FORMULAIRE D ÉVALUATION DE DEVELOPPEMENT. Nom de l enfant : Date de naissance : Numéro d assurance maladie : Référé par :

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1 CENTRE MDC FORMULAIRE D ÉVALUATION DE DEVELOPPEMENT Date : I. RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX : Nom de l enfant : Date de naissance : Numéro d assurance maladie : Référé par : Noms des parents: (Père) Mère ÉTAT CIVIL : Veuillez noter que si vous êtes séparé ou divorcé, vous devez obtenir le consentement écrit de votre époux ou conjoint CONFIRMANT VOTRE CONNAISSANCE ET VOTRE CONSENTEMENT pour que votre enfant soit vu par Harriet Greenstone. Adresse de l enfant : RUE : VILLE : CODE POSTAL : TÉLÉPHONE : MAISON : TRAVAIL : TÉLÉPHONE CELLULAIRE : AUTRE NUMÉRO : ÉCOLE : ANNÉE : Nom du pédiatre : 1

2 VOULEZ-VOUS ÊTRE SUR NOTRE LISTE D'ENVOI? SI OUI, VEUILLEZ NOUS FOURNIR VOTRE ADRESSE COURRIEL : PARFOIS, NOUS FAISONS DES APPELS DE SUIVI 3 MOIS APRÈS VOTRE DERNIÈRE SESSION. VOULEZ-VOUS QU ON VOUS APPELLE? Est-ce qu un des professionnels suivants a évalué ou a traité votre enfant? Ergothérapeute Physiothérapeute Orthophoniste Travailleur social Psychologue Éducateur spécialisé Psychiatre Autres Veuillez décrire le problème présenté ou le diagnostique en vos propres mots : II. HISTOIRE PRÉNATALE Veuillez indiquer s il y a eu des complications de grossesse et le mois de la grossesse au cours de laquelle elles se sont produites. (Exemples : l hypertension, gonflement des chevilles, la rougeole, la toxémie, incompatibilité rhésus et toute autre maladie que la mère aurait pu avoir). Est-ce que la mère a été hospitalisée ou a eu des interventions chirurgicales pendant la grossesse? Si oui, préciser la raison: 2

3 Est-ce que des médicaments, des drogues, de l alcool ou du tabac ont été pris pendant la grossesse? III. HISTOIRE NATALE ET PÉRINATALE: Veuillez indiquer s il y eu des circonstances exceptionnelles lors de l'accouchement? (Exemples: forceps, césarienne, le cordon ombilical enroulé autour du cou du bébé, des problèmes de respiration, couleur inhabituelle de la peau, etc.). Le bébé a-t-il reçu des traitements spéciaux? (Exemples: une transfusion sanguine, de l'oxygène, des médicaments, l'utilisation d un incubateur): IV. DÉVELOPPEMENT PRÉCOCE Veuillez décrire s il y a eu des problèmes alimentaires (exemples: la succion, l avalement, formule d'alimentation spéciale). À quel âge est-ce que l enfant: S est tenu assis sans appui S est mis debout sans appui A marcher sans appui _ A babillé et a gazouillé 3

4 A mis des mots ensembles de façon significative (donnez des exemples) A parlé en phrases complète A compris des instructions simples? Est devenu propre? A complètement arrêté de mouillé son lit? S est déshabillé? S est habillé? Est-ce que l enfant a pleuré excessivement?_ Est-ce que l enfant était exceptionnellement silencieux? _ Indiquez s il y a eu des tendances de croissance inhabituelle (taille ou poids)? Est-ce l enfant souffre de troubles de sommeil, c est-a-dire ronflement, apnée du sommeil, etc. Votre enfant est-il daltonien? V. DÉVELOPPEMENT SOCIAL ET ÉMOTIONNEL Comment est-ce que l enfant interagit avec ses pairs? (ex. est-il timide ou agressif?) 4

5 Comment est-ce que l enfant interagit avec ses frères et/ou sœurs? Comment décririez-vous la personnalité de votre enfant? Quels sont les objets préférés de votre enfant? (jouets favoris etc.) Comment est-ce que l enfant réagit à la frustration? VI. HISTOIRE MÉDICALE Veuillez indiquer les médicaments que votre enfant prend actuellement. Veuillez indiquer si l enfant souffre de maladies? L enfant souffre-t-il d allergies? Si oui, lesquelles? 5

6 Veuillez indiquer les chirurgies subies par l'enfant ainsi que les dates, les causes et la durée des hospitalisations. L enfant a-t-il déjà eu une montée de fièvre élevée qui a provoquée des convulsions? L'enfant a-t-il déjà subi un traumatisme crânien? Est-ce qu'il a perdu connaissance? L enfant a-t-il déjà souffert de convulsions? Est-ce que l'enfant a besoin d utiliser de l équipement médical spécialisé? (Par exemple: orthèses, fauteuils roulants, prothèses auditives). VII. FAMILLE Les personnes qui résident dans la maison NOM ȂGE LIEN AVEC L ENFANT OCCUPATION (veuillez indiquer si la personne est biologique ou un/une demi-frère/sœur) 6

7 Veuillez indiquer s il y a d autres personnes qui sont importants dans la vie de l enfant. Y-a-t-il des membres de la famille ou des proches qui ont eu ou qui ont déjà eu l'un des troubles suivants? Maladies neurologiques? Problèmes scolaires? Troubles épileptiques? Problèmes visuels? Problèmes médicaux? 7

8 Problèmes d audition? Problèmes d élocution? Retard de développement? Problèmes d apprentissage? Autres commentaires que vous voulez ajouter. 8