DEMANDE D AIDE A LA FORMATION

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1 DEMANDE D AIDE A LA FORMATION

2 DEMANDE D AIDE A LA FORMATION Sous réserve de l acceptation par l Assédic Utiliser un stylo à bille N AIS : 1 CADRE A COMPLÉTER PAR L ANPE TYPE DE STAGE Action de formation Stage homologué au titre des indemnités préalable à l embauche Stage conventionné de transport, repas et hébergement Convention établie par l ANPE le Cette action de formation s inscrit-elle dans une démarche de validation des acquis de l expérience? oui non 2 CONCERNE M Mme Mlle Nom de naissance : Nom d usage : Prénom : Identifiant Assédic : 3 FORMATION POUR LAQUELLE L AIDE EST DEMANDÉE (n indiquer que l intitulé du stage si l AIS est adressée en même temps) Nom (raison sociale) de l organisme de formation : Adresse : Intitulé du stage : Lieu de déroulement du stage : Durée totale en heures : Intensité hebdomadaire (en heures) : Date de début du stage : Date de fin du stage : Les données à caractère personnel collectées dans ce formulaire sont destinées à l étude de votre demande d aide à la formation. Elles sont mises à disposition dans le dossier dématérialisé vous concernant, dénommé DUDE. Elles sont communiquées à d autres organismes de protection sociale ou concourant à votre reclassement. Vous disposez d un droit d accès et de rectification des informations qui vous concernent auprès de l ANPE ou de l Assédic conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés. Le droit d opposition ne s applique pas à la collecte de ces données. EX. 1 Assédic

3 CADRE A COMPLÉTER PAR L ORGANISME DE FORMATION (Joindre un devis) 4 OBJET DE LA DEMANDE : Frais de dossier Frais d inscription Montant restant à charge de l intéressé : CADRE A COMPLÉTER PAR LE STAGIAIRE 5 FRAIS DE TRANSPORT, DE REPAS ET D HÉBERGEMENT Une aide a-t-elle été demandée pour ces frais auprès d autres organismes? oui non Si oui, auprès de qui? Montant : Nombre de jours Nombre Nombre de km Lieux de déroulement Périodes de présence en stage d allers/retours par aller/retour Les cases ci-dessous ne sont à compléter que si la formation se déroule dans plusieurs lieux J atteste sur l honneur l exactitude et la sincérité des renseignements donnés. Je m engage à informer l Assédic dans le cas où des aides me seraient attribuées postérieurement rem à la présente demande et à lui signaler toute modification concernant nt cette e demande (lieu de déroulement, nombre de jours ). A le Signature du stagiaire Votre demande d aide à la formation est adressée par l Anpe à votre Assédic. L Assédic, après examen de votre dossier, vous enverra sa décision de prise en charge. Le remboursement des frais d hébergement est effectué uniquement sur justificatifs. CADRE RÉSERVÉ A L ANPE Demande établie par l ANPE de : Observations : adressée à l Assédic de : Site Assédic : Le responsable de l Agence locale Date Cachet et signature

4 DEMANDE D AIDE A LA FORMATION Sous réserve de l acceptation par l Assédic Utiliser un stylo à bille N AIS : 1 CADRE A COMPLÉTER PAR L ANPE TYPE DE STAGE Action de formation Stage homologué au titre des indemnités préalable à l embauche Stage conventionné de transport, repas et hébergement Convention établie par l ANPE le Cette action de formation s inscrit-elle dans une démarche de validation des acquis de l expérience? oui non 2 CONCERNE M Mme Mlle Nom de naissance : Nom d usage : Prénom : Identifiant Assédic : 3 FORMATION POUR LAQUELLE L AIDE EST DEMANDÉE (n indiquer que l intitulé lé du stage si l AIS est adressée en même temps) Nom (raison sociale) de l organisme de formation : Adresse : Intitulé du stage : Lieu de déroulement du stage : Durée totale en heures : Intensité hebdomadaire (en heures) : Date de début du stage : Date de fin du stage : Les données à caractère personnel collectées dans ce formulaire sont destinées à l étude de votre demande d aide à la formation. Elles sont mises à disposition dans le dossier dématérialisé vous concernant, dénommé DUDE. Elles sont communiquées à d autres organismes de protection sociale ou concourant à votre reclassement. Vous disposez d un droit d accès et de rectification des informations qui vous concernent auprès de l ANPE ou de l Assédic conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés. Le droit d opposition ne s applique pas à la collecte de ces données. EX. 2 Demandeur d emploi

5 CADRE A COMPLÉTER PAR L ORGANISME DE FORMATION (Joindre un devis) 4 OBJET DE LA DEMANDE : Frais de dossier Frais d inscription Montant restant à charge de l intéressé : CADRE A COMPLÉTER PAR LE STAGIAIRE 5 FRAIS DE TRANSPORT, DE REPAS ET D HÉBERGEMENT Une aide a-t-elle été demandée pour ces frais auprès d autres organismes? oui non Si oui, auprès de qui? Montant : Nombre de jours Nombre Nombre de km Lieux de déroulement Périodes de présence en stage d allers/retours par aller/retour Les cases ci-dessous ne sont à compléter que si la formation se déroule dans plusieurs lieux J atteste sur l honneur l exactitude et la sincérité des renseignements donnés. Je m engage à informer l Assédic dans le cas où des aides me seraient attribuées postérieurement à la présente demande et à lui signaler toute modification concernant nan cette e demande (lieu de déroulement, nombre de jours ). A le Signature du stagiaire Votre demande d aide à la formation est adressée par l Anpe à votre Assédic. L Assédic, après examen de votre dossier, vous enverra sa décision de prise en charge. Le remboursement des frais d hébergement est effectué uniquement sur justificatifs. CADRE RÉSERVÉ A L ANPE Demande établie par l ANPE de : Observations : adressée à l Assédic de : Site Assédic : Le responsable de l Agence locale Date Cachet et signature

6 DEMANDE D AIDE A LA FORMATION Sous réserve de l acceptation par l Assédic Utiliser un stylo à bille N AIS : 1 CADRE A COMPLÉTER PAR L ANPE TYPE DE STAGE Action de formation Stage homologué au titre des indemnités préalable à l embauche Stage conventionné de transport, repas et hébergement Convention établie par l ANPE le Cette action de formation s inscrit-elle dans une démarche de validation des acquis de l expérience? oui non 2 CONCERNE M Mme Mlle Nom de naissance : Nom d usage : Prénom : Identifiant Assédic : 3 FORMATION POUR LAQUELLE L AIDE EST DEMANDÉE (n indiquer que l intitulé du stage si l AIS est adressée en même temps) Nom (raison sociale) de l organisme de formation : Adresse : Intitulé du stage : Lieu de déroulement du stage : Durée totale en heures : Intensité hebdomadaire (en heures) : Date de début du stage : Date de fin du stage : Les données à caractère personnel collectées dans ce formulaire sont destinées à l étude de votre demande d aide à la formation. Elles sont mises à disposition dans le dossier dématérialisé vous concernant, dénommé DUDE. Elles sont communiquées à d autres organismes de protection sociale ou concourant à votre reclassement. Vous disposez d un droit d accès et de rectification des informations qui vous concernent auprès de l ANPE ou de l Assédic conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés. Le droit d opposition ne s applique pas à la collecte de ces données. EX. 3 ANPE

7 CADRE A COMPLÉTER PAR L ORGANISME DE FORMATION (Joindre un devis) 4 OBJET DE LA DEMANDE : Frais de dossier Frais d inscription Montant restant à charge de l intéressé : CADRE A COMPLÉTER PAR LE STAGIAIRE 5 FRAIS DE TRANSPORT, DE REPAS ET D HÉBERGEMENT Une aide a-t-elle été demandée pour ces frais auprès d autres organismes? oui non Si oui, auprès de qui? Montant : Nombre de jours Nombre Nombre de km Lieux de déroulement Périodes de présence en stage d allers/retours par aller/retour Les cases ci-dessous ne sont à compléter que si la formation se déroule dans plusieurs lieux J atteste sur l honneur l exactitude e et la sincérité des renseignements donnés. Je m engage à informer l Assédic dans le cas où des aides me seraient attribuées postérieurement eme à la présente demande et à lui signaler toute modification concernant nt cette demande (lieu de déroulement, nombre de jours ). A le Signature du stagiaire i Votre demande d aide à la formation est adressée par l Anpe à votre Assédic. L Assédic, après examen de votre dossier, vous enverra sa décision de prise en charge. Le remboursement des frais d hébergement est effectué uniquement sur justificatifs. CADRE RÉSERVÉ A L ANPE Demande établie par l ANPE de : Observations : adressée à l Assédic de : Site Assédic : Le responsable de l Agence locale Date Cachet et signature