1 MMISS 2014-2015 Le forfait pharmacie Vision financière re 2/ 2/2006 2006-2014 2014 P. Dominé 06/10/2014
2 1ère PARTIE GÉNÉRALITÉS SUR LE FORFAIT MEDICAMENTS PAR ADMISSION
Evolution des masses du forfait médicament 1 er semestre 2008 1 er semestre 2014. 4.000.000 200 3 3.500.000 Nombre Admissions 180 3.000.000? 160 140 2.500.000 120 2.000.000 100 1.500.000 80 60 1.000.000 40 500.000 Enveloppe forfait Pharmacie Forfait unitaire semestriel Valeur unitaire du forfait (moyenne annuelle) Linéaire (Valeur unitaire du forfait (moyenne annuelle)) 20 0 2008-1 2008-2 2009-1 2009-2 2010-1 2010-2 2011-1 2011-2 2012-1 2012-2 2013-1 2013-2 2014-1 2014-2 0 0 Exemple anonymisé d un hôpital de 854 lits
4 Concepts de base du calcul (1/ 3) En place depuis le 1 er juillet 2006 Concerne : o Hôpitaux généraux exclu : hôpitaux psychiatriques, Sp et G isolés o Médicaments A, B, C, Cs, Cx et antibiotiques exclu : radio-isotopes; liste d exclusion o Séjour d hospitalisation classique exclu : séjour de one-day Comparaison des dépenses de médicaments entre hôpitaux par APR-DRG et niveau de sévérité
5 Concepts de base du calcul (2/3 ) médic. forfaitarisés médic non forfaitarisés Séjours couplés Séjours non couplés DMS DMS inliers outliers DRG resid par APR sév Moy nationale 100% 100% 100% * 2006 : 76% 2007 : 74% 2008 : 72% 2009 : 71% 2010 : 70% 2011 : 62% 2012 : 54% 2013 : 55% 2014 : 57% ENVELOPPE «rabotée» à ~ 75 %* Forfait p/ adm. pour tous les patients + Fact. 25% (sous fft) Fact. 100% (hors fft)
6 Concepts de base du calcul (3/3 ) 1) Enveloppe inlier = séjour inliers x moyenne nationale : 2) Enveloppe hôpital = env inliers + outliers + DRG résid : 3) Ajustement par rapport à l enveloppe nationale : 4) Calcul du forfait pas admission :
Interprétation du 7 Concept de base du calcul (1/2) 25% du prix facturé (quantités consommées) 75% du prix versé par le forfait pharmacie En 2006 2008 En 2012 25% (Qtés) 25% (Qtés)?? 75% du prix couvert par le forfait Budget national 54% du prix couvert par le forfait
Autre interprétation du 8 Concept de base du calcul (2/2) 25% du prix facturé (quantités consommées) 75% du prix versé par le forfait pharmacie Total > < Total des montants facturés à 100% (facturation selon ancien système <07/2006) Quid du côté des achats? => prix d achats
2.1 Le forfait pharmacie 9 Nombreuses analyses des mécanismes du forfait produites dans les hôpitaux depuis 2006. Nombreuses études ou documents disponibles sur internet. Des solutions de Benchmarking Etudes des Réseaux (Santhea, FIH?, Zorgnet? Awages ) Etudes de «fournisseurs de solutions» 3M, CCA, CIBES, Les fichiers détaillés sur le Site LibrHos (INAMI) Les feedback TCT (cellule technique SPF SP-INAMI) Des documentations pointues Multipartite / KCE Rapports MORSE (INAMI) Les études internes des hôpitaux dont celles des CMP Des études d Ecoles de Santé Publique, de mutuelles
2.1 Le forfait pharmacie Gain financier pour : Sécurité Sociale et la Collectivité Patients? à nuancer Hôpitaux? Probablement plus le cas 10 Réaction des hôpitaux : consommer mieux Identification des molécules coûteuses les voies d administration coûteuses (IV / per os) Surveillance des consommations d antibiotiques Modèles de prescription médicamenteuse sans excès (raccourcissement inadéquat des traitements) Gestion active des formulaires thérapeutiques Développement de la pharmacie clinique Evaluation des consommations par pathologies et sévérités Analyse des substitutions de molécules (mauvais choix peut avoir un effet négatif sur les DMS)
APPELEZ UN PHARMACIEN SI VOUS VOYEZ CES MEDOCS IV quand les autres médocs sont per os : Avelox Catapressan Ciproxine Dalacin Diflucan Eusaprim Flagyl Perfusalgan Rifadine Sotalex Tavanic Tiberal Vfend Zyvoxid Ces médicaments ont (presque) la même biodisponibilité PO ou IV (Médocs Per Os : séjour plus court, gain du temps, gain d argent, FACILITE!) 11
12 QUEL USAGE DE TOUTES CES DONNEES DISPONIBLES SUR LE FORFAIT PHARMACIE? Quelques exemples
Evolution des forfaits individuels entre 2007 et 2014: 13 220 200 180 160 140 120 100 Moyenne 2014 Moyenne 2007 Moyenne 2010 Forfait 07/2014 Forfait 07/2007 Forfait 07/2010 95,18 149,63 124,89 80 60 40 20 Prix individuels anonymisés publiés sur le Site de l INAMI 1 7 13 19 25 31 37 43 49 55 61 67 73 79 85 91 97 103 109
Quelles sont les composantes de la baisse? Exemple au CHU Brugmann 14 2006-20010 -14,41 budget national -17,47 variation moy nationale (inliers) -15,61 case mix (# séjours et répartition) 11,33 valeur outliers et non couplés -36,16 Total sur 4 ans 2010-2012 -38,27 budget national 8,67 variation moy nationale (inliers) -7,85 case mix (# séjours et répartition) 0,88 valeur outliers et non couplés -36,58 Total sur 2 ans 2012-2014 7,37 budget national -9,89 variation moy nationale (inliers) -2,48 case mix (# séjours et répartition) 0,63 valeur outliers et non couplés -4,37 Total sur 2 ans Effets: Enveloppe nat. Case mix Couplage Outliers Fichiers INAMI du calcul individuel du forfait
Top des écarts entre consommations et le forfait par produit 15 Numéro de produit nom produit code ATC5 conso CHUB inlier conso standardisée écart 736470 OPTIRAY-350 INJ PR FL 100 ML V08AB07 58.939,68 3.542,66 55.397,02 733543 CLEXANE 40 MG PR SER INJ B01AB05 129.909,00 79.457,30 50.451,70 781583 NACL 0,9% ZAK 50ML MACOFLEX NEW B05BB01 50.680,84 6.761,55 43.919,29 732743 KEFADIM INJ 2 GR J01DD02 Analyse 47.643,48 sur base des 5.258,72 42.384,76 724666 GLUCOSE 5%-NACL 0,45% PR SAC 1000 ML B05BB02 Fichiers 51.160,80 INAMI 11.924,35 39.236,45 773390 PERFUSALGAN PERF 100 ML N02BE01 106.900,88 69.256,31 37.644,57 781591 NACL 0,9% SAC 100ML MACOFLEX NEW B05BB01 du calcul 40.021,60individuel 7.021,83 32.999,77 730192 ULTRAVIST 370 INJ PR FL 100 ML V08AB05 32.400,44 du forfait 2.862,29 29.538,15 787002 EPREX AMP INJ 40.000U /1ML B03XA01 35.869,23 10.825,77 25.043,46 742510 PULMICORT SUSP 0,5 MG/ML PR 2 ML R03BA02 32.068,24 12.742,17 19.326,07 772368 VOLUVEN 6% SAC 500 ML B05AA07 19.829,04 1.012,81 18.816,23 792861 PIPERACILLINE/TAZOBACTAM FRES INJ 50 ML 4G/500MG J01CR05 0,00 27.017,88-27.017,88 771600 NACL 0,9% PERF VIAFLO SAC 50 ML B05BB01 2.362,96 29.874,14-27.511,18 739839 ACTOSOLV INJ FL 600.000U B01AD04 4.723,76 32.289,57-27.565,81 740936 NACL 0,9% PR SAC 100 ML B05BB01 2.163,28 38.419,15-36.255,87 761015 ULTIVA INJ 5 MG N01AH06 126,88 36.623,85-36.496,97 758797 PARACETAMOL FRESENIUS PERF 100 ML 1000 MGN02BE01 0,00 41.611,98-41.611,98 745414 MERONEM IV INJ 1 GR J01DH02 56.188,28 100.629,22-44.440,94 730002 AUGMENTIN INJ PR FL 1 GR J01CR02 0,00 56.287,85-56.287,85 Les détails reçus sur les supports de l INAMI permettent d analyser les écarts par services médicaux, classes de médicaments et produits (ATC5 depuis 2014).
Réflexions sur l utilisation d APR DRG 16 190 Pneumonie simple https://tct.fgov.be Feedback financier par pathologie RHM 2011
Réflexions sur l utilisation d APR DRG 17 540 - Césarienne Influence du case mix sur la valeur «faciale» du forfait
L APPLICATION DU FORFAIT PHARMACIE 18 A-T-ELLE PERMIS UNE DIMINUTION DES DEPENSES EN MEDICAMENTS LIEES AUX PATIENTS HOSPITALISÉS? Rapport MORSE 2013 données 2012 (INAMI) 49% 69% Monitoring Of Reimbursement Significant Expenses Rapport de l INAMI suit et analyse les dépenses pour les médicaments remboursables Page 100 du rapport
Quel est l effet du passage au forfait sur les consommations? 19 Rapport MORSE 2011 Page 59 du rapport MORSE 2011
Lecture du Rapport MORSE 2011 (données 2010) 20! aux échelles L unité de mesure du volume de médicaments est la DDD, ou dose moyenne journalière. Pages 60-61 du rapport MORSE 2011
21 Quelques réflexions techniques
Effet de la DMS? 22 Prix à 25% Le patient a-t-il consommé moins de médicaments? A-t-il moins coûté à la Sécu? Prix Prix Prix Prix 100% 100% 100% 100% Forfait pharma./adm J 0 J + 1 J + 2 J + 3 J + 4 journées J + 5 J + 6 «75%» du prix dans le forfait Effet sur les moyennes utilisées pour les calculs? L hôpital aura moins dépensé pour «presque» le même niveau de recettes
Utilisation appropriée des APR DRG pour «jauger le forfait»? 23 Pour le calcul du forfait pharmacie, les APR DRG par sévérité ne sont pas des groupes homogènes de dépenses de médicaments bien qu homogènes pour les dépenses globales des séjours les composant en APRG DRG - Sévérité.
24 APR-DRG Sévérité Médicaments Cholecystectomie par laparoscopie pour lithiase vésiculaire : APRDRG 463, sévérité 1 sévérité 2 si un des Diagnostics secondaires suivants : -Phlébite / Ulcère de cheville / Diabète II déséquilibré / Incontinence urinaire -La phlébite -> par les coûts des anticoagulants et surveillance coagulation -L ulcère de cheville -> par les coûts des pansements et du temps infirmier -Le diabète II déséquilibré, -> DMS et labos (glycémies) -L incontinence urinaire par le coût des langes et surtout du temps infirmier Pharma Pharma Pharma Quel autre indicateur utiliser à la place des APR DRG? Pharma Avec l aide du Dr Ph. Minette (CHWAPI)
Utilisation approprié des APR DRG pour «jauger le forfait» 25 L enveloppe budgétaire nationale est divisée entre les hôpitaux. Au niveau national: aucun impact budgétaire de l imperfection des regroupements par APR-DRG Au niveau local: biais probable Quel autre indicateur utiliser à la place des APR DRG?
2.2 Vision élargie 26 SANTÉ DES HÔPITAUX
Rapport MAHA 2013 27 La Pharmacie pèse : 15% du chiffre d affaires d un hôpital général 1 er poste de dépense après le personnel dans un hôpital général
Compte de résultats des Hôpitaux Evolution résultat courant 28 % CA > 5 2 <> 5 1 <> 2 0 <> 1 0 <> -1-1 <> -2-2 <> -5 > -5 Répartition & évolution / 92 HG Résultat courant positif 69 64 64 Rapport MAHA 2013 52-28 -23-28 -40 Résultat courant négatif 2010 2011 2012 2013 28 7/10/2014
29 Rapport MAHA 2013 29 Le résultat courant moyen de 2012 = 950.000 / 2013 : 720.000 1% de c.a. moyen 2012 = 1.285.000 / 2013 : 1.325.000 7/10/2014
Impact significatif du forfait sur les budgets des hôpitaux? 30 L équilibre financier devient précaire. La moindre perte de revenus peut faire basculer un hôpital en perte. La perte d enveloppe liée au forfait pharmacie est de -28% entre 2009 et 2014. Soit 660.000 en moyenne par hôpital sur 5 ans. Soit 132.000 / an. Soit - 18% du résultat courant moyen 2013/an.
Compte de résultats Vision analytique Résultat en % CA par les 5 CF définitifs Echantillon HG: 2010-2013 (moy. agrégée.) Contribution des 5 CF au résultat en % du CA Rapport MAHA 2013 2010 2011 2012 2013 31 Résultat en % CA (70). Services hospitaliers. Services médico-techn.. Pharmacie. Consultations. Activités non-hospit hospit. 1,3 1,5 1,4 0,8-1,8-1,4-2,0-2,2 2,4 2,7 2,6 2,5 1,5 1,2 1,3 1,1-0,9-1,0-1,0-0,9 0,0 0,0 0,5 0,3 31 7/10/2014
32 Regard du financier (1/3) La baisse du forfait pharmacie peut être un incitant à l efficience organisationnelle et économique mais si la diminution se poursuit, cela détériorera la santé financière de tous les hôpitaux.
33 Regard du financier (2/3) La contribution positive de la pharmacie sur le résultat des hôpitaux baisse au fil des ans, cela réduit la faculté de soutien aux secteurs structurellement déficitaires des hôpitaux. C est une manière détournée (inappropriée) parmi d autres des hôpitaux pour faire face au sous-financement
34 Regard du financier (3/3) Le forfait pharmacie par admission est un système imparfait (emploi inapproprié des APR DRG/sévérité) qui ne résoudra pas les problèmes de budget de la Sécurité sociale