1 ère année du Master Sciences, Technologies, Santé Mention Santé Publique. Du 18 Avril 2011 au 11 Juin 2011

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1 1 ère année du Master Sciences, Technologies, Santé Mention Santé Publique Evaluation du dispositif de surveillance et de prise en charge des cas groupés d infections respiratoires et des gastroentérites dans les collectivités de personnes âgées en région Provence-Alpes-Côte-d Azur, de 2006 à Du 18 Avril 2011 au 11 Juin 2011 Agence Régionale de Santé PACA 132 boulevard de Paris Marseille Maître de stage : M. Philippe Malfait, Médecin Epidémiologiste- Coordonnateur scientifique Cire SUD Par Peggy Febrer Née le

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3 Remerciements Je tiens tout d abord à remercier M. Deroubais, Directeur Général de l Agence Régionale de Santé de la région Provence-Alpes-Côtes-d Azur et M. Coiplet, Directeur de la Santé publique et environnementale au sein de l ARS. Je remercie tout particulièrement M. Malfait, Coordonnateur scientifique de la Cire Sud qui m a permis d intégrer son équipe et d effectuer ainsi mon stage de Master 1 Santé publique. Je remercie également tout particulièrement Mme Six pour m avoir guidée à chaque étape de mon travail, pour sa disponibilité, ses conseils et surtout de son accompagnement durant ces deux mois de stage. Aussi un remerciement particulier à M. Deniau pour son aide et sa patience dans la gestion des bases de données. Je souhaite également adresser tous mes remerciements à toute l équipe de la Cire Sud au sein de laquelle j ai eu l occasion d apprendre de chacun d eux et qui a montré beaucoup de bienveillance et de disponibilité à mon égard.

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5 Tables des matières 1. Introduction p Présentation p Contexte et justification de la mission p Contexte p Présentation du dispositif p Justifications de la mission p.8 2. Méthode p Définitions p Evaluation du dispositif p Description des questionnaires (version ) p Démarrage de l étude p.12 Collecte et saisie des données p.12 Complétude des données p.13 Nettoyage et validation des données 2010 p.13 Travail autour des variables p.15 Création de la base de données p.15 Traitement des données p Résultats p Discussion p Conclusion p.38 Bibliographie p.40 Glossaire p.41 Annexes p.42 1

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7 1. Introduction Lors de mon stage de Master 1 de Santé Publique, j ai eu l occasion d intégrer pour deux mois l équipe de la Cellule de l Institut de veille sanitaire en Région (CIRE) Sud, coordonnée par le Docteur Philippe Malfait et localisée à l Agence Régionale de Santé (ARS) de la région Provence-Alpes-Côte-D Azur (PACA). 1.1 Présentation de la structure d accueil du stage La Cellule de l InVS en régions PACA et Corse (CIRE Sud) est une antenne régionale de l InVS, spécialisée en épidémiologie d intervention et en évaluation quantitative des risques sanitaires. La gestion administrative de la CIRE se trouve à l ARS de la région PACA mais l autorité scientifique reste l InVS. La CIRE assure les missions de l'invs en région. Elle apporte une expertise scientifique opérationnelle, disponible et réactive, pour la veille et l alerte sanitaire, plus particulièrement dans le champ des maladies infectieuses, des effets de l environnement sur la santé, des maladies chroniques et des risques d origine professionnelle. Depuis la création des ARS, les partenaires privilégiés de la CIRE sont les Cellules de veille, d'alerte et de gestion sanitaires (CVAGS), qui gèrent la réception régionale des signaux et en assurent avec les Délégations Territoriales (DT) le traitement et la gestion. La CIRE participe ainsi à l activité d une organisation fonctionnelle dénommée «Plateforme régionale de veille» en assurant une expertise sur les signaux inhabituels ou avec impact important et en réalisant les investigations lourdes ou complexes. Par ailleurs, la CIRE réalise des missions spécifiques de l InVS, que ce soit pour les besoins de l ARS (veille hebdomadaire, animation régionale de surveillances, réponse à des saisines écrites de l ARS, formations,...) ou pour le compte de l InVS (surveillances spécifiques, développement d outils, groupes de travail nationaux). Les ARS ont fait leur apparition en 2010 grâce à la loi «Hôpital, Patients, Santé, Territoires» (HPST) promulguée le 21 Juillet 2009 dans le but de proposer une modernisation globale du système de santé. Les ARS rassemblent à présent la Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales (DRASS), les Directions Départementales des Affaires Sanitaires et Sociales (DDASS), l Union Régionale des Caisses d Assurance Maladie (URCAM), la Direction Régionale du Service Médical, le Groupement Régional de Santé Publique, l Agence Régionale de l Hospitalisation et la Mission Régionale de Santé. 3

8 L ARS PACA se compose d un siège à Marseille et de Délégations Territoriales des Alpes de Haute Provence, Hautes-Alpes, Alpes-Maritimes, Bouches-du-Rhône, Var et Vaucluse. L ARS a trois missions principales : améliorer la santé de la population, réduire les inégalités de santé et accroître l efficience du système de santé. Des informations détaillées relatives à l organisation et aux actions de l ARS PACA sont disponibles sur le site Internet Contexte et Justifications de la mission Contexte Les IRA basses hivernales sont très fréquentes dans les institutions de personnes âgées et peuvent engendrer des complications parfois mortelles en raison de la fragilité des résidents (poly-pathologies, baisse de l immunité). Le vieillissement s accompagne bien souvent d une diminution des capacités fonctionnelles, ce qui induit une réduction de la capacité de l organisme à s adapter aux situations d agression. Elles représentent la seconde cause de mortalité dans ces institutions après les cardiopathies [1]. Dès septembre 2004 [2], la Direction Générale de la Santé (DGS) a demandé la mise en place de mesures de prophylaxie chez les personnes à risque lors d une épidémie de grippe dans les collectivités, en période de circulation du virus grippal et a diffusé les mesures recommandées par le Conseil Supérieur d Hygiène Publique de France (CSHPF), section des maladies transmissibles, dans son avis du 16 janvier La circulaire accompagnant ces mesures demandait que toute survenue de cas groupés de grippe soit signalée à la DDASS et/ou au Centre de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales (C-CLIN) concernés. Pour compléter ces recommandations, un guide des conduites à tenir devant une ou plusieurs infections respiratoires aiguës basses dans les collectivités de personnes âgées a été élaboré (séance du 18 novembre 2005) par le CSHPF [3]. Une circulaire de la Direction des Hôpitaux et de l Offre de Soins (DHOS) est venue réaffirmer ces recommandations en novembre 2006 [4]

9 En janvier 2010, des recommandations concernant les épidémies de GEA en EHPA 2 ont été également proposées par le Haut Conseil de Santé Publique (HCSP) [5]. Ainsi, dès janvier 2006, la CIRE Sud, l Antenne Régionale de la Lutte contre les Infections Nosocomiales (ARLIN) PACA et la DDASS des Bouches-du-Rhône ont initié une collaboration qui a permis l élaboration de modalités d organisation d un dispositif d autosurveillance, d alerte et de gestion des épidémies visant à détecter, signaler et investiguer les cas groupés d IRA dans les EHPA de la région PACA Présentation du dispositif Ce dispositif est à destination des EHPA qui se composent de différents types de structures (maison de retraite 3, logement-foyer 4, unité de séjour longue durée 5 ou résidence d hébergement temporaire 6 ). Il a été mis en place à l initiative de l équipe de la CIRE Sud et a été repris par d autres CIRE. Le concept a été retenu par le siège de l InVS pour le proposer et l étendre à d autres régions intéressées. Objectif du dispositif L objectif de ce dispositif vise à réduire la mortalité et la morbidité dues aux IRA et aux GEA, particulièrement la grippe chez les personnes âgées résidentes dans les EHPA et permet aux établissements une préparation et une anticipation face aux épisodes épidémiques, par divers moyens dont : - la promotion de la vaccination chez les résidents et le personnel ; - l anticipation et l identification précoce de cas groupés d IRA ou de GEA grâce à des outils d auto-surveillance, de prévention et de gestion des cas groupés ; - la mise en place de procédures de signalement vers l ARS (toute survenue de cas groupés d IRA et de GEA devant être signalée à l ARS) ; - la mise en place des mesures de contrôle appropriées ; - l investigation des épidémies particulièrement sévères ou qui ne seraient pas contrôlées par les mesures habituelles. 2 Un EHPA est un établissement public, privé associatif ou privé commercial hébergeant des personnes âgées. Ce genre d établissement ne peut accueillir de personnes dépendantes. Il n existe pas dans ce cas de convention tripartite entre l Etat, l autorité compétente de l Assurance Maladie et l établissement concerné 3 Une maison de retraite va correspondre à un logement temporaire pour les personnes âgées 4 Il s agit dans ce cas de foyers indépendants aménagés pour des personnes âgées avec une certaine autonomie 5 Une Unité de Séjour Longue Durée est une structure médicalisée destinée à des personnes âgées n ayant aucune autonomie 6 Ce type d établissement propose un accueil temporaire aux personnes âgées afin de leur permettre de faire face à des difficultés passagères 5

10 Outils du dispositif Divers outils ont été élaborés (Annexe 01) et mis à disposition des EHPA et téléchargeables à partir du site à la Rubrique " Evaluation du dispositif de surveillance, d'alerte et de gestion du risque infectieux épidémique dans les EHPA de PACA". Ils se composent notamment : - de la réglementation et des guides sur les conduites à tenir - des fiches de signalement de cas groupés d'ira et de GEA à renseigner et à adresser dans les plus brefs délais à l'ars PACA et/ou à l ARLIN PACA - des feuilles de surveillance mensuelle + guide d'utilisation des rappels sur les précautions standard et les précautions complémentaires - d une check-list des mesures à mettre en place pour l'établissement - des informations sur les Test de Diagnostic Rapide (TDR) pour la Grippe - d une liste de TDR avec leurs caractéristiques - des affiches d informations destinées aux soignants et aux visiteurs. Ils permettent d améliorer les pratiques mais aussi de mieux identifier les structures sur lesquelles les établissements peuvent s appuyer en cas de besoin. Actions d accompagnement du dispositif Les structures pouvant appuyer les EHPA en cas de besoin sont les suivantes : - L ARS, qui assure le conseil et l assistance dans la gestion de l épidémie, est destinataire du signalement dans les délais les plus brefs, afin d endiguer l épidémie rapidement ; - L ARLIN, qui assure le conseil et l assistance aux Etablissements d Hébergement des Personnes Agées Dépendantes sur les questions relatives à l hygiène, peut être contacté par les établissements dans la mise en place des mesures de contrôle ; - La CIRE SUD, qui assure la coordination du groupe de travail, vient en appui à l ARS et à l ARLIN, à leur demande en cas d épidémie importante nécessitant une investigation épidémiologique plus approfondie, et se charge de la mise à jour des outils à disposition des EHPA et de l évaluation du dispositif. 6

11 Signalement de cas groupés Les modalités de signalement des cas groupés de GEA en EHPA dépendent du lieu de survenue de l épisode, selon que l établissement dépende ou non d un établissement de santé. Dans tous les cas, le signalement est fait à la CVAGS de l ARS. - dans un EHPA ne dépendant pas d un établissement de santé : le signalement est fait par le médecin coordinateur par fax ou téléphone à l ARS ; - dans un établissement avec hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD 7 ) dépendant d un établissement de santé : le signalement de cas groupés relève du signalement des infections nosocomiales (Articles R6111 et R6112 du code de la santé publique [6]) et est réalisé par fax ou téléphone à l ARS et/ou à l ARLIN. Figure 1 : Circuit du signalement Au niveau national, ce signalement est intégré dans la surveillance des IRA et des GEA réalisée par l InVS. Cette surveillance fait l objet d une synthèse hebdomadaire pendant 7 Un EHPAD au contraire va pouvoir héberger des personnes âgées dépendantes. Sa création est soumise à une procédure d'autorisation préalable conjointe du Président du Conseil Général et du Directeur Général de l'agence Régionale de Santé. Il doit être autorisé à dispenser des soins aux assurés sociaux pour l'ensemble de sa capacité et doit conclure avec l'etat et le Conseil Général une convention pluriannuelle (dite "tripartite") fixant, pour une durée de 5 ans, les objectifs de qualité de la prise en charge des résidents et ses moyens financiers de fonctionnement. L'établissement exprime également dans la convention tripartite l'option tarifaire relative à la dotation soins 7

12 la période hivernale et d une synthèse annuelle. Elle alimente la base InVS appelée «Surveillance d évènements sentinelles en collectivités de Personnes âgées», consultable sur le site de l InVS, renseignée par les ARS et les CIRE. Evaluation du dispositif Ce dispositif est ensuite évalué chaque année depuis sa mise en place. Il fait l objet d une rétro-information, sous forme de rapport ou de plaquette, à destination des responsables des EHPA et des différents partenaires de l ARS PACA. Les objectifs de cette évaluation sont les suivants : - estimer le degré de préparation des EHPA aux épidémies d origine infectieuse ; - mesurer les couvertures vaccinales (CV) antigrippales saisonnières du personnel et des résidents, antipneumococciques chez les résidents et anticoquelucheuses chez le personnel ; - estimer la fréquence des épidémies d origine infectieuse, notamment des IRA, des GEA et de la gale ; - évaluer l efficacité des mesures prises en cas d épidémie d IRA. Les questions de l évaluation ont évolué au cours des années, certaines questions pouvant être précisées plus clairement, ou affinées en fonction d une information complémentaire souhaitable ou encore dans le but de faire passer un message pédagogique aux EHPA Justifications de la mission Le stage au sein de la CIRE Sud comprenait deux axes principaux parallèles : - la participation active à la mise en place et la réalisation de l évaluation du dispositif pour la saison Cette première étape correspond à la gestion complète de l évaluation du dispositif afin d avoir des données les plus propres et les plus exhaustives possibles. Les activités en lien avec l évaluation du dispositif étaient les suivantes : le suivi du remplissage des questionnaires en ligne, la recherche quotidienne de doublons et d identifiants incorrects des établissements, la réception des questionnaires envoyés et reçus par courrier ou par fax avec vérification des informations et saisie des données. 8

13 - la réalisation d une étude à champ constant, c est-à-dire à partir des EHPA ayant répondu les cinq dernières années consécutives à l évaluation (de à ) dans le but d étudier : les caractéristiques générales de ces établissements, l évolution de la mise en place du dispositif par les actions menées. Ces deux axes étant très étroitement liés, il s est avéré nécessaire de les décrire séparément, sachant qu une bonne gestion de l évaluation est indispensable pour pouvoir analyser dans un second temps des résultats de qualité de l enquête descriptive réalisée à champ constant de 2006 à Méthode La mise en place du dispositif de surveillance a démarré lors de la saison hivernale L étude à champ constant mise en place ici ne tiendra pas compte de cette première année dans l analyse des données car trop peu d informations ont été récoltées du fait d un taux très faible de participation, ce qui aurait réduit le nombre d EHPA faisant partie du champ constant, avec un risque de non-représentativité. Cette première année a donc été considérée comme une «année de faisabilité». L étude porte donc sur cinq années d évaluation du dispositif, de la saison à la saison Définitions Pour préciser et bien comprendre les termes employés dans ce travail, il semble nécessaire de définir quelques termes essentiels. Les définitions ci-dessous sont celles qui ont été établies par les autorités sanitaires ainsi que les critères de signalement qui en découlent. Etablissement hébergeant des personnes âgées (EHPA) : ce terme regroupe les maisons de retraite (MR), les logements-foyers (LF), les unités de séjour longue durée (USLD) et les résidences d hébergement temporaire. Ces établissements constituent un groupe très hétérogène de structures par leur statut (public, privé), leur taille, leur organisation et leurs moyens en personnel ainsi que par le niveau de dépendance et le besoin en soin des résidents [7]. Infection respiratoire aiguë (IRA) : ces infections concernent uniquement les infections respiratoires aiguës basses. En effet, ont été exclues les simples pneumopathies de déglutition ou rhumes, car ces dernières sont courantes et surtout 9

14 bien souvent sans danger sur la santé générale, même chez un sujet âgé. Derrière le terme IRA on trouvera majoritairement la grippe. Gastroentérite aigue (GEA) : aucune définition n a été proposée par le HCSP, car le diagnostic est laissé à l appréciation du clinicien. Cas groupés d IRA : survenue d au moins 3 cas dans un délai de 8 jours chez des personnes résidentes de l établissement ou membres du personnel. Cas groupés de GEA : survenue d au moins 5 cas sur une période de 4 jours chez des résidents de l établissement ou membres du personnel. Il est à souligner que le terme «cas groupés» est remplacé par «épidémie» dans les questionnaires adressés aux EHPA pour faciliter la compréhension des questions, sachant que les cas groupés ne correspondent pas tout à fait à une épidémie. En effet, le cas groupé reste ciblé sur une toute petite population et l épidémie correspond au nombre de cas d une maladie quelconque dont le nombre est supérieur au nombre de cas attendu pendant une période donnée et dans un lieu donné [8] à plus grande échelle. Les modalités d investigation de l ARS, avec éventuellement appui de la CIRE, à la suite d un signalement de cas groupés d IRA sont justifiées par la présence de critères de gravité : Critères d investigation de cas groupés d IRA : si 3 décès ou plus attribuables à l épisode infectieux en moins de 8 jours ou 5 nouveaux cas ou plus survenant dans la même journée ou absence de diminution de l incidence des nouveaux cas dans la semaine suivant la mise en place des mesures de contrôle [9]. Critères d investigation de cas groupés de GEA : en cas de Toxi-Infection Alimentaire Collective (TIAC) ou de suspicion de TIAC ou en présence de critères de gravité : hospitalisations et décès liés à la GEA ou absence de diminution de l incidence des nouveaux cas dans les 4 jours suivant la mise en place des mesures de contrôle [7]. 2.2 Evaluation du dispositif Une enquête rétrospective est réalisée auprès de tous les EHPA à partir d un questionnaire auto-administré, mis en place par la CIRE et amélioré et adapté tous les ans par le groupe de travail. Ce questionnaire est rempli par le médecin coordinateur ou l infirmier-cadre ou le directeur de l établissement et selon différentes modalités : 10

15 - soit directement sur internet grâce à un outil de partage des informations appelé Voozanoo, mis en place depuis la saison , - soit sur papier envoyé par courrier ou fax. Voozanoo est un outil de conception et de création de systèmes de collecte et de gestion d information en ligne, développé par la société EpiConcept. Il a été acquis par l InVS pour servir de support aux différentes études qu il met en œuvre avec ses partenaires. L enquête EHPA est accessible par l adresse suivante : La liste des établissements destinataires du dispositif et de l évaluation est issue du Ficher National des Etablissements Sanitaires et Sociaux (FINESS) 8. Ce fichier est mis en jour régulièrement et le nombre d EHPA peut varier selon les années en raison de fermetures ou de créations d EHPA Description des questionnaires (version ) (Annexe 02) Un ensemble de trois questionnaires est à disposition des EHPA. Le premier, intitulé «Evaluation du dispositif de prise en charge d épidémies Saison hivernale », est composé de trois grandes parties : - avec des données d identification et administratives de l EHPA dont le type de l établissement (maison de retraite, logement-foyer, établissement d hébergement temporaire ou unité de séjour longue durée), les coordonnées, le statut EHPAD, la présence ou non d un médecin coordonnateur, le statut de l établissement (privé, public), l appui d un professionnel de santé ayant une compétence en hygiène ou l appui d une convention de coopération en hygiène avec un établissement de santé. - avec des données relatives à la vaccination du personnel (grippe et coqueluche) et des résidents (grippe et pneumocoque) ainsi qu aux mesures de prévention contre les épidémies d IRA. - avec des données sur le nombre d épidémies d IRA, de GEA et de gale ainsi que sur le nombre de celles-ci qui ont été signalées à l ARS. Les deux autres questionnaires concernent les déclarations d épidémies de GEA et d IRA et la mise en place de mesures de contrôle sur ces dernières. Ces deux questionnaires ne sont à

16 remplir qu en cas de survenue de cas groupés d IRA ou de GEA. Le but est de décrire plus précisément ces cas groupés : - avec la durée de l épidémie, le nombre de résidents malades et le nombre de membres du personnel malade, le nombre de décès ainsi que le nombre d hospitalisation, - avec les recherches biologiques éventuellement effectuées avec les résultats, - avec la mise en place de mesures de contrôle, - et des hypothèses sur le mode de transmission. Certaines questions posées ont évolué au cours des années en fonction notamment de l évolution du calendrier vaccinal, de messages pédagogiques à faire passer ou encore d évènements majeurs rencontrés pendant la saison hivernale, comme par exemple, lors de la pandémie grippale A (H1N1) au cours de la saison (non détaillée dans ce rapport) Démarrage de l étude Pour cette année , un courrier a été adressé aux EHPA début avril annonçant le début de l évaluation (Annexe 03). Les envois postaux ont été effectués par MAILEVA, outil permettant l'envoi de documents papier depuis un ordinateur sous différents types de format (pdf, Word, Excel). Les documents étaient en format pdf et le fichier de destinataires en format Excel. Ce courrier a été doublé d un par un publipostage Outlook, permettant l envoi d un e- mail personnalisé pour chaque EHPA avec nom, coordonnées, login et mot de passe leur permettant de se connecter en ligne. Trois semaines après l envoi du courrier, une relance par courrier et a été faite, à laquelle a été joint un questionnaire en version papier. Collecte et saisie des données Les 2 premières années de l évaluation du dispositif, en et , les établissements répondaient à l enquête par courrier ou fax. Les réponses reçues étaient saisies sur un questionnaire réalisé sous Epi info 6.04d. Depuis 4 ans, les établissements ont la possibilité de répondre en ligne sur une application dédiée appelé Voozanoo

17 Les établissements ont également la possibilité d envoyer par fax ou courrier leurs réponses qui sont saisies dans Voozanoo par l équipe de la CIRE. Pour la saisie en ligne, les EHPA ont un accès sécurisé (login et mot de passe) leur permettant d accéder à l application Voozanoo. Les paramètres et droits d accès à l application Voozanoo permettent à chaque établissement de ne visualiser uniquement que leurs propres réponses. Les identifiants (ex : EHPA512) utilisés permettront également de faire la différence entre les questionnaires remplis par les établissements et les réponses saisies par la CIRE Sud (identifiant CIRE Sud). Complétude des données Dans Voozanoo, un certain nombre de questions nécessite une «réponse obligatoire». Sans ces réponses, le questionnaire ne peut être enregistré. La réception des questionnaires sous format papier (fax ou courrier) a demandé une vérification des données pour des réponses à saisie obligatoire manquantes. Pour une épidémie (IRA ou GEA), les informations manquantes ont été complétées grâce à la base InVS dans le cas où cette épidémie a bien été déclarée à l ARS au moment de son apparition. Dans d autres cas, l établissement a été directement contacté. Nettoyage et validation des données 2010 Avant de débuter l étape d analyse des données, une étape de validation et de nettoyage des données est indispensable. Cette étape va permettre de mettre en évidence d éventuelles erreurs de saisie et des données incohérentes. Nettoyage des données : - Recherche de doublons sur la variable Finess. Les doublons sont visibles à l aide d une requête Access basée sur le numéro Finess de l établissement, numéro qui assure l immatriculation des établissements sanitaires et sociaux. - «vrai doublon» si les réponses transmises sont identiques (même résultat pour chaque variable => Suppression d une réponse. - «faux doublons» : les numéros Finess saisis sont identiques, mais les réponses différentes. Certains établissements ont deux structures (USLD et MR) et le numéro FINESS n a pas été modifié entre les 2 réponses. => Modification du numéro erroné après vérification. - Numéro Finess incorrect 13

18 Une requête à l aide du logiciel Access permet de retrouver les numéros FINESS n existant pas dans la liste des établissements contactés. Une extraction (format REC) des données était faite de l application Voozanoo quotidiennement. Ces données, transférées en format dbf 4 sous Epi Info 6.04d, étaient ensuite importées dans Access. La requête Access met en relation la liste des établissements contactés (Table ETABLISSEMENTS) et les données précédemment importées (Table EXPORT 2010). Figure 2 : Requête Participation Non correspondance Les résultats de cette requête correspondaient à des numéros Finess saisis par les établissements qui étaient faux. Souvent les établissements enregistraient le numéro Finess administratif qui étaient différent. Validation des données : contrôle des données des questionnaires Un programme appelé «Validation des données», adapté au logiciel Epi Info, a été créé (Annexe 04 : Programme de validation des données). Il a permis, par exemple, de mettre en évidence un établissement hébergeant plus de résidents vaccinés contre la grippe que de résidents total au sein de l établissement, il a donc fallu recontacter l établissement afin de faire les modifications. Une fois la base propre et le nettoyage des données effectué, il a été nécessaire de figer ces dernières, c'est-à-dire de décider de les extraire une dernière fois et d accepter de ne pas tenir 14

19 compte des données des questionnaires remplis ultérieurement. Cette décision a été prise à un moment où peu de questionnaires continuaient à être saisis et aussi imposée par les limites des dates du stage. Les établissements ont toutefois encore la possibilité de répondre au questionnaire en ligne mais les données ne seront plus prises en compte pour cette étude. Travail autour des variables Préalablement à la création de la base de données de l étude, une étape d uniformisation des variables est indispensable. Cette évaluation ayant été effectuée par des personnes différentes chaque année, il était nécessaire de créer des variables communes (nom, type). Pour faciliter ce travail un tableau répertoriant toutes les variables de toutes les années a été mis en place. A partir là, les programmes de création de variables ont été plus rapidement réalisés. Ce travail d harmonisation s est centré uniquement sur les variables intéressantes pour l analyse. La première partie du travail correspondant au premier questionnaire a été mis en place autour de 25 variables (Annexe 05: dictionnaire des variables). Un programme de création de variables a donc été élaboré, pour chaque année, composé de recodage, de création ou de rassemblement de variables dans le but d obtenir les 25 mêmes pour chacune des cinq années étudiées (Annexe 06: Programme de créations de variables). Une variable Année a été créée pour servir de clé avec le numéro Finess dans la base finale. En ce qui concerne les variables correspondant aux questionnaires épidémies, ces dernières ayant moins évoluées, l étape de création de variables était inutile. Création de la base de données Pour créer notre base de données, il est nécessaire de rassembler toutes les informations pour l étude à champ constant depuis l année Pour arriver à la base de données finale, il a été nécessaire d extraire les données de chaque année sur Epi Info, afin de faire une table par année avec les 25 variables retenues. Ensuite, à l aide de requêtes «Ajout», insérer toutes ces informations dans une seule table «Participation ». Traitement des données Une analyse descriptive a été réalisée. Les données de nos EHPA à champ constant ont été comparées aux informations de l ensemble des établissements sollicités de la région PACA. Les données ont été traitées à l aide des logiciels Access et Epi Info. En effet, la majorité des résultats a pu être trouvée grâce à Epi Info à l exception des taux de vaccination qui ont été calculés à l aide de requêtes générées sur Access. 15

20 Par la suite le taux d hospitalisation correspond au nombre d hospitalisations effectuées par rapport au nombre de résidents touchés par l épidémie d IRA et de la même manière le taux de létalité correspond au nombre de décès par rapport au nombre de résidents touchés. Egalement les taux d attaque pour les résidents ainsi que pour le personnel ont été calculés. 3. Résultats Lors de l évaluation du dispositif de surveillance et de prise en charge des épidémies d IRA, de GEA et de gale de la saison hivernale , les 763 établissements hébergeant des personnes âgées dans la région PACA ont été sollicités. Les données ont été collectées entre le 8 avril et le 3 juin 2011 et elles ne tiennent pas compte des réponses éventuelles reçues après cette date. Cinq établissements ont été exclus pour les raisons suivantes : un pour ouverture en cours de saison, un pour fermeture, 3 pour adresses erronées (figure 3). Le taux de participation était de 59 % (448 EHPA) et 80 % des EHPA participants ont répondu directement à l enquête en ligne via le logiciel Voozanoo. Nombre d EHPA contacté : 763 dont 198 dans le champ constant 3 adresses erronées 1 ouverture tardive 1 fermeture Nombre d EHPA en activité : 758 dont 198 dans le champ constant Nombre d EHPA dans l analyse descriptive : 448 dont 157 dans le champ constant 309 non-réponse dont 41 dans le champ constant 6 non exploitables Figure 3 : Validation des EHPA participants à l évaluation du dispositif de surveillance, Région PACA,

21 L analyse des résultats à champ constant, c'est-à-dire centrée sur l ensemble des établissements ayant participé chaque année de à à l évaluation était de 198 EHPA. En , le taux de participation a été de 79 % (157 EHPA). Cet échantillon de 157 établissements correspond à 21 % de la totalité des EHPA en activités dans la région PACA en Tous les questionnaires reçus concernant le champ constant ont pu être exploités et aucun établissement n a été exclu. Description des établissements répondants par rapport au champ constant. Pour la saison , les taux de participation sont supérieurs ou égal à 80 % pour 4 départements et de 57 % pour les Alpes de Haute-Provence (effectifs faibles) (tableau 1). Tableau 1 : Taux de participation des EHPA à champ constant par départements, Région PACA, Département Nombre d'établissements contactés Nombre d'établissements participants Taux de participation Alpes de Haute-Provence % Hautes-Alpes % Alpes-Maritimes % Bouches-du-Rhône % Var % Vaucluse % Total % Le taux de participation des maisons de retraite et des logements-foyers est de 80 %. Il n y a aucune résidence d hébergement temporaire incluse dans le champ constant d établissement. Tableau 2 : Taux de participation des EHPA à champ constant par type d EHPA, Région PACA, Type Etablissement Nombre d'établissements contactés Nombre d'établissements participants Taux de participation Maison de retraite % Logement Foyer % USLD % Résidence d'hébergement temporaire % Total % 17

22 Le taux de participation des EHPA entre les institutions publiques et privées à l intérieur du champ constant sont équivalents (p= 0,16). Tableau 3 : Taux de participation par statut des EHPA du champ constant, Région PACA, Statut Etablissement Nombre d'établissements contactés Nombre d'établissements participants Taux de participation Public % Privé % Total % Représentativité des EHPA en région PACA La représentativité des EHPA répondant en PACA a été recherchée par département, par type d établissement et par statut public/privé. Par département La distribution par département des EHPA à champ constant ayant répondu était comparable à celle des EHPA recensés dans la région (p=0,94). Une bonne représentativité des EHPA à champ constant participants est observée en fonction des EHPA par département de la région PACA (tableau 4). Tableau 4 : Taux de participation des EHPA à champ constant par département, Région PACA, Département EHPA sollicités EHPA à champ constant n* % n* % Alpes de Hautes Provence 40 5 % 4 3 % Hautes-Alpes 31 4 % 8 5 % Alpes-Maritimes % % Bouches-du-Rhône % % Var % % Vaucluse % % Total % % 18

23 Par type d établissement La distribution par type d EHPA à champ constant ayant répondu était comparable à celle des EHPA recensés dans la région (p= 0,44). Une bonne représentativité des EHPA à champ constant participants est observée en fonction des différents types d EHPA de la région PACA (tableau 5). Tableau 5 : Taux de participation des établissements à champ constant par type d établissement, Région PACA, Type EHPA EHPA EHPA sollicités à champ constant n % n % Maison de retraite % % Logement Foyer % 33 21% USLD 43 6% 5 3% Résidence d'hébergement temporaire 4 0,50% 0 0% Total % % Pour la suite de l analyse, les quatre résidences d hébergement temporaire ne sont plus prises en compte en raison de leur non réponse. Par statut d établissement La distribution des EHPA à champ constant répondant en fonction de leur statut est représentative de l ensemble des établissements en région PACA (p= 0,25) (tableau 6). Tableau 6 : Taux de participation des EHPA à champ constant par statut public/privé, Région PACA, Statut EHPA EHPA sollicités EHPA à champ constant n % n % Public % 55 35% Privé % % Total % % 19

24 Situation administrative des établissements participants Le nombre total de résidents hébergés dans ces EHPA est de , avec un nombre médian de 66 et un nombre moyen par EHPA de 67 [Extrêmes de 9 à 240]. Concernant les données administratives, l analyse a révélé des disparités entre les différents types de structures (tableau 7). Cent seize maisons de retraite ont en signé une convention tripartite (voir lexique : EHPAD). Tous les USLD sont conventionnés et seulement 3 % des LF le sont (p< 0,01). Deux USLD n ont pas de médecin coordonnateur ainsi que cinq des MR conventionnées EHPAD. La caractéristique Hygiène regroupe l appui d un professionnel de santé ayant une compétence en hygiène ou la présence d une convention de coopération en hygiène avec un établissement de santé. Les 5 USLD possèdent un soutien en hygiène contre seulement 30 % des LF (p=0,01). Tableau 7 : Situation administrative EHPA à champ constant par en fonction du type d EHPA, région PACA, (N= 157) Caractéristiques MR* LF* USLD* Total n MR =119 n LF =33 n USLD =5 N** oui Convention EHPAD % 1 3 % % % Médecin coordonnateur % 5 15 % 3 60 % % Hygiène*** % % % % *MR : maison de retraite ; LF : logement-foyer ; USLD : unité de séjour longue durée ***Hygiène : appui d un professionnel de santé ayant une compétence en hygiène ou convention de coopération en hygiène avec un établissement de santé Les conventions EHPAD, qui ont débuté en 2003, ont été signées au fur et à mesure des années, ce qui montre l augmentation progressive des EHPAD (figure 4). La présence d un médecin coordonnateur, condition préalable à la signature de cette convention, augmente donc de la même manière. En revanche, il y a peu d évolution pour la variable hygiène. L interprétation est difficile car les questions du questionnaire portant sur l hygiène ont 20

25 beaucoup varié au cours des années. Seules les USLD ont une obligation d être en lien avec un réseau de lutte contre les infections nosocomiales (RLIN). 80% 70% 67% 69% 71% 76% 76% 76% 76% 76% 73% 60% 50% 40% 46% 38% 48% 45% 46% 30% 20% 10% 0% 8% Convention EHPAD Medecin coordinateur Hygiène Figure 4 : Comparaison de la situation administrative des EHPA à champ constant en fonction des années de à , Région Paca Préparation des EHPA aux risques de survenue de cas groupés Les LF sont de manière générale moins préparés à d éventuelles survenues de cas groupés d IRA puisque ce ne sont pas des structures médicalisées. La variable «Test de Diagnostique Rapide» (TDR) signifie avoir des TDR disponibles au sein même de l établissement ou dans un laboratoire partenaire. Aux alentours de 60 % des EHPA ont des TDR à leur disposition avec une disparité évidente selon les types d établissement : 21 % des LF contre 80 % des USLD (p<0,01). Les affiches de prévention à destination des visiteurs et du personnel, proposées par le dispositif, sont utilisées par 80 % des EHPA, quelque soit le type d établissement (p= 0,53). Les produits hydro-alcooliques ainsi que les masques sont présents dans toutes les MR et toutes les USLD et respectivement dans 79 % et 85 % des LF (tableau 8). 21

26 Tableau 8 : Modalités de préparation aux risques de survenue de cas groupés d IRA par type d Ehpa du champ constant, Région PACA, MR LF USLD Total n = 119 n = 33 n = 5 N = 157 Caractéristiques n oui n oui n* oui N oui Matériel de Prévention Affiches 95 80% 26 79% 5 100% % Produits hydroalcooliques % 26 79% 5 100% % Mesures de contrôle Stock de masques % 28 85% 5 100% % TDR grippe disponibles 87 73% 7 21% 4 80% 98 62% Les modalités de préparation aux risques de survenue de cas groupés d IRA pour la campagne hivernale correspondaient à des questions à saisie obligatoire, les taux de réponse sont donc de 100 %. Seules deux maisons de retraite ont répondu qu elles ne savaient pas si l établissement avait utilisé les affiches adressées par l ARS PACA cet hiver. Une amélioration globale est visible au cours des années en ce qui concerne les modalités de préparation aux risques de survenue de cas groupés d IRA hormis l accessibilité aux TDR qui est assez stable (figure 5). Les produits hydro-alcooliques et les masques approchent les 100 %. Pour les saisons et l information concernant les produits hydroalcooliques n était pas recueillie. 22

27 Figure 5 : Evolution des modalités de préparation aux risques de survenue de cas groupés d IRA des EHPA en fonction des années, Région PACA. Couverture vaccinale Antigrippale La couverture vaccinale (CV) antigrippale pour l ensemble des résidents hébergés dans les EHPA à champ constant répondant est de 86 % (tableau 9). Elle reste inférieure dans les LF (73 %). La couverture vaccinale antigrippale des résidents varie significativement pour toutes les caractéristiques étudiées ici. Les établissements privés ont une meilleure couverture vaccinale antigrippale (p<0,01). Elle varie aussi selon les départements, allant de 80 % pour les départements du Var et des Alpes de Haute-Provence à 90 % dans les Bouches-du-Rhône (p<0,01). La présence ou non d un médecin coordonnateur, d une convention EHPAD ou d une convention d hygiène implique une CV significativement différente, les résidents étant mieux vaccinés s il y a une convention EHPAD, un médecin coordonnateur ou une convention d hygiène dans la structure. 23

28 Tableau 9 : Couverture vaccinale antigrippale des résidents en EHPA du champ constant, Région Paca, (N=143). Caractéristiques % vaccination* (n= 117) MR LF USLD Total % vaccination* (n= 21) % vaccination* (n= 5) Nombre total résidents % vaccination* (N= 143) Total Statut juridique Privé Public Département Alpes-de-Haute- Provence Hautes-Alpes Alpes-Maritimes Bouches-du-Rhône Var Vaucluse Taille de l'ehpa 0 à 24 résidents à 49 résidents à 74 résidents à 99 résidents Plus de 100 résidents Convention EHPAD oui non Médecin coordonnateur oui non Hygiène oui non * Concernant les données de vaccination 2 maisons de retraite sur 119 n ont pas répondu ainsi que 12 Logement Foyer sur 33. Tous les USLD ont répondu. La couverture vaccinale antigrippale du personnel des EHPA est de 21 % avec 134 établissements ayant répondus (tableau 10). Cette CV est de 21 % dans les MR et les LF et est la plus basse dans les USLD avec 13 %, bien que ce soit les structures les plus médicalisées. Cette CV ne varie pas significativement en fonction de la présence ou non d un médecin coordonnateur (p= 0,49), d une convention EHPAD (p= 0,11) ou d une convention en hygiène (p=0,35). En revanche, il existe une disparité de CV entre les départements de la région PACA avec 28 % pour les Alpes de Haute-Provence et les Alpes-Maritimes et 12 % pour les Hautes-Alpes (p<0,01). 24

29 Tableau 10 : Couverture vaccinale antigrippale du personnel en EHPA du champ constant, Région Paca, (N= 134). Caractéristiques % vaccination* (n= 107) MR LF USLD Total % vaccination* (n= 24) % vaccination* (n= 3) Nombre total personnel % vaccination* (N= 134) Total Statut juridique Privé Public Département Alpes-de-Haute- Provence Hautes-Alpes Alpes-Maritimes Bouches-du-Rhône Var Vaucluse Taille de l'ehpa 0 à 24 résidents à 49 résidents à 74 résidents à 99 résidents Plus de 100 résidents Convention EHPAD oui non Médecin coordonnateur oui non Hygiène oui non * Concernant les données de vaccination 12 MR sur 119 n ont pas répondu ainsi que 9 LF sur 33 et 2 USLD. Antipneumococcique La couverture vaccinale antipneumococcique pour tous les résidents hébergés en EHPA est de 47 % et est la plus élevée dans les MR, avec 47 % (tableau 11). Cette CV est significativement différente entre les six départements de la région PACA, avec plus de 40 % dans tous les départements, à l exception des Hautes-Alpes où elle est de 25 %. Plus de la moitié des résidents de structures privées est vaccinée contre le pneumocoque contre seulement 36 % des résidents des structures publiques (p=0,00). Egalement il y a d importantes différences en fonction de la présence ou non d un médecin coordonnateur et de l existence du statut EHPAD. 25

30 Tableau 11 : Couverture vaccinale antipneumococcique des résidents en EHPA du champ constant, Région Paca, (N=131). Caractéristiques % vaccination* (n=110) MR LF USLD Total % vaccination* (n=16) % vaccination* (n=5) Nombre total résidents % vaccination* (N=131) Total Statut juridique Privé Public Département Alpes-de-Haute- Provence Hautes-Alpes Alpes-Maritimes Bouches-du-Rhône Var Vaucluse Taille de l'ehpa 0 à 24 résidents à 49 résidents à 74 résidents à 99 résidents Plus de 100 résidents Convention EHPAD oui non Médecin coordonnateur oui non Hygiène oui non Anticoquelucheuse La couverture vaccinale anticoquelucheuse du personnel des EHPA s élève à 17 % (tableau 12). Les données de cette vaccination ne sont demandées que pour la deuxième année. Seuls 74 établissements ont renseigné ces informations. La couverture vaccinale anticoquelucheuse est significativement différente selon le statut de l établissement (p<0,01). Il en est de même en fonction des départements (p<0,01), avec seulement 3 % du personnel vacciné contre la coqueluche dans les Alpes de Haute- Provence contre ¼ dans le département du Var. 26

31 La présence ou non d une convention EHPAD ne modifie pas significativement la CV de la coqueluche (p= 0,35). En revanche, dans les établissements ayant un médecin coordonnateur, le personnel est mieux vacciné (p<0,01). Tableau 12: Couverture vaccinale de la coqueluche chez le personnel des EHPA répondants, Région PACA, (N=74). Caractéristiques % vaccination* (n=59) MR LF USLD Total % vaccination* (n=13) % vaccination* (n=2) Nombre total personnel % vaccination* (N=74) Total Statut juridique Privé Public Département Alpes-de-Haute- Provence Hautes-Alpes Alpes-Maritimes Bouches-du-Rhône Var Vaucluse Convention EHPAD oui non Médecin coordonnateur oui non Hygiène oui non La figure 6 permet une vision claire de l évolution des différentes CV au cours des années. La CV de la grippe chez les résidents reste stable, aux alentours des 90 %, alors que chez le personnel, elle a baissé depuis Pour la vaccination contre le pneumocoque chez les résidents, les CV ont augmenté progressivement et semblent s être stabilisées au cours de la saison Les données concernant la CV de la coqueluche chez le personnel n ont été demandées que depuis les deux dernières saisons, du fait de l apparition de cette vaccination dans le calendrier vaccinal pour le personnel soignant en Juin Cette CV est assez faible. 27

32 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% Grippe Résidents Grippe Personnel Pneumocoque Résident Coqueluche Personnel 30% 20% 10% 0% Figure 6 : Evolution des couvertures vaccinales de la grippe saisonnière, de la coqueluche et du pneumocoque en fonction des années, Région PACA. Bilan des cas groupés et de la prise en charge des IRA Lors de la saison hivernale , 22 EHPA à champ constant ayant répondu (14 %) ont eu au moins un cas groupés (IRA, GEA, gale). Ces établissements sont pour 82 % d entre eux des maisons de retraite et pour près des ¾, des établissements privés. Moins de 10 % d entre eux ne possèdent pas le statut EHPAD. En ce qui concerne les mesures de prévention ils sont tout de même particulièrement bien équipés, tous ont des masques et 82 % utilisent des affiches et 91 % des produits hydro-alcooliques. Presque les ¾ de ces EHPA ont des tests de diagnostic rapide à disposition. Evolution des épidémies d IRA, de GEA et de gale Le graphique suivant montre l évolution du nombre d épidémies signalées par les EHPA appartenant au champ constant en région PACA depuis la saison hivernale (figure 7). Depuis la saison le nombre d épidémies dans l ensemble a diminué. A partir de maintenant, les épidémies de gale ne seront pas décrites car aucune autre information complémentaire n a été sollicitée. 28

33 Gale GEA IRA Saisons hivernales Figure 7: Evolution du nombre d épidémies au sein des EHPA appartenant au champ constant en fonction des années, Région PACA. Le nombre d épidémies «déclarées» correspond au nombre d épidémie que l établissement dit avoir eu durant la saison hivernale lors du remplissage du questionnaire (tableau 13). Les épidémies «signalées» sont celles qui ont été signalées à l ARS ou à l ARLIN au moment de leur survenue. Si lors du remplissage des questionnaires, les établissements remplissent la fiche correspondant à l épidémie qu ils viennent de déclarer alors cette épidémie sera dite «décrite». La variable «établissement» correspond au nombre d EHPA touchés par des épidémies. De manière générale, beaucoup d épidémies ont été déclarées lors de l évaluation, alors qu elles n ont pas été signalées lors de leur survenue aux institutions compétentes. Depuis la saison , les questionnaires ont été modifiés et donc dans les données de cette saison là toutes les informations ne sont pas présentes. Durant la saison un faible nombre d épidémies d IRA a été déclaré alors, que durant la saison , le nombre d épidémies d IRA et de GEA était élevé. 29

34 Tableau 13 : Comparaison entre les épidémies déclarées, signalées et décrites dans le questionnaire, Région Paca Epidémies IRA Déclarées Signalées Décrites Etablissements Epidémies GEA Déclarées Signalées 7 10 Décrites 15 Etablissements Les prochains résultats seront concentrés sur les épidémies d IRA. C est en effet sur ces dernières que nous avons le plus de recul, les informations concernant les épidémies de GEA n étant collectées que depuis la dernière année, du fait de la mise à jour des circulaires ministérielles. Taux d attaque : épidémies d IRA Les calculs des taux d attaque vont permettre de mettre en évidence l importance des épidémies au niveau des établissements (figure 8). Toutes épidémies confondues, les taux d attaque chez les résidents et chez le personnel ont diminué lors de la saison Le taux d attaque moyen chez le personnel lors de la saison est particulièrement élevé. Le taux d hospitalisation n évolue pas, au contraire du taux de létalité qui ne cesse de diminuer au fil des années pour atteindre zéro décès lors de la dernière saison hivernale

35 Figure 8 : Evolution du taux d attaque, du taux d hospitalisation et du taux de létalité depuis la saison des EHPA en Région PACA. Les trois tableaux suivant permettent de faire une comparaison plus précise des épidémies d IRA des trois dernières années (tableau 14,15 et 16). C est durant la saison que les épidémies d IRA ont été de plus courte durée avec un nombre de cas moins important que l année En revanche, la sévérité des épisodes de cas groupés a été plus importante que cette dernière année. Durant l hiver , les épisodes de cas groupés semblent avoir été d une importante sévérité, avec une durée de 17 jours en moyenne et des taux d attaque élevés. Le taux de létalité n a cessé de diminuer pour atteindre 0 en Les taux d hospitalisation ont également bien chuté. Tableau 14 : Caractéristiques des épidémies d IRA saison , Région PACA. Moyenne Minimum;Maximum Médiane Description des épidémies Durée moyenne des épisodes (jours) 17 [5;45] 10 Nombre moyen de cas par épisode Résidents 14,5 [3;39] 11 Personnel 1 [0;5] 0 Taux d'attaque chez les résidents (%) 19 [7;48] 17 Taux d'attaque chez le personnel (%) 39 [0;16] 0 Sévérité des épisodes Taux d'hospitalisation des résidents (%) 12 [0;82] 0 Taux de létalité (%) 3 [0;20] 0 31

36 Tableau 15 : Caractéristique des épidémies d IRA saison , Région PACA. Moyenne Minimum;Maximum Médiane Description des épidémies Durée moyenne des épisodes (jours) 9 [3;21] 7 Nombre moyen de cas par épisode Résidents 7 [2;26] 4 Personnel 0,3 [0;3] 0 Taux d'attaque chez les résidents 10,5 [1;30] 7 Taux d'attaque chez le personnel 0,4 [0;4] 0 Sévérité des épisodes Taux d'hospitalisation des résidents 13 [0;50] 6 Taux de létalité 1,7 [0;13] 0 Tableau 16 : Caractéristiques des épidémies d IRA saison , Région PACA. Moyenne Minimum;Maximum Médiane Description des épidémies Durée moyenne des épisodes (jours) 13 [5;40] 10 Nombre moyen de cas par épisode Résidents 21 [5;55] 17 Personnel 6 [0;59] 2 Taux d'attaque chez les résidents 15 [7,7;25,5] 15 Taux d'attaque chez le personnel 8,5 [0;24] 6,7 Sévérité des épisodes Taux d'hospitalisation des résidents 8 [0;35] 0 Taux de létalité 0 [0;0] 0 Critères de gravité Très peu de critères de gravité sont mis en évidence chaque année. Lors de cette dernière saison seule une absence de diminution du nombre de nouveaux cas d IRA dans la semaine suivant la mise en œuvre des mesures de contrôle a été décelée, tout comme les deux années précédentes. Aucun des deux autres critères de gravité (3 décès ou plus attribuables à l épisode infectieux survenant en moins de 8 jours ou 5 nouveaux cas dans la même journée) n a été signalé. Tests diagnostiques effectués Dans l ensemble, très peu de recherches étiologiques sont effectuées lors d épidémies d IRA dans les EHPA (tableau 17). De manière générale, un établissement désirant mettre en place des recherches étiologiques, demandera un ensemble de tests et pas uniquement un seul. 32

37 Tableau 17 : Utilisation de tests diagnostiques lors d épidémies d IRA , Région PACA. Nb test Nb test + Non recherché NSP* Tests de recherche grippe test de diagnostic rapide autre test (laboratoire) Autre recherches étiologiques Pneumocoque Légionellose Coqueluche *NSP : Ne sait pas Evolution des mesures de contrôle des épidémies d IRA Parmi les mesures de contrôle des épidémies, les mesures d hygiènes semblent être les mieux mises en place, que ce soit au niveau du personnel mais aussi des patients (tableau 18). Le renforcement de l hygiène des mains pour le personnel atteint 100 % pour la deuxième année consécutive et le renforcement de l hygiène des mains pour les résidents est de 90 %. Les mesures les plus difficiles à mettre en place correspondent aux reports d admission, aux reports de sorties et à l éviction du personnel. L isolement des résidents malades au contraire des autres mesures semble être en diminution depuis ces trois dernières années. Tableau 18 : Evolution des mesures de contrôle des épidémies au cours des trois dernières années, Région PACA, (n=13) (n=10) (n=10) Respect des mesures gouttelettes(%) Renforcement de l'hygiène des mains pour le personnel / Renforcement de l'utilisation de solutions hydro alcooliques 85 / / Port de masque pendant les soins Education en hygiène des résidents malades Renforcement de l'hygiène des mains pour les résidents Isolement des résidents malades Restriction des visites Report d'admissions de nouveaux résidents Report de sorties non indispensables Eviction du personnel Information du personnel Information aux familles

38 4. Discussion Un dispositif d auto-surveillance, d alerte et de gestion des épidémies visant à détecter, signaler et investiguer les cas groupés d IRA, de GEA et de gale dans les EHPA de la région PACA a été mis en place par la CIRE Sud, l ARLIN PACA et la DDASS des Bouches-du-Rhône depuis 2006.Une évaluation annuelle de ce dispositif a été réalisée. La première année de mise en place de cette évaluation n a pas été comptabilisée car elle était considérée comme une année test. Pour cette sixième année, la Cire Sud a décidé, en plus de l évaluation annuelle , d étudier l évolution du dispositif avec les actions menées au travers des établissements ayant répondu chaque année à l évaluation (champ constant). Le but a donc été de se centrer sur les 157 établissements ayant toujours participé à cette évaluation, de la saison à la saison , ce qui correspondait à 21 % des EHPA en activité sollicités en région PACA cette année. Les taux de participation ont été calculés ainsi que la représentativité de ces EHPA par rapport à l ensemble des établissements de la région. L évolution des couvertures vaccinales, de la préparation au risque de survenue de cas groupés, et des mesures de contrôles a été analysée. Participation Le taux de participation des EHPA est de 79 % en et de 62 % en moyenne sur les cinq années précédentes. Ce taux de participation annuel de tous les EHPA, qui est relativement élevé, donne une bonne image du dispositif, avec une couverture satisfaisante et un renouvellement important des EHPA répondants. En revanche, le taux de participation des EHPA à champ constant s élève à 21 % de tous les EHPA sollicités, taux qui est relativement faible. Représentativité La distribution des EHPA appartenant au champ constant était représentative de l ensemble des établissements sollicités, que ce soit par département, par type d établissement (MR, LF, USLD) et par statut (privé, public). Malgré le taux de participation peu élevé, cette représentativité a permis une interprétation solide des données. 34

39 Situation administrative La signature de convention tripartite (EHPAD), qui permet aux établissements d accueillir des personnes âgées dépendantes, augmente tous les ans. Cette dernière année, 5 maisons de retraite et 2 USLD ont signé une convention EHPAD mais indiquent ne pas avoir de médecin coordonnateur bien que la présence de ce dernier soit une condition préalable à l obtention du statut EHPAD. L obligation des USLD d être en lien avec un réseau de lutte contre les infections nosocomiales semble être respectée. Les logements-foyers sont des structures non médicalisées accueillant des personnes âgées avec une certaine autonomie, ce qui explique le faible taux de LF conventionnés (3 %). Parmi ces structures, 15 % d entre elles possèdent un médecin coordonnateur et 30 % un partenariat en hygiène. Préparation au risque de survenue de cas groupés L augmentation de l utilisation des masques et des produits hydro-alcooliques est probablement liée à la pandémie grippale A (H1N1) de 2008, durant laquelle les structures hébergeant des personnes âgées ont certainement voulu augmenter leur préparation aux risques de survenue de cas groupés d IRA. En revanche, les TDR ne sont pas plus disponibles qu au début de ces évaluations malgré les informations pratiques sur les TDR fournies aux EHPA par l intermédiaire du site internet ARS PACA. Couvertures vaccinales Les CV sont très variables selon les types de vaccins administrés et selon la population-cible à laquelle ils sont destinés (résidents et/ou personnel des EHPA). Pour l ensemble des couvertures vaccinales, on peut penser qu il y a une sous-estimation de la vaccination dans les logements-foyers. Grippe saisonnière chez les résidents et le personnel La CV des résidents contre la grippe saisonnière est satisfaisante et reste aux alentours des 90 % au cours des années étudiées. Elle est toutefois bien inférieure dans les LF car les résidents sont autonomes et ont donc un suivi médical indépendant de l établissement. En revanche, en ce qui concerne le personnel, la CV, déjà peu élevée au départ (environ 40 %), a encore diminué (jusqu à 21%). Cette baisse de CV a certainement un lien avec l impact négatif des controverses autour du vaccin A (H1N1) [10]. Les vaccinations du personnel sont des données difficiles à récupérer dans l ensemble à l exception des établissements ayant mis en place des séances de vaccination au sein même de la structure. Mais lorsque cette vaccination 35

40 avait fait l objet d une initiative personnelle, elle n était pas nécessairement connue dans l établissement. Pneumocoque chez les résidents La couverture vaccinale augmente au fur et à mesure des années. Elle était de 21 % en alors que cette année, elle atteint près de la moitié des résidents (47 %). Cette CV est certainement sous estimée car certains résidents n appartenant pas à la population à risque ne se voient pas proposer cette vaccination lors de leur admission dans la structure. Coqueluche chez le personnel La vaccination anticoquelucheuse est recommandée pour le personnel dans le calendrier vaccinal depuis 2008, mais elle est méconnue des responsables des EHPA car elle relève de la médecine du travail. Il y a donc une sous-estimation probable de cette couverture vaccinale car la personne répondant au questionnaire n avait très certainement pas connaissance des vaccinations de chaque membre du personnel. Ces questions sur les données de vaccination de la coqueluche ont également un but pédagogique en sensibilisant les responsables de ces structures. Il existe une difficulté de collecter des informations concernant le personnel pour plusieurs raisons. Tout d abord, il y a beaucoup de mouvements de personnels dans ces institutions et il est donc parfois difficile d obtenir des informations précises quant au nombre de personnel. De plus, la variable «nombre de personnel» est considérée pour les EHPA comme une information administrative, calculée en nombre équivalent temps plein (ETP) et pas en nombre de personnes physiques travaillant dans la structure. Par ailleurs, les données de vaccination et de maladies concernant le personnel sont des informations relevant de la médecine du travail et non de l établissement. Cas groupé et prise en charge des IRA L implication des établissements appartenant au champ constant n est peut être pas représentative de l incidence des épidémies dans les EHPA de la région et ne suit pas les tendances du niveau national observées par le Réseau Sentinelles. Le signalement des épidémies dès leur survenue ne s améliore pas en fonction des années. Peu d épidémies d IRA ont été signalées en temps réel à l ARS ou à l ARLIN comparées à 36

41 celles qui on été déclarées rétrospectivement au moment de l évaluation. L exhaustivité réelle des épidémies déclarées n est pas connue. Le taux d hospitalisation est en revanche en diminution ainsi que le taux de létalité qui atteint cette année zéro décès. Eviter l hospitalisation est un facteur positif car il permet de ne pas déplacer une personne âgée souffrante et également d éviter des risques d infections nosocomiales au sein des structures hospitalières. Un taux de létalité en diminution peut signifier une bonne mise en place des mesures de contrôle lors de la survenue de cas groupés. Le taux d attaque du personnel est systématiquement plus faible que le taux d attaque des résidents, ce qui paraît tout à fait normal mais une sous estimation du nombre de personnel malade peut toutefois être envisagée car une nouvelle fois cela correspond à des informations en lien avec la médecine du travail et non avec l établissement dans lequel travaille le membre du personnel malade. Quelques biais Le biais de la période choisie pour le recueil ultérieur des données peut être mis en avant. Les questionnaires ont évolué au cours des années et la saison grippale est devenue saison hivernale sans qu aucune «limite de calendrier» ne soit imposée. En prenant l exemple de la pandémie de grippe A qui a durée de Juin 2009 à Mai 2010, on voit rapidement qu une saison grippale peut correspondre à une année entière. Il est possible que certains établissements se soient limités à la stricte période hivernale dans leur déclaration d épidémies alors que d autres, en voulant prendre toutes les épidémies en compte ont eu une vision de la saison beaucoup plus large. De manière générale, il y a des biais sur les questions du champ constant. D année en année les questions ont évolué, dans l objectif d obtenir la meilleure information possible et surtout des informations les plus nombreuses possibles. On peut avoir un biais de compréhension des questions certaines années. 37

42 5. Conclusion Les résultats de cette étude sur le champ constant d établissement montre que ces établissements ayant répondu tous les ans à cette évaluation sont bien représentatifs de l ensemble des EHPA de la région PACA en ce qui concerne les données administratives. L implication du personnel pourrait expliquer cette participation systématique à l évaluation du dispositif de prise en charge des épidémies. De manière générale, l intensité des épidémies d IRA semble bien diminuer avec les années avec des mesures de contrôle parallèlement en augmentation. La gestion annuelle de l enquête a demandé beaucoup de temps durant ce stage tout comme la partie concernant le nettoyage des données afin d obtenir une base propre pour l étude à champ constant. Le temps restant ne permettait pas de mettre en place un travail plus complet, en ce qui concerne le bilan fait sur les épidémies, avec une comparaison des données générales de cette année , mais également avec une comparaison de données nationales. Egalement, il manque dans ce travail tout une étude faite autour des épidémies de GEA dans les EHPA. La possibilité de prolonger ce stage durant les deux mois d été permettra de finaliser cette étude et d étendre les résultats à l évaluation globale de la région PACA avec l ensemble des établissements participants. Une comparaison avec les données nationales est envisagée. D un point de vue pratique, ces deux mois de stage m ont permis de mettre en pratique sur le terrain des connaissances acquises lors de ma première année de master à l ISPED. Ainsi, j ai eu une certaine autonomie avec les logiciels Epi Info et Access, même si j ai pu solliciter de l aide quand j en avais besoin. Egalement les notions de surveillance des épidémies enseignées m ont permis de m adapter beaucoup plus rapidement au travail que l on me demandait. D un point de vue personnel, ce stage au sein de l équipe de la Cire Sud m a apporté beaucoup de choses, tant dans ma formation en santé publique, qu au niveau des responsabilités et du travail d un professionnel dans ce domaine. J ai appris énormément dans la mise en place et surtout dans la gestion de données lors d une évaluation. Cette expérience de terrain a été très enrichissante et m a permis d être confrontée à des difficultés et de les gérer avec une certaine autonomie. Le rythme de travail était parfois intense et demandait de l organisation et de la concentration. La présence et la disponibilité des membres de l équipe m ont permis d avancer rapidement et d acquérir un grand nombre d informations en lien direct ou non avec l étude sur laquelle j ai travaillé. 38

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44 Bibliographie [1]. Stoll J. Enquête auprès des EHPA de Bourgogne sur la préparation à la survenue de cas groupés infectieux (Hiver ). BALISE # 2 Janvier [2]. NOTE N DGS/SD5C/DHOS/E2/SD2/2004/444 du 17 septembre 2004 diffusant un avis du CHSPF-section maladies transmissibles-relatif à la prophylaxie chez les personnes à risque lors d une épidémie de grippe dans une collectivité, en période de circulation du virus grippal. [3]. CSHPF, Section des maladies transmissibles (séance du 18 novembre 2005). Guide des conduites à tenir devant une ou plusieurs infections respiratoires aiguës basses dans les collectivités de personnes âgées. [4]. CIRCULAIRE N DHOS/E2/DGS/SD5C/DGAS/SD2/2006/489 du 22 novembre 2006 relative à la conduite à tenir devant des infections respiratoires aiguës basses chez les personnes âgées [5]. Rapport du HCSP du 29 janvier 2010 : Recommandation relatives aux conduites à tenir devant les gastro-entérites aiguës en établissement d'hébergement pour personnes âgées. [6]. Code de la santé publique e= [7]. Conduites à tenir devant des gastro-entérites aiguës en établissement d hébergement pour personnes âgées-janvier 2010-HCSP [8]. Statistique Epidémiologie ; T. Ancelle [9]. Évaluation du dispositif de surveillance et de prise en charge des cas groupés d infections respiratoires aiguës basses dans les collectivités de personnes âgées en région Provence- Alpes-Côte-d Azur, saison ; Avril 2011 CIRE Sud [10]. Guthmann JP. Bone A. Nicolau J. Lévy-Bruhl D. Insuffisance de couverture vaccinale grippale A(H1N1) 2009 en population générale et dans les groupes à risque durant la pandémie en France. 40

45 Glossaire ARLIN : Antenne Régionale de Lutte contre les Infections Nosocomiales ARS : Agence Régionale de Santé ARLIN : Antenne Régionale de la Lutte contre les Infections Nosocomiales C-CLIN : Centre de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales CIRE : Cellule de l Institut de veille sanitaire en REgion CNR : Centre National de Référence CSHPF : Conseil Supérieur d Hygiène Publique de France CV : Couvertures Vaccinales CVAGS : Cellule de Veille, d'alerte et de Gestion Sanitaire DDASS : Direction Départementales des Affaires Sanitaires et Sociales DHOS : Direction des Hôpitaux et de l Offre de Soins DGS : Direction Générale de la Santé DRASS : Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales DT : Direction Territoriale EHPA : Etablissements avec Hébergement pours Personnes Agées EHPAD : Etablissements avec Hébergement pours Personnes Agées Dépendantes FINESS : Fichier National des Etablissements Sanitaires et Sociaux GEA : Gastro-entérites aiguës HCSP : Haut Conseil de Santé Publique HPST : Hôpital Patient Santé Territoire InVS : Institut de Veille Sanitaire IRA : Infections respiratoires aiguës basses LF : Logement Foyer MR : Maisons de Retraite PACA : Provence-Alpes-Côte-D Azur TDR : Test de Diagnostic Rapide TIAC : Toxi-Infection Alimentaire Collective URCAM : Union Régionale des Caisses d Assurance Maladie USLD : Unité de Séjour Longue Durée 41

46 Annexes 1. Outils de mise en place du dispositif 2. Questionnaire : Evaluation du dispositif de prise en charge d épidémies saison hivernale Courrier d information annonçant le début de l évaluation 4. Programme de validation des données 5. Dictionnaire des données 6. Programme de création de variables Schéma bilan : Création de la base de données 42

47 Annexe 01 : Outils de mise en place du dispositif 43

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50 46

51 Annexe 02 Evaluation du dispositif de prise en charge d épidémies Saison hivernale Numéro de fax : Page ½ 47

52 Page 2/2 48

53 Déclaration d'épidémies d IRA Saison hivernale Numéro de fax : Page ½ 49

54 Page 2/2 50

55 Déclaration d'épidémies de GEA Saison hivernale Numéro de fax : Page ½ 51

56 Page 2/2 52

57 Annexe 03 : Courrier d information 53

58 Annexe 04 : Programme de validation des données * Fiche dispositif * READ 'C:\Documents and Settings\pfebrer\Bureau\IRA_v06.mdb':'Tbl Participation Constant' LINKNAME=constant *TYPE "Vérification Nombre de résidents vaccinés grippe <= Nombre de résidents" DEFINE VERIFRES TEXTINPUT IF RESVACGRI>NBRESID THEN VERIFRES="1" ELSE VERIFRES="0" END SELECT VERIFRES = "1" SELECT *TYPE "Vérification Nombre de résidents vaccinés pneumocoque <= Nombre de résidents" DEFINE VERIFPN TEXTINPUT IF RESVACPNE > NBRESID THEN VERIFPN = "1" ELSE VERIFPN = "0" END SELECT VERIFPN = 1 SELECT *TYPE "Vérification Nombre de personnel vaccinés <= Nombre de personnel" DEFINE VERIFPER TEXTINPUT if PERVACGRI > NBPERSON then VERIFPER= "1" ELSE VERIFPER = "0" END SELECT VERIFPER= "1" SELECT *TYPE "Vérification Nombre de personnel vaccinés coqueluche <= Nombre de personnel" DEFINE VERIFCOQ TEXTINPUT IF PERVACCOQ > NBPERSON THEN VERIFCOQ ="1" ELSE VERIFCOQ ="0" 54

59 END SELECT PERVACCOQ <> 999 SELECT VERIFCOQ = "1" SELECT * Fiche épidémie * *TYPE "Vérification Nombre de malades > Nombre de résidents/personnels" DEFINE VERIFRESM TEXTINPUT IF RESIRA>NBRESID OR RESGEA>NBRESID OR PERSIRA>NBPERSON OR PERSGEA>NBPERSON THEN VERIFRESM = "1" ELSE VERIFRESM = "0" SELECT VERIFRESM = "1" SELECT *TYPE "Vérification Nombre de décès > Nombre de malades" DEFINE VERIFDCM TEXTINPUT IF DECES>RESIRA OR DECES>RESGEA OR DECES>PERSIRA OR DECES>PERSGEA THEN VERIFDCM="1" ELSE VERIFDCM = "0" SELECT VERIFDCM ="1" SELECT *TYPE "Vérification Nombre d'hospitalisations > Nombre de malades" DEFINE VERIFHPM TEXTINPUT IF HOSPIT>RESIRA OR HOSPIT>RESGEA OR HOSPIT>PERSIRA OR HOSPIT> PERSGEA THEN VERIFHPM = "1" ELSE VERIFHPM = "0" SELECT VERIFHPM ="1" SELECT 55

60 Annexe 05 : Dictionnaire des variables Nom de la variable AFFICHE Description Type Codage Utilisation des affiches de l ARS pour la prévention Numérique 1-oui ; 2-non ; 9-ne sait pas ANNEE Année de recueil Texte EHPAD Statut EHPAD Numérique 1-oui ; 2-non FINESS Numéro Finess Texte Ex : GALE Epidémie de Gale Numérique 1-oui ; 2-non ; 9-ne sait pas GEA Epidémie de GEA Numérique 1-oui ; 2-non ; 9-ne sait pas HYGIENE Appartenance à un Numérique 1-oui ; 2-non; 9-ne sait pas réseau d hygiène ou une convention IRACASGR Epidémie d IRA Numérique 1-oui ; 2-non ; 9-ne sait pas MASK Stock de masques Numérique 1-oui ; 2-non ; 9-ne sait pas MEDCOORDO NBGAL NBGEA NBIRA NBPERSON NBRESID NUMDEP Présence d un médecin coordonnateur Nombre d épidémie de Gale Nombre d épidémie de GEA Nombre d épidémie d IRA Nombre de personnel dans l établissement Nombre de résidents dans l établissement Numéro de département Numérique 1-oui ; 2-non Numérique 1, 2, 3, Numérique 1, 2, 3, Numérique 1, 2, 3, Numérique 1, 2, 3, Numérique 1, 2, 3, Texte 04- Alpes de Haute Provence ; 05- Hautes Alpes ; 06- Alpes Maritimes ; 13- Bouches Du Rhône ; 83- Vaucluse ; 84- Var PARTICIPATION Participation Yes/No 1-oui ; 0-non PERVACCOQ Nombre de personnel vacciné contre la coqueluche Numérique 1, 2, 3, 56

61 PERVACGRI PHA RESVACGRI RESVACPNE SEANVACP STATUT TESTDIAG TYPEETAB Nombre de personnel vacciné contre la grippe Utilisation de produits hydro-alcooliques Nombre de résident vacciné contre la grippe Nombre de résident vacciné contre le pneumocoque Séance de vaccination gratuite pour le personnel Structure public ou privée Tests de diagnostic rapide de la grippe à disposition Type de l établissement Numérique 1, 2, 3, Numérique 1-oui ; 2-non ; 9-ne sait pas Numérique 1, 2, 3, Numérique 1, 2, 3, Numérique 1-oui ; 2-non ; 9-ne sait pas Numérique 1-publique ; 2-privée Numérique 1-oui ; 2-non; 9-ne sait pas Numérique 1-Maison de retraite ; 2-Logement Foyer ; 3-Unité de Séjour Longue Durée 57

62 Annexe 06 : Programme de création des variables *****CRÉATION DE VARIABLES EPIDÉMIE 2009 ***** ***** DEFINE NUMDEP NUMERIC RECODE CODE_RW TO NUMDEP "04000" - "04999" = 04 "05000" - "05999" = 05 "06000" - "06999" = 06 "13000" - "13999" = 13 "83000" - "83999" = 83 "84000" - "84999" = 84 END FREQ NUMDEP ***** DEFINE EHPAD TEXTINPUT IF TYPE_EHPA = "5" THEN EHPAD= "1" ELSE EHPAD ="2" END LIST TYPEETAB EHPAD ***** DEFINE NBRESID NUMERIC ASSIGN NBRESID=NBRES LIST NBRESID NBRES ***** DEFINE RESVACGRI NUMERIC ASSIGN RESVACGRI=RESVACGR LIST RESVACGRI RESVACGR **** DEFINE RESVACPNE NUMERIC ASSIGN RESVACPNE=RESVACPN LIST RESVACPNE RESVACPN ***** DEFINE NBPERSON NUMERIC ASSIGN NBPERSON=NBPERS 58

63 LIST NBPERSON NBPERS ***** DEFINE PERVACGRI NUMERIC ASSIGN PERVACGRI=PERSVACGR LIST PERVACGRI PERSVACGR ***** DEFINE PERVACCOQ NUMERIC ASSIGN PERVACCOQ=PERVACCQ LIST PERVACCOQ PERVACCQ ***** DEFINE TESTDIAG TEXTINPUT IF TESTETA="1" OR TESTLAB="1" THEN TESTDIAG="1" ELSE TESTDIAG="2" END LIST TESTDIAG TESTETA TESTLAB ***** DEFINE HYGIENE TEXTINPUT IF CORRESP="1" OR RESEAU="1" THEN HYGIENE="1" ELSE HYGIENE="2" END LIST HYGIENE RESEAU CORRESP ***** DEFINE ANNEE NUMERIC ASSIGN ANNEE = 2009 ***** DEFINE SEANVACP TEXTINPUT ASSIGN SEANVACP = "999" 59

64 Annexe 07 : Schéma bilan Création de la base de données 60