

12 3. Transparence (I) Les DRG assurent la transparence des prestations. Les factures et les données médicales suscitent divers problèmes : protection des données lors de la facturation ; les hôpitaux saisissent de grandes quantités de données, mais n en profitent pas beaucoup ; les coûts sont engendrés par la saisie des données et non par l analyse des données ; les prestataires et les responsables du financement sont en désaccord sur les données de coûts nécessaires. 12

13 3. Transparence (II) Proposition de H+ pour un organe paritaire de compensation des paiements Objectif : base de données reconnue et utilisée par tous les partenaires Principes construire sur les acquis pas d administration lourde possibilité de décentralisation Avantages Données centralisées disponibles dans le cadre de la protection des données Données acceptées Moins de charges pour les hôpitaux 13

14 3. Transparence (II) Tâches Saisie et vérification formelle des données médicales et de facturation Tranmission aux assureurs des données individuelles de facturation Transmission aux cantons et à l administration fédérale (OFSP, OFS) des données médicales cumulées Mise à disposition de données sur demande d un partenaire Calcul des participations cantonales 14

15 4. Conclusions H+ soutient une intégration rapide des forfaits par cas dans la LAMal (soutien du projet SwissDRG) H+ soutient une intégration rapide d un nombre aussi élevé que possible de coûts des hôpitaux dans les prix LAMal (investissements, formation professionnelle) H+ soutient l identification claire des coûts non imputables (capacités de politiques régionales, enseignement universitaire et recherche) H+ s engage en faveur d une politique nationale de la santé cohérente (conditions-cadre, monisme) 15