FEAS. Fédération suisse des employés en assurances sociales Commission romande des examens

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1 FEAS Fédération suisse des employés en assurances sociales Commission romande des examens Examen professionnel pour l obtention du brevet en assurances sociales Session d automne 2007 à Lausanne Examen écrit «Assurance-Maladie» Nom/Prénom : No de candidat (e) : Durée de l'examen en minutes : 60 Nombre de pages du questionnaire (y compris la page de garde) : 12 Points maximum : 50 Points : Note : Remarques aux candidat(e)s : * Inscrivez sur la page de garde vos nom, prénom, No de candidat(e) * Inscrivez votre No de candidat(e) sur chaque page * Vérifiez que ce questionnaire soit complet * Veuillez inscrire vos réponses directement sur le questionnaire. Les motsclés sont tolérés (sauf si mention contraire). Le simple renvoi à un article de loi n'est pas suffisant (sauf si cela est clairement mentionné) * Vous pouvez traiter les questions selon votre ordre de préférence. Même les solutions partielles peuvent procurer des. Le nombre de maximum est inscrit pour chaque question Les experts Signatures Expert 1 Expert 2 Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /12

2 Tâche No 1 : Questions à choix Veuillez cocher la réponse exacte : une seule réponse est acceptée? Réserves et provisions pour cas d assurance non liquidés Les termes réserves et provisions pour cas d assurance non liquidés ont la même signification Les réserves font partie du capital propre de l assureur Les provisions pour cas d assurance non liquidés sont des frais administratifs Les provisions ne peuvent pas être plus élevées que 10 % des dépenses annuelles 1.2 Franchises à option Les assureurs doivent offrir des franchises à option Les franchises à option offertes par l assureur doivent s appliquer à l ensemble du canton Pour les enfants, il n est pas prévu des franchises à option Une fois la franchise choisie on peut la changer à tout moment Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /12

3 Tâche No 1 : suite 1.3 Infirmités congénitales La prise en charge de ces frais de traitement est toujours du ressort de l AI La prise en charge de ces frais de traitement est toujours du ressort de l assurance-maladie La prise en charge de ces frais de traitement est du ressort de l assurance-maladie subsidiairement de l AI (jusqu à la connaissance de l assurance qui prend en charge) La prise en charge de ces frais de traitement est du ressort de l AI subsidiairement de l assurance-maladie 1.4 Surveillance Les cantons surveillent la pratique de l assurance-maladie L OFAS surveille la pratique de l assurance-maladie L OFSP surveille la pratique de l assurance-maladie Le Conseil fédéral surveille la pratique de l assurance-maladie 1.5 LPGA Toutes les dispositions de la LPGA ont la priorité sur la LAMal Les dispositions de la LPGA ne sont pas valables pour la LAMal Les assureurs décident quelles sont les dispositions de la LPGA qui sont applicables et lesquelles pas Les dispositions de la LPGA s appliquent à la LAMal, à moins que celles-ci ne prévoient une dérogation à la LPGA Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /12

4 Tâche No 1 : suite 1.6 Couverture des accidents (exclusion de la LAMal) La couverture des accidents peut à tout moment être exclue La couverture des accidents peut être suspendue, si un assureur couvre le risque des accidents professionnels et non-professionnels à titre obligatoire Le risque accident ne peut pas être exclu Le risque accident n est pas du tout assuré 1.7 Compensation des risques La compensation des risques n est pas valable pour les formes particulières d assurances Le critère compétent pour le calcul de la compensation des risques est les coûts payés par les assurés Le critère compétent pour le calcul de la compensation des risques est l âge et le sexe Le critère compétent pour le calcul de la compensation des risques est l âge, le sexe et la moyenne cantonale des primes 1.8 Protection tarifaire Les fournisseurs de prestations doivent respecter les tarifs et les prix fixés par convention ou par l autorité compétente Un fournisseur de prestations ne peut en aucun cas se soustraire à la protection tarifaire La protection tarifaire n est valable que pour les médecins La protection tarifaire ne s applique pas dans un état sans convention Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /12

5 Tâche No 1 : suite 1.9 Participation aux coûts Le maximum de la participation aux coûts pour plusieurs enfants se monte toujours à Fr. 1' par année civile Le maximum de la participation aux coûts pour plusieurs enfants avec une franchise à option et assurés par le même assureur se monte au double du montant maximal par enfant Le maximum de la participation aux coûts pour plusieurs enfants est toujours fixé par l assureur Il n y a pas de participation aux coûts pour les enfants 1.10 Assurance facultative d indemnités journalières Les assureurs ne sont pas tenus d offrir une telle assurance En cas d incapacité partielle de travail l assuré a droit au versement de l équivalent de 720 jours d indemnités. Les délais pour le retrait de l indemnité se prolongent en fonction de l incapacité partielle de travail L assurance facultative d indemnité journalière selon la LAMal est une assurance de somme Les assureurs peuvent limiter la couverture aux risques maladie et maternité Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /12

6 Questions élaborées Tâche No 2 : Primes Dans l assurance obligatoire des soins l assureur prélève des primes égales auprès de ses assurés avec le principe «même primes pour tous». Citez 4 exceptions? Cantonal Régional Jeunes adultes Enfants 4 Tâche No 3 : Surveillance partagée Les assureurs maladie sont soumis à une «surveillance» selon leurs activités. Expliquez en 2 à 3 phrases de quoi il s agit effectivement? L OFSP surveille la pratique de l assurance obligatoire des soins et de l assurance facultative d indemnités journalières. L OFAP surveille la pratique des assurances complémentaires. 3 Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /12

7 Tâche No 4 : Annonce / Affiliation Madame X met au monde son premier enfant le 10 juillet Il est en bonne santé et n a pas de maladies congénitales. Malheureusement, elle a oublié d annoncer son enfant auprès d une assurance-maladie. Elle le remarque seulement lorsqu elle reçoit la facture de l hôpital pour son accouchement le 15 septembre Le même jour, elle s annonce à l assurance-maladie Y pour assurer son enfant. 4.1 A quelle date débute la couverture d assurance du bébé? Motivez votre réponse. 4.1 Dès le 10 juillet L annonce a été faite dans les 3 mois Depuis quelle date doit-elle payer les primes? Réponse : 4.2 Dès le 1 er juillet 4.3 Qui doit intervenir pour la prise en charge de la facture du bébé? Réponse : 4.3 L assureur Y ou l assureur de la mère Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /12

8 Tâche No 5 : Possibilités de résiliation Une de vos connaissances vient chez vous et souhaite changer d assurance pour venir dans votre caisse pour l assurance obligatoire des soins. Veuillez la conseiller sur les conditions et sur les délais de résiliation? - Un changement d assurance peut seulement se faire si le contentieux est payé chez l ancien assureur - Pour une couverture normale le délai est au et au avec un délai de résiliation de 3 mois - Avec une couverture particulière le délai est le Avec un délai de résiliation de 3 mois - Lors de la communication de la nouvelle prime, le délai est d un mois. 5 Tâche No 6 : Primes minimales Un assuré souhaite utiliser toutes les variantes d économies. A combien (en %) se monte la prime minimale et que faut-il prendre en considération? - La prime minimale est de 50 % de l assurance obligatoire avec couverture du risque accident - Le rabais pour l exclusion de la couverture accident doit être maintenu. 3 Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /12

9 Tâche No 7 : Rabais, franchise à choix L assuré A souhaite conclure une franchise à option de Fr. 1' La prime actuelle avec une franchise de Fr se monte à Fr Expliquez comment se calcule la réduction maximale autorisée avec le rabais maximum mensuel? Franchise à option Fr. 1' /. Franchise légale Fr Risque encouru Fr Fr. 700 x 0.8 = divisé par 12 = Fr Tâche No 8 : Prolongation en cas de service militaire Un assuré vous explique qu il doit effectuer son école de recrues au printemps 2008 et se renseigne sur les dispositions à effectuer en relation avec son assurance obligatoire des soins. Si oui, que doit-il prendre en considération? Expliquez-lui quelles sont les conditions et ses devoirs? - La durée du service militaire doit être de plus de 60 jours consécutifs - L annonce à l assureur-maladie doit être faite au moins 8 semaines avant le début du service militaire - Annonce à l assureur-maladie en cas de changement de la durée du service. 4 Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /12

10 Tâche No 9 : Hospitalisation hors cantons Madame B. de Baden (canton d Argovie) séjourne en traitement à l hôpital universitaire de Zürich en division commune (établissement subventionné et sur la liste du canton de ZH). Indiquez quels assureurs et en vertu de quelles conditions et quelles parties (prix) du séjour ils prendront en charge les frais de cette hospitalisation? Hospitalisation sans raison méd. : - Tarif habitant du canton de domicile : Assureur-maladie - Différence Patient ou ass. compl. 4 Hospitalisation médicalement indiquée : - Tarif canton de résidence Assureur-maladie - Différence Canton de domicile Tâche No 10 : Tarifs et contrats Quels sont les 3 tarifs qui peuvent être utilisés dans l assurance obligatoire des soins. Citez aussi un exemple qui est utilisé par chacun de ces tarifs? 3 Tarif au temps consacré (par. ex. : soins à domicile). Tarif à la prestation (par ex. : TARMED, tarif médical suffit aussi). Tarif forfaitaire (par. ex. : forfait pour hospitalisation). (0,5 pt pour la citation et l exemple) Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /12

11 Tâche No 11 : Participation aux coûts Un assuré (marié et père de 3 enfants) doit être hospitalisé le 20 décembre 2006 en urgence. Comme il s agit d un cas grave, le séjour se prolonge durant 40 jours (12 jours en 2006 et 28 jours en 2007). Le forfait journalier de l hôpital se monte à Fr Juste avant cette hospitalisation, il a changé d assureur dans les délais pour le 1 er janvier 2007 de l assureur-maladie A pour l assureur-maladie B. En conséquence, dès le 1 er janvier 2007, il est assuré auprès de l assureur B. Couverture auprès de l assureur A : Franchise Fr. 1' Couverture auprès de l assureur B : Franchise Fr L assureur A a versé des prestations brutes d un montant de Fr. 9' Etablissez un décompte de prestations pour les assureurs A et B. Indiquez le résultat qui devra montrer clairement à combien se monte la participation aux coûts (franchise et quote-part séparément) que l assuré doit payer aux assureurs A et B? 4 Assureur A Montant de la facture Fr. 6' /. Franchise Fr. -.--,/, Quote-part Fr Assureur B Montant de la facture Fr. 15' /. Franchise Fr /. Quote-part Fr Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /12

12 Tâche No 12 : Assurance facultative d indemnité journalière Qui peut conclure une indemnité journalière facultative selon la LAMal? Qui est domicilié en Suisse ou qui y exerce une activité lucrative 2 15 ans révolus mais pas encore 65 ans. Tâche No 13 : Actualités Au Parlement, on discute actuellement divers de la révision de l assurance-maladie, comme par exemple la nouvelle organisation du financement des hôpitaux. Citez à côté de la question du financement des hôpitaux 4 de révision? Veuillez seulement les citer, une description n est pas nécessaire.. Liberté de contracter Réduction des primes Participation aux coûts Managed care Compensation des risques 2 Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /12