Caroline AUDOUIN Delphine BERNARD Année Item 94. Maladies éruptives de l'enfant

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1 Caroline AUDOUIN NANTES Delphine BERNARD Année Item 94 Maladies éruptives de l'enfant 1

2 Sommaire : Note : Le purpura n'est pas traité dans cet item, mais il faut toujours garder à l'esprit que tout purpura fébrile est une infection à méningocoque jusqu'à preuve du contraire et représente un danger de mort, nécessitant un traitement en urgence. I Rougeole II Rubéole III Herpès IV Varicelle V Scarlatine VI Maladie de Kawasaki VII Mégalérythème épidermique VIII Exanthème subit IX Mononucléose infectieuse Annexes 1 Tableau récapitulatif 2 Photographies 2

3 I Rougeole 1 ère cause de mortalité infantile en Afrique Etiologie : Paramyxovirus (virus à ARN) Diagnostic clinique : - contage : 10-15j avant l'éruption - invasion : hyperthermie à C catarrhe oculo-nasal pré-éruptif toux sèche signe de Köplick : petits points blancs entourés d'un halo inflammatoire en regard des premières molaires supérieures (photo 1) - éruption cutanée : exanthème maculo-papuleux disparaissant à la vitropression, avec des intervalles de peau saine (photo 2). Débute derrière les oreilles, puis descendante en une seule poussée. Examens complémentaires : inutiles sauf dans les formes compliquées : On peut retrouver une neutropénie, une plasmocytose. La sérologie prélevée immédiatement puis à J10 montre une séroconversion. Complications : - Surinfection de l'arbre respiratoire : otite, laryngite, surinfection bronchique et/ou pulmonaire - Neurologiques : Précoce : encéphalite aiguë post-infectieuse, qui entraîne des troubles de conscience, des déficits neurologiques et des convulsions. On retrouve alors une méningite lymphocytaire, et des ondes delta diffuses à l'eeg. 30% de séquelles, 30% de mortalité Tardive : pan encéphalite sclérosante subaiguë, plusieurs années après l'infection qui entraîne des troubles du comportement, un retard scolaire, des myoclonies, une hypertonie. On retrouve alors des anticorps anti-rougeole dans le LCR et l'eeg montre des bouffées périodiques bilatérales synchrones. Séquelles et mortalité très élevées. - Purpura thrombopénique - Rougeole maligne, exceptionnelle en France, mais fatale avec des formes multiviscérales - Kératite Traitement : - Symptomatique : repos, antipyrétiques Antibiotiques si surinfection Prévention : - Vaccination non obligatoire par vaccin vivant atténué à partir de 1 an avec rappel avant 2 ans. ( contre-indiqué en cas de grossesse ou d'immunodépression) - Eviction scolaire 10j après le début de la fièvre. L'isolement n'est plus utile si le diagnostic est fait à la période éruptive car le patient n'est plus contagieux. - Prophylaxie secondaire : 0.3ml/kg d'immunoglobulines polyclonales dans les 3 jours suivant le contage, à partir de 5 mois. 3

4 II Rubéole Etiologie : togavirus (virus à ARN) Diagnostic clinique : - Asymptomatique dans 1 cas sur 2 - Phase d'invasion discrète : fièvre modérée < 38.5 C arthromyalgies adénopathies occipitales - Exanthème maculeux inconstant, frustre, pâle et fugace (dure 2 à 3 jours) (photo 3). Il débute au visage puis s'étend en moins de 24h au tronc et aux membres supérieurs. Il disparaît à la vitropression. Forme congénitale : Une transmission materno-foetale peut entraîner une embryo-foetopathie, surtout dans les 4 premiers mois de grossesse. A la naissance, l'enfant présente la triade de Gregg : cataracte, surdité, canal artériel perméable, associée à un retard mental. Examens complémentaires : aucun sauf en cas de grossesse pour confirmer le diagnostic. La sérologie prélevée immédiatement puis à J10 montre une séroconversion. On peut retrouver une leucocytose ou une leucopénie et un syndrome mononucléosique. Complications : - Tératogénicité (cf. ci-dessus) - Polyarthrite à J2 disparaissant sans séquelle en jours - Purpura thrombopénique post-éruptif : rare (1/3000) Il apparaît 10 à 15 jours après la fin de l'éruption et régresse en 2 à 4 semaines sous corticoïdes. - Méningo-encéphalite : rare (1/500 à 1/25000) Elle apparaît 2 à 4 jours après la fin de l'éruption et entraîne convulsions, troubles de conscience, ataxie et mouvements anormaux. 30% de mortalité, pas de séquelle si guérison Traitement : - Symptomatique Prévention : - Vaccin vivant atténué à partir de 1 an avec rappel avant 2 ans, non obligatoire - Prévention chez la femme enceinte séronégative : éviction des milieux exposés (santé, enseignement) si contage : 2 sérologies à 15 jours d'intervalle + injection de gammaglobulines spécifiques si infection certaine dans les 3 premiers mois de grossesse interruption de grossesse III Herpès Etiologie : virus à ADN de 2 types Herpes simplex virus 1 et 2 (HSV1 et HSV2) Diagnostic clinique : - HSV1 : gingivo-stomatite aiguë (photo 4) avec ulcérations des muqueuses jugales, gingivales, palatines et amygdaliennes pouvant déborder sur les lèvres et le menton (photo 5), associée à une dysphagie, une douleur pharyngée, une fièvre élevée et des adénopathies sous-angulo-maxillaires. 4

5 - HSV2 : peut entraîner un herpès néonatal par contact direct pendant l'accouchement ou par contamination post-natale. Cela donne un tableau de sepsis néonatal grave avec éruption vésiculeuse et nécrotique diffuse et une atteinte multiviscérale. Examens complémentaires : inutiles en cas de gingivo-stomatite Si suspicion d'herpès néonatal, on fait une PCR : rapide, bonne valeur prédictive positive Complications : - Infection cutanée grave sur une dermatite atopique - Kératite herpétique - Encéphalite herpétique : encéphalite aiguë nécrosante temporale d'évolution gravissime (80% mortalité, séquelles très graves chez les survivants) Traitement : - Symptomatique en cas de gingivo-stomatite : antalgiques de pallier II, réhydratation, bains de bouche avec eau bicarbonatée, aliments froids semiliquides - Aciclovir dans les forme sévères et par voie IV si suspicion d'encéphalite (15mg/kg/8h pendant 21 jours) - Prévention de l'herpès néonatal : Aciclovir per os chez la mère si primo-infection génitale symptomatique en cours de grossesse Césarienne indiquée si primo-infection ou récurrence symptomatique Aciclovir parentéral pour le nouveau-né dans les situations les plus à risque. - Aucun vaccin n'est disponible. IV Varicelle Etiologie : virus varicelle-zona à ADN La contagiosité débute par les gouttelettes de salive quelques jours avant le début de la maladie et se poursuit par les éléments cutanés jusqu'à 5 jours après le début de l'éruption Diagnostic clinique : - Incubation 14 jours - Invasion : fébricule à 38 C, parfois érythème scarlatiniforme fugace - Phase d'état : macules rosées, puis papules prurigineuses, puis vésicules en gouttes de rosée entourées d'un fin liseré érythémateux. Le liquide se trouble, puis la vésicule se déprime (photo 6), laisse place à une croûtelle brunâtre au 4 e jour qui tombe au 10 e jour sans laisser de cicatrice. L'éruption évolue en 4 à 5 phases successives espacées d'une dizaine d'heures, et on retrouve des éléments d'âges différents (photo 7). L'éruption est diffuse sur tout le corps, y compris le cuir chevelu et les muqueuses. S'y associent une fièvre à 38 C et une micro-polyadénopathie surtout cervicale. - Guérison spontanée en jours. Forme néonatale : si la mère débute la varicelle 5 jours avant l'accouchement. Mortalité : 30% Forme congénitale : exceptionnelle, si la mère a la varicelle avant la 20 e semaine d'aménorrhée. Elle entraîne des lésions cutanées cicatricielles, des anomalies oculaires et une atteinte du système nerveux central. 5

6 Diagnostic différentiel : - variole (éradiquée) - zona généralisé chez un immunodéprimé - prurigo, mais se différencie par la dureté de ses papules, la topographie respectant la face et le cuir chevelu, et par le même âge de ses éléments. Examens complémentaires : le diagnostic est clinique PCR dans les formes graves (encéphalites, myélites) Complications : - Chez la femme enceinte : pneumopathie varicelleuse - Chez l'immunodéprimé : lésions cutanées hémorragiques, localisation pulmonaire, encéphalite, hépatite - Surinfections cutanées à Staphylocoque ou à Streptocoque, favorisées par le prurit, voire cellulite qui peut entraîner des nécroses cutanées graves - Neurologiques : Ataxie cérébelleuse qui guérit spontanément en 15 jours Atteinte du VIII : risque de surdité Plus rarement : encéphalite, polyradiculonévrite, myélite, méningite - Purpura thrombopénique aigu, d'évolution bénigne Traitement : - Symptomatique : l'aspirine est contre-indiquée, on utilise plutôt du paracétamol. Les talcs anti-prurigineux sont également contre-indiqués. On préconise des ongles coupés courts et des douches quotidiennes à l'eau tiède avec un savon antiseptique. - Antibiotique si surinfection cutanée - Traitement antiviral chez l'immunodéprimé : Aciclovir intra-veineux Prévention : - Eviction scolaire jusqu'à disparition des croûtes - Immunoglobulines polyvalentes si contage d'un immuno-déprimé avec un enfant varicelleux - Vaccin vivant atténué chez l'enfant atteint d'hémopathie ou de tumeur solide V Scarlatine Etiologie : Streptocoque hémolytique du groupe A avec toxine érythrogène Clinique : - Début brutal : fièvre à C, douleurs pharyngées, céphalées, adénopathies cervicales, tachycardie, nausées, vomissements. - Apparition d'une angine, d'un exanthème et d'une glossite exfoliatrice: angine érythémateuse ou érythémato-pultacée exanthème scarlatiniforme diffus, prédominant aux plis de flexion et respectant les paumes, les plantes de pied et la région péribuccale. Micropapules donnant une sensation de peau en papier de verre. Desquamation à J7 (photo 8) énanthème : langue saburrale (photo 9) qui desquame de la périphérie vers le centre (V lingual) pour devenir uniformément rouge à J5 avec les papilles hypertrophiques (langue framboisée). La langue redevient normale à J15. 6

7 Examens complémentaires : Le diagnostic est clinique. On peut retrouver une polynucléose neutrophile et isoler le streptocoque A dans un prélèvement de gorge. On peut utiliser le Test de Diagnostic Rapide. Complications post-streptococciques : glomérulonéphrite, rhumatisme articulaire aigu... Traitement : antibiothérapie par péni V orale à UI/kg/j pendant 10jours ou par érythromycine si allergie à la pénicilline : mg/kg/j VI Maladie de Kawasaki Etiologie : vascularite d'origine indéterminée, touchant surtout le nourrisson et les enfants de moins de 5 ans Clinique : Nécessité de fièvre > 38,5 C sur plus de 5 jours, et de 4 de ces 5 critères : - Hyperhémie conjonctivale (photo 10) - Enanthème pharyngé + langue framboisée et chéilite (photo 11) - Exanthème morbilliforme puis scarlatiniforme qui siège particulièrement au niveau périnéal (photo 12) - ADP> 1,5cm en cervical entraînant parfois un torticolis - Erythème palmo-plantaire + œdème induré avec desquamation à J7 (photo 13) Chez les nourrissons, le diagnostic est plus subtil et parfois moins de critères sont présents. Formes atypiques : troubles cardio-vasculaires (tachycardie, péricardite), digestifs (diarrhée, pancréatite, ictère), méningite lymphocytaire, arthralgie, myosite, uréthrite, iridocyclite, leucocyturie. Diagnostic différentiel : Scarlatine, syndrome de choc toxique staphylococcique, effets iatrogènes du Tégrétol Paraclinique : - syndrome inflammatoire important : CRP et PCT augmentées - anémie, HPPN, thrombocytose à J10 - protéinurie, leucocyturie++ - écho-cœur : rechercher une dilatation coronaire ou un anévrisme coronaire dès suspicion clinique de Kawasaki puis pendant 6 mois - écho abdo : recherche un hydrocholécyste Complications : - anévrisme coronaire ( 7 à 40% des cas ) => IDM!!! - atteinte myocardite et/ou péricardique( décès possible par myocardite ou embolie cérébrale ) Traitement : - hospitalisation + écho-coeur à J10 - Ig IV : 2g/kg sur une seule journée - Aspirine 80mg/kg/j puis dose anticoagulante si atteinte coronaire - En cas d atteinte coronaire initiale: héparine 7

8 VII Mégalérythème épidémique Etiologie : infection épidémique à Parvovirus B19 chez enfant de 5 à10 ans (ou chez l adulte) Clinique : - Eruption morbilliforme du visage=>aspect souffleté avec pâleur autour de la bouche (pâleur circum orale) (photo 14) - Débute au tronc et s'étend aux membres, avec un aspect en guirlande (dépigmentation des plaques par le centre) (photo 15) - L'érythème fluctue et récidive lors d'exposition au soleil ou à la chaleur, pendant plusieurs mois - Absence de fièvre, pas d AEG Complications : crise érythroblastopénique, avec risque d'aplasie chez les personnes ayant une anémie hémolytique constitutionnelle, et risque d'hémolyse fœtale si femme enceinte Paralinique : sérologie Ig M à parvo B19 Traitement : aucun traitement étiologique, n est plus contagieux lors de l éruption Traitement symptomatique (ex:paracétamol, bonne hydratation) VIII Exanthème subit Etiologie : infection à HHV6 chez enfant de 6 mois à 2 ans Clinique : fièvre à C pendant 3-4 j puis diminution brutale avec éruption maculo-papuleuse fugace sur le tronc ( et les membres ) Complications : Convulsions fébriles!!!! Leucopénie Bombement de la fontanelle Traitement : symptomatique => convulsions!!! IX Mononucléose infectieuse Etiologie : infection à EBV chez l enfant et l'ado Clinique : éruption spontanée rare - éruption morbilliforme sur paumes et plantes après prise d ampicilline plus rarement après prise d autres antibiotiques - contexte d AEG+++, fièvre, angine à fausses membranes, ADP cervicales, splénomégalie, oedème palpébral Paraclinique : - syndrome mononucléosique ( lymphocytose parfois très élevée avec hyper basophilie ) - augmentation des transaminases - diagnostic confirmé par MNI test, IgM anti-vca et absence d anti-ebna Traitement : symptomatique 8

9 Agent infectieux Lésions élémentaires Topographie Rougeole Rubéole Exanthème subit Varicelle Mégalérythème Scarlatine Kawasaki Mononucléose Infectieuse Paramyxovirus Togavirus HHV 6 VZV Parvovirus B19 Streptocoque A Inconnu EBV Maculopapules, confluentes en placards Visage, derrière oreilles puis tronc et membres Enanthème Köplick : tâches blanches sur la face interne des joues Signes associés Toux +/- convulsion Complications Pneumonie, atteinte neuro, kératite Biologie Leucopénie + lymphocytose, puis lymphopénie, IgM Vaccin Vaccin vivant Morbilliforme, rose pâle, parfois absente Visage+ cervical puis tronc, racine des membres, fesses Macules et pétéchies peu fréquentes Adénopathies cervicales, arthralgies, lymphocytose, plasmocytose Encéphalite, arthrite, tératogénicité Leucocytose ou leucopénie, plasmocytose, IgM Maculopapules rose pâle nuque>tronc >racine des membres Visage épargné Macule puis papule puis vésicule Stade d'évolution divers Face>cou Extension centrifuge descendante Rash maculopapuleux en guirlande, face souffletée Visage puis membres Absent Parfois ulcérations Macules, rare piqueté purpurique Rhinite, adénopathies cervicales Leucopénie, convulsions Sd poststreptococcique Leuconeutropénie Fièvre, malaise; prurit Surinfection cutanée, hépatite, encéphalite, tératogène IgM Prurit, arthralgies Erythroblastopénie, hypoplasie médullaire, tératogène Eosinophilie modérée, IgM Macules sans intervalle de peau saine Desquamation Tronc puis membres Plis de flexion++ Glossite langue framboisée Fièvre, desquamation des extrémités Hyperleuco, Streptotest + Vaccin vivant Inexistant Vaccin vivant atténué atténué atténué Traitement Symptomatique Symptomatique Péni V orale : UI/kg/j pendant 10 jours Morbilliforme puis scarlatiniforme Desquamation Tronc et membres Chéilite et glossite Adénopathies, fièvre, conjonctivite Anévrysme coronarien Hyperleuco, CRP, thrombocytose Inexistant Néant Néant Néant Ig IV 1g/kg/j pdt 2j Aspirine 80mg/kg/j Persantine si atteinte coronaire Morbilliforme sous ampicilline Palmo-plantaire Fièvre, AEG, angine, adénopaties cervicales, splénomégalie MNI test, IgM anti-vca, sd mono-nucléosique 9

10 Photographies Photo 1 : Rougeole : signe de Koplick Photo 2 : Rougeole : exanthème maculo-papuleux 10

11 Photo 3 : Rubéole : exanthème maculeux pâle et fugace 11

12 Photo 4 : Herpès : gingivo-stomatite aiguë Photo 5 : Herpès 12

13 Photo 6 : varicelle : vésicules ombiliquées Photo 7 : Varicelle : lésions d'âge différents 13

14 Photo 8 : Scarlatine : desquamation à J7 Photo 9 : Scarlatine : langue saburrale 14

15 Photo 10 : Kawasaki : hyperhémie conjonctivale Photo 11 : Kawasaki : langue framboisée et chéilite 15

16 Photo 12 : Kawasaki : exanthème périnéal Photo 13 : Kawasaki : Desquamation à J7 16

17 Photo 14 : Mégalérythème épidémique : éruption morbilliforme du visage avec pâleur péribuccale Photo 15: Mégalérythème épidémique : aspect en guirlande 17