PROPOSITION DE CIBLES MONDIALES POUR LA NUTRITION DE LA MERE, DU NOURRISSON ET DU JEUNE ENFANT Introduction DOCUMENT DE REFLEXION DE L OMS (6 février 2012) En mai 2010, dans la résolution WHA63.23 sur la nutrition chez le nourrisson et le jeune enfant, l Assemblée mondiale de la Santé a demandé au Directeur général «d élaborer un plan d application exhaustif concernant la nutrition chez le nourrisson et le jeune enfant qui soit une composante essentielle d un cadre multisectoriel mondial en matière de nutrition». En janvier 2011, la cent vingt huitième session du Conseil exécutif a pris note des travaux préparatoires accomplis concernant ce plan et formulé plusieurs suggestions sur son contenu, l une portant notamment sur la révision de son intitulé afin d englober la nutrition maternelle et une autre sur la nécessité d accorder une plus grande attention à la double charge de la dénutrition et du surpoids. 1 En mai 2011, l Assemblée de la Santé a pris note du rapport sur le sujet et de l ébauche révisée du plan d application. Au cours de 2011, cinq consultations régionales ont eu lieu pour recueillir les observations et les contributions des Etats Membres et des parties prenantes concernées, notamment des organismes bilatéraux et des institutions des Nations Unies, des communautés de développement régional, de la Banque mondiale et des ONG, sur le projet d ébauche du plan d application exhaustif. Des consultations ont été organisées dans la Région africaine, la Région des Amériques et les Régions de l Asie du Sud-Est, de la Méditerranée orientale et du Pacifique occidental. Au cours de ces consultations, un certain nombre d Etats Membres ont demandé que des cibles mondiales soient définies. Des projets de cibles ont fait l objet de discussions lors des consultations régionales qui se sont tenues dans les Régions de la Méditerranée orientale et des Amériques. En janvier 2012, le Conseil exécutif, à sa cent trentième session a examiné le rapport sur «la nutrition chez la mère, le nourrisson et le jeune enfant : projet de plan d action d application exhaustif» et, pour fournir de nouvelles orientations sur la mise au point finale de ce plan d application exhaustif, a demandé que de nouvelles consultations aient lieu concernant les cibles par l intermédiaire d un processus sur le Web ouvert à tous les Etats Membres 2 ainsi qu aux organisations multilatérales. Le présent document a pour but d expliquer pourquoi il convient de fixer des cibles mondiales et d attirer l attention sur les conséquences pour les Etats Membres. Les cibles mondiales ont pour objectif de mettre en lumière les domaines prioritaires essentiels auxquels il convient de s intéresser pour soulager la double charge de la malnutrition chez l enfant, dès les tout premiers stades du développement, afin de parvenir à une nutrition et à une santé optimales. Les cibles mondiales sont également conçues pour servir de référence afin que la communauté internationale puisse mesurer les progrès accomplis, recenser les lacunes et mettre en place des mesures correctives, et estimer les besoins en matière de ressources au niveau mondial. 1 Voir le document EB128/2011/REC/2, summary record of the tenth meeting. 2 Et, le cas échéant, aux organisations d intégration économique régionale.
Il conviendra de transposer les cibles mondiales en cibles nationales, compte tenu de la situation propre à chaque pays, notamment de l épidémiologie des conditions nutritionnelles, des tendances en matière de facteurs de risque, de l expérience acquise en matière d élaboration et de mise en œuvre de politiques nutritionnelles, du niveau de développement des systèmes de santé et de l expérience préalable en matière d interventions. La définition de cibles au niveau des pays permettra de concevoir des politiques et des programmes nationaux et de calculer le niveau de ressources requis pour leur mise en œuvre. Les critères suivants ont été retenus pour les cibles proposées : 1. pertinence épidémiologique et intérêt pour la santé publique ; 2. disponibilité d interventions de santé publique efficaces et faisables reposant sur des données factuelles ; 3. données factuelles attestant que les cibles peuvent être atteintes dans tous les pays, quel que soit le niveau de revenu ; 4. cohérence entre les cibles et alignement avec les cibles mentionnées dans les cadres d orientation pertinents, tels que la Stratégie mondiale pour l alimentation du nourrisson et du jeune enfant et la Stratégie mondiale du Secrétaire général des Nations Unies pour la santé de la femme et de l enfant ; 3 5. existence de systèmes de surveillance ou d autres instruments de collecte de données et possibilité d établir les données de référence et de suivre les changements au cours du temps ; 6. capacité des pays à assurer le suivi des indicateurs correspondant aux cibles proposées (y compris la production, la compilation et l échange, l évaluation de la qualité, l analyse et la synthèse des données, et la communication des résultats). Description détaillée des cibles Il est nécessaire de fixer des cibles pour les problèmes nutritionnels qui sont à l origine d une lourde charge de morbidité et de mortalité liée à l état nutritionnel dans la période allant de la conception aux deux premières années de la vie, à savoir l anémie maternelle, le faible poids de naissance et le retard de croissance. Une quatrième cible est proposée compte tenu de l augmentation de la prévalence de la surcharge pondérale chez l enfant observée dans la plupart des régions du monde. Une cinquième cible a trait à l allaitement exclusif au sein, l un des premiers facteurs de protection de la survie de l enfant qui permet de favoriser une bonne santé à long terme à la fois pour la mère et l enfant et de réduire le risque d obésité chez l enfant, et plus tard le risque de maladies non transmissibles. La réduction de l anémie maternelle permettrait de réduire la prévalence de l insuffisance pondérale à la naissance, et associée à des taux plus élevés d allaitement maternel, conduirait à une diminution du retard de croissance. La réduction des taux de surcharge pondérale chez l enfant contribuera à la réduction des maladies non transmissibles. Trois des cinq indicateurs correspondant aux cibles sélectionnées (le retard de croissance, l insuffisance pondérale à la naissance, l allaitement exclusif) sont inclus dans la liste des 39 indicateurs utilisés par le Compte à rebours 2015 : survie de la mère, du nouveau-né et de l enfant 4 et deux d entre eux (le retard de 3 Stratégie mondiale du Secrétaire général des Nations Unies pour la santé de la femme et de l enfant, 2010. 4 Countdown to 2015 decade report (2000-2010): taking stock of maternal, newborn and child survival. WHO, 2010 (résumé du rapport disponible en français). 2
croissance et l allaitement exclusif) sont également inclus dans la liste fournie par la Commission de l Information et de la Redevabilité pour la Santé de la Femme et de l Enfant. 5 Cible mondiale 1 : réduire le retard de croissance chez les enfants Cible : réduire de 40 % le nombre d enfants de moins de cinq ans qui ont un retard de croissance. Indicateur : proportion d enfants de moins de cinq ans dont la taille pour l âge est inférieure à moins deux écarts types de la médiane selon les normes OMS de croissance de l enfant. Intérêt pour la santé publique : une croissance linéaire faible ou un retard de croissance chez le jeune enfant aura des conséquences négatives d un point de vue fonctionnel, telles qu une faible stature à l âge adulte, une masse corporelle maigre réduite, des fonctions cognitives amoindries et des résultats scolaires médiocres et, à l âge adulte, une productivité plus faible et un salaire inférieur. Le retard de croissance peut aussi entraîner un risque accru de maladies non transmissibles s il s accompagne d un gain excessif de poids plus tard au cours de l enfance. Les femmes qui ont souffert d un retard de croissance dans l enfance ont elles-mêmes des nourrissons d un faible poids à la naissance, contribuant ainsi au cycle intergénérationnel de la malnutrition. Définition de la cible : la cible à atteindre consiste en une réduction relative de 40 % du nombre des enfants en retard de croissance d ici à l année 2022, par comparaison aux données de référence pour 2010. Cela équivaudrait à une réduction relative de 5,1 % par an entre 2012 et 2022 6 et signifie qu il faut ramener le nombre des enfants en retard de croissance qui est actuellement de 171 millions en 2010 à environ 100 millions, c est-à-dire approximativement 40 millions de moins que le nombre auquel on aboutirait si les tendances actuelles se poursuivaient sans changement. 7 Afin d atteindre cette cible, le rythme de réduction pourrait être légèrement inférieur à celui qui est observé dans le cadre de certains programmes en Afrique et en Amérique du Sud (9-16 % par an), mais supérieur aux résultats obtenus dans le cadre du programme mis en place en Asie (4,4 %), au niveau national au Mexique (2,9 %), ou au niveau régional en Asie (2,8 %). Cette cible compléterait la cible 1.C de l objectif du Millénaire pour le développement 1, liée à la réduction de la prévalence de l insuffisance pondérale chez l enfant, la plus importante cause de décès et d années de vie ajustées sur l incapacité chez les enfants de moins de cinq ans. Le retard de croissance représente la majeure partie de l insuffisance pondérale chez l enfant. C est aussi l un des indicateurs clés recommandé par la Commission de l Information et de la Redevabilité pour la Santé de la Femme et de l Enfant. Disponibilité des données de référence, questions et prescriptions en matière de mesure : les données relatives à la croissance de l enfant sont largement disponibles et, depuis 1986, l OMS tient à jour une base de données mondiale sur la croissance et la malnutrition de l enfant : the WHO Global Database on Child Growth and Malnutrition (http://www.who.int/nutgrowthdb/en/), qui recueille, normalise et diffuse les données relatives à la croissance de l enfant. 8 Cinq ans après le lancement des normes OMS de croissance de l enfant en avril 2006, 125 pays ont adopté les normes et 25 autres envisagent de le faire. Les systèmes de surveillance se sont améliorés, et des données fiables relatives à la taille pour l âge, obtenues en population, sont disponibles pour 159 pays (685 études représentatives ont été menées au niveau national dont 301 depuis l année 2000). En 2010, selon les estimations, 171 millions d enfants (167 millions dans les pays en 5 Tenir les promesses, mesurer les résultats : Commission de l Information et de la Redevabilité pour la Santé de la Femme et de l Enfant. OMS, 2011. 6 T = ln(p1/p2)/t où T = taux, ln = logarithme naturel, P1 = prévalence à la date 1, P2 = prévalence à la date 2 et t = temps. 7 de Onis M, Bloessner M, Borghi E. Prevalence and trends of stunting among pre-school children, 1990-2020, Pub Health Nut 2012; 15: 142-8. 8 Les données sont également disponibles dans le cadre du système d information sur la situation nutritionnelle (NLIS : Nutrition Landscape Information System) qui réunit de manière dynamique toutes les bases de données mondiales existantes de l OMS sur la nutrition, ainsi que d autres données relatives à l alimentation et à la nutrition provenant des institutions partenaires afin de fournir les profils des pays en matière de nutrition (http://www.who.int/nutrition/nlis/en/index.html). 3
développement) étaient en retard de croissance. À l échelle mondiale, le retard de croissance de l enfant a diminué pour passer de 39,7 % (intervalle de confiance (IC) à 95 % : 38,1-41,4 %) en 1990 à 26,7 % (IC à 95 % : 24,8-28,7 %) en 2010. Si les tendances actuelles se poursuivent, en 2020 le nombre d enfants en retard de croissance devrait être de 142 millions. 9 Cinquante-cinq pays ont des taux de retard de croissance au niveau national >30 % selon les études menées de 2000 à 2010. En Afrique, la prévalence du retard de croissance en 2010 était de 38 % et aucune tendance significative à la baisse n a été observée. Du fait de l augmentation de la population, le nombre d enfants touchés a en réalité augmenté en Afrique pour passer de 51 millions en 2000 à 60 millions en 2010. Peu d améliorations sont à espérer au cours des années à venir si les tendances actuelles se poursuivent. A contrario, on a observé une diminution du retard de croissance en Asie : de 48,6 % en 1990, il a été ramené à 27,6 % en 2010, soit une réduction de près de moitié du nombre des enfants en retard de croissance : de 190 millions, ils sont passés à 100 millions. 9 Cela correspond à une réduction globale de 19 % entre 1990 et 2010, c est-à-dire une réduction relative de 40 % en 20 ans, ou de 2,9 % par an. Dans les régions du Bangladesh où la prise en charge intégrée des maladies de l enfant a été mise en œuvre, le taux du retard de croissance chez les enfants âgés de 24 à 59 mois a diminué, passant de 63,1 % à 50,4 % (soit une réduction de 13 % en termes absolus, ou une réduction moyenne de 4,5 % par an en termes relatifs). 10 Des recherches ont également porté sur la réduction du retard de croissance dans certains pays d Amérique du Sud. Au Brésil, la prévalence du retard de croissance chez les enfants de moins de cinq ans a régressé pour passer de 37 % en 1974-1975 à 7 % en 2006-2007 (soit une réduction de 30 % en termes absolus, ou une réduction moyenne de 5,2 % par an en 32 ans en termes relatifs). 11 Au Mexique, le retard de croissance a également diminué, passant de 27 % à 16 % entre 1988 et 2006 (soit une réduction absolue de 11 % ou une réduction relative moyenne de 2,9 % par an en 18 ans). La réduction du retard de croissance a également fait l objet de recherches dans le cadre d une étude d observation menée dans neuf pays d Afrique subsaharienne chez les enfants de moins de deux ans. Selon cette étude, la prévalence du retard de croissance a chuté de 43 % au cours des trois ans de mise en œuvre du programme. 12 Au Brésil, la réduction du retard de croissance s est accompagnée : i) d une augmentation du pouvoir d achat des familles à faible revenu ; ii) d une amélioration du niveau d éducation des mères ; iii) d une extension des systèmes publics d approvisionnement en eau et d assainissement ; et iv) d une universalisation effective des soins de santé de base, y compris des soins prénatals. Au Mexique, l élargissement de la couverture d un programme de transfert de fonds assorti de conditions et un meilleur accès aux établissements de soins sont les facteurs qui ont contribué à la réduction du retard de croissance. En Afrique, les programmes comprenaient divers éléments tels que l amélioration de la sécurité alimentaire et de la diversité du régime alimentaire au sein du foyer et l augmentation de la couverture des soins destinés aux enfants et des interventions de lutte contre les maladies. 9 de Onis M, Bloessner M, Borghi E. Prevalence and trends of stunting among pre-school children, 1990-2020, Pub Health Nut 2012; 15: 142-8. 10 Arifeen SE et al. Effect of the Integrated Management of Childhood Illness strategy on childhood mortality and nutrition in a rural area in Bangladesh: a cluster randomized trial. The Lancet 2009; 374: 393-403. 11 Victora CG et al. Maternal and child health in Brazil: progress and challenges. The Lancet 2011; 377: 1863-1876. 12 Remans R, Pronyk PM, Fanzo JC et al. Multisector intervention to accelerate reductions in child stunting: an observational study from 9 sub-saharan African countries. Am J Clin Nutr. 2011 Dec; 94(6): 1632-42. 4
Cible mondiale 2 : réduire l anémie chez les femmes en âge de procréer Cible : réduire de 50 % l anémie chez les femmes non enceintes en âge de procréer. Indicateur : proportion de femmes non enceintes en âge de procréer (15-49 ans) dont la concentration en hémoglobine (Hb) est inférieure à 120 g/l au niveau de la mer. Intérêt pour la santé publique : l anémie est une pathologie dépendant de nombreux facteurs, essentiellement due à une carence en fer ou à des infections ou, dans une moindre mesure, des carences en vitamine A, vitamine B12, acide folique et riboflavine, ainsi que des thalassémies ou hémoglobinopathies. Des infections parasitaires telles que les ankylostomiases, l ascaridiose et la schistosomiase ; des infections aiguës et chroniques, telles que le paludisme, le cancer, la tuberculose et le VIH peuvent aussi entraîner une plus faible concentration sanguine en Hb. L anémie par carence en fer contribue à la mortalité maternelle, au retard de croissance du fœtus et à la mortalité périnatale. Environ 18 % de la mortalité maternelle dans les pays à revenu faible et intermédiaire soit près de 120 000 décès peut être attribuée à une carence en fer. 13 Par ailleurs, les concentrations d hémoglobine supérieures à 120 g/l à la fin du deuxième trimestre de la grossesse sont associées à une multiplication par trois du risque de prééclampsie et de retard de la croissance intra-utérine. 14 L amélioration des apports en fer et en acide folique influe sur le bon déroulement de la grossesse et de l accouchement et favorise la santé et le bien-être des femmes en contribuant à l amélioration des performances scolaires et de la productivité globale. Selon les calculs, le traitement de l anémie peut permettre une augmentation des niveaux de productivité nationale pouvant aller jusqu à 20 %. Définition de la cible : la cible consiste en une réduction relative de 50 % du nombre des femmes non enceintes en âge de procréer (15-49 ans) souffrant d anémie d ici à l an 2022, par comparaison à un ensemble de données fixées dans la période 1993-2005 et utilisées comme référence. Cela équivaudrait à une réduction relative de 6,9 % par an entre 2012 et 2022 et correspond à une réduction du nombre des femmes non enceintes anémiées qui serait ramené à 230 millions. Disponibilité des données de référence, questions et prescriptions en matière de mesure : l anémie est diagnostiquée moyennant des tests sanguins effectués par prélèvement sur le bout des doigts, faciles à pratiquer sur le terrain. Le test peut être aisément intégré à une consultation de santé ordinaire ou à une consultation prénatale afin que toutes les femmes en âge de procréer puissent en bénéficier. Les données sur la prévalence de l anémie recueillies de 1993 à 2005 sont disponibles pour 73 % des femmes non enceintes en âge de procréer dans 82 pays. On considère qu environ 468 millions de femmes âgées de 15 à 49 ans (30 % de l ensemble des femmes) 15 souffrent d une anémie, qui dans au moins la moitié des cas est due à une carence en fer. La plus grande proportion de ces femmes souffrant d anémie vit en Afrique (48 à 57 %) et c est en Asie du Sud-Est qu elles sont le plus nombreuses (182 millions de femmes non enceintes en âge de procréer et 18 millions de femmes enceintes). La prévalence de l anémie chez les adolescentes (15 à 19 ans) est parfois encore plus élevée et elle dépasse 60 % au Ghana, au Mali et au Sénégal. 16 L anémie et la carence en fer, qui sont associées à des capacités physiques amoindries et à une plus grande vulnérabilité aux infections, doivent être traitées avant que les femmes ne soient enceintes afin de réduire les risques de mauvaise santé maternelle et de faible poids à la naissance pour leurs bébés. 13 WHO. Global health risks: mortality and burden of disease attribuable to selected major risks. Organisation mondiale de la Santé, 2009. 14 Steer PJ. Meternal hemoglobin concentration and birth weight. Am J Clin Nutr. 2000; 71: 1285S-7S. 15 De Benoist B, McLean E, Egli I, Cogswell M (Eds). Worldwide prevalence of anaemia 1993-2005: WHO global database on anaemia. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2008. 2011. 16 The state of the world s children 2011: adolescence an age of opportunity. New York, United Nations Children s Fund, 5
En 2008, l anémie chez les femmes était considérée comme un grave problème de santé publique (prévalence 40 %) dans 54 pays. 11 Dans plusieurs pays, une réduction de la prévalence de l anémie chez les femmes non enceintes a été observée, comme le montrent les études périodiques menées au niveau national dont fait état le sixième rapport sur la situation nutritionnelle mondiale du Comité permanent de la Nutrition : 17 la Chine est passée de 50 à 19,9 % en 21 ans (1981-2002) ; le Népal de 65 à 34 % en 8 ans (1998-2006) ; le Sri Lanka de 59,8 à 31,9 % en 13 ans (1988-2001) ; le Cambodge de 56,2 à 44,4 % en 6 ans (2000-2006) ; le Viet Nam de 40 à 24,3 % en 14 ans (1987-2001) ; le Guatemala de 35 à 20,2 % en 7 ans (1995-2002). Ces estimations indiquent une réduction relative de 4 à 8 % par an. Cette cible doit être atteinte a) en augmentant l apport en fer moyennant une diversification du régime alimentaire, l amélioration de l apport en aliments riches en fer biodisponible, l enrichissement des denrées de première nécessité telles que la farine de blé et de maïs en fer, en acide folique et en autres vitamines et minéraux, et la fourniture de suppléments en fer et en acide folique pour les femmes enceintes, les femmes et les jeunes filles non enceintes, et les adolescentes dans les pays où l anémie est un problème de santé publique ; b) en luttant contre le paludisme, et d autres infections telles que les infestations par les ankylostomes et la schistosomiase. Cible mondiale 3 : réduire de 50 % l insuffisance pondérale à la naissance Cible : réduire de 50 % l insuffisance pondérale à la naissance. Indicateur : incidence du poids à la naissance inférieur à 2500 grammes (5,5 livres). Intérêt pour la santé publique : les nourrissons pesant moins de 2500 g (-2 écarts types en dessous de la médiane du poids pour l âge selon les normes OMS de croissance de l enfant) courent approximativement 20 fois plus de risque de mourir que les enfants ayant un poids plus élevé. Les principales causes de décès sont l asphyxie à la naissance et les infections (septicémie, pneumonie et diarrhée), qui conjointement sont responsables d environ 60 % des décès néonatals. L insuffisance pondérale à la naissance du fait d une croissance fœtale limitée est associée à une croissance médiocre au cours de l enfance. Le risque de contracter un diabète de type 2 ou de souffrir d une cardiopathie coronarienne plus tard au cours de la vie est deux fois plus élevé pour les enfants de faible poids à la naissance. Ils courent aussi un risque plus grand d hypertension, d accident vasculaire cérébral, de bronchopneumopathie obstructive chronique, d ostéoporose, ainsi que de retard psychosocial ou scolaire ou de mauvaise santé mentale. Définition de la cible : la cible consiste en une réduction de 50 % en termes relatifs du nombre des nourrissons dont le poids à la naissance est inférieur à 2500 g d ici à l an 2022, par comparaison aux données de référence établies en 2004 qui sont utilisées comme point de départ. Cela équivaudrait à une réduction de 6,9 % en termes relatifs par an entre 2012 et 2022 et à ramener le nombre de nourrissons dont le poids est insuffisant à la naissance à environ 10 millions. La Déclaration et le Plan d action adoptés à la session extraordinaire de l Assemblée générale des Nations Unies en 2002 18 ont fixé un objectif de réduction d un tiers au moins de l incidence de l insuffisance pondérale à la naissance entre 2000 et 2010. La réduction de l insuffisance pondérale à la naissance contribuerait aussi de manière significative à la réalisation de l objectif du Millénaire pour le développement (OMD) qui est de réduire la mortalité de l enfant. 17 Standing Committee on Nutrition. Sixth report on the world nutrition situation. Genève, 2010. 18 Un monde digne des enfants, Assemblée générale des Nations Unies, A/RES/S-27/2, 2002. 6
Disponibilité des données de référence, questions et prescriptions en matière de mesure : fixer une cible pour la réduction de la prévalence de l insuffisance pondérale à la naissance est une tâche difficile compte tenu de la disponibilité limitée des données et de la médiocre qualité des informations disponibles. L insuffisance pondérale à la naissance est un indicateur très important qu il est difficile de recueillir dans les populations où l accouchement en établissements hospitaliers est peu fréquent. Les données récentes sont issues d enquêtes en population, au cours desquelles les poids à la naissance sont estimés en faisant appel à la mémoire et corrigés en fonction d autres réponses. Les enquêtes démographiques et sanitaires comprennent des questions sur le poids de naissance ainsi que l évaluation subjective par les mères de la taille du nourrisson à la naissance (c est-à-dire très grand, plus grand que la moyenne, dans la moyenne, plus petit que la moyenne, très petit), pour les naissances ayant eu lieu au cours des 5 à 10 dernières années. Dans de nombreuses enquêtes, seule une faible proportion de nourrissons est pesée à la naissance. Les bébés pesés peuvent représenter un échantillon biaisé et la proportion de nourrissons de faible poids à la naissance peut être sous-estimée. 19 L insuffisance pondérale à la naissance peut résulter d une prématurité ou d un retard de croissance intra-utérine. Cette dernière correspond à un poids de naissance inférieur au dixième percentile de la courbe de référence du poids de naissance pour l âge gestationnel. Chaque année, on estime qu environ 20 millions de nourrissons naissent avec une insuffisance pondérale (15,5 % de toutes les naissances), 13 millions d entre eux souffrant d un retard de croissance intra-utérin. 19 Dans les pays à faible revenu, approximativement un enfant sur six souffre d insuffisance pondérale à la naissance (16,5 %), soit deux fois plus que dans les pays à revenu plus élevé (7 %). Dans certains pays asiatiques, jusqu à un tiers des enfants est touché. 20 Dans les 36 pays recensés comme ayant une prévalence du retard de croissance supérieure ou égale à 20 %, la prévalence de l insuffisance pondérale était située entre 9 et 30 %, et le retard de croissance intra-utérin s échelonnait entre 4 et 24 %. 21 Au Bangladesh et en Inde, où naissent près de la moitié des enfants du monde souffrant d insuffisance pondérale, la prévalence du faible poids à la naissance a diminué, passant respectivement de 30 % à 21,6 % (entre 1998 et 2006) et de 30,4 % à 28 % (entre 1999 et 2005). La réduction de la prévalence de l insuffisance pondérale à la naissance a été observée en El Salvador (elle est passée de 13 % à 7 % entre 1998 et 2003), en Afrique du Sud (de 15,1 % à 9,9 % entre 1998 et 2003) et en République-Unie de Tanzanie (de 13 % à 9,5 % entre 1999 et 2005). Dans ces exemples, les réductions relatives enregistrées sont de l ordre de 4 à 12 % par an. 17 Parmi les déterminants de l insuffisance pondérale à la naissance figurent les grossesses adolescentes, les pathologies maternelles et les infections telles que le paludisme, les infections fœtales, le tabagisme et l exposition au tabagisme passif. L abus d alcool et de substances, les dysfonctionnements placentaires ou utérins, la dénutrition maternelle (faible indice de masse corporelle et carences en vitamines et en minéraux). Les mesures efficaces afin de prévenir l insuffisance pondérale à la naissance sont notamment l arrêt du tabagisme, la prophylaxie antipaludique ou les moustiquaires imprégnées d insecticide pour lutter contre le paludisme dans les régions d endémie, le traitement des infections et des affections médicales maternelles d une manière générale, les mesures visant à limiter les grossesses adolescentes, à réduire l exposition à l alcool, et à améliorer les conditions de travail, la fourniture de soins prénatals et l incitation à un gain de 19 Blanc AK, Wardlaw T, Monitoring Low Birth Weight: an evaluation of international estimates and an updated estimation procedure. Bulletin OMS 2005 ; 83 : 178-185 (résumé en français : Surveillance des faibles poids à la naissance : évaluation des estimations internationales et actualisation de la méthode d estimation). 20 United Nations Children s Fund and World Health Organization, Low Birthweight: Country, regional and global estimates. UNICEF, New York, 2004. 21 Black RE, Allen LH, Bhutta ZA, Caulfield LE, de Onis M, Ezzati M, Mathers C, Rivera J, Maternal and child undernutrition: global and regional exposures and health consequences. The Lancet, 371; 243-260, webtable 5. 7
poids suffisant au cours de la grossesse, l amélioration de la nutrition maternelle moyennant la promotion d un régime nutritif équilibré, et la supplémentation en fer et en acide folique au cours de la grossesse. 22 Cible mondiale 4: pas d augmentation de la surcharge pondérale chez l enfant Cible : 0 % d augmentation dans la prévalence de la surcharge pondérale chez les enfants de moins de cinq ans. Indicateur : prévalence du surpoids (poids pour l âge supérieur à deux écarts types de la médiane selon les normes OMS de croissance de l enfant) chez les enfants de moins de cinq ans. Intérêt pour la santé publique : les enfants en surpoids ou obèses risquent de devenir des adultes en surpoids ou obèses et de souffrir plus tôt au cours de leur vie de maladies non transmissibles. Pour la majeure partie des affections non transmissibles résultant de l obésité, les risques dépendent en partie de l âge auquel l obésité a commencé et de sa durée. Une augmentation du risque d obésité et d incidence du syndrome métabolique plus tard au cours de la vie a été observée chez des enfants en retard de croissance dans différentes régions du monde, ce qui a permis d établir un lien entre les deux affections. Des interventions visant à corriger la malnutrition modérée peuvent entraîner un plus grand risque d obésité si elles ciblent uniquement le gain de poids. Définition de la cible : la cible signifie qu il convient de veiller à ce que la prévalence mondiale qui est estimée à 6,7 % (intervalle de confiance à 95 % : 5,6-7,7) pour 2010 ne doit pas atteindre le chiffre de 9,1% (en 2020) qui serait conforme aux tendances actuelles, 23 et à ce que le nombre d enfants en surpoids de moins de 5 ans n augmente pas pour passer de 43 millions à environ 60 millions, comme l indiquent les prévisions. 23 Disponibilité des données de référence, questions et exigences en matière de mesure : en 2010, à l échelle mondiale, le nombre d enfants en surpoids ou obèses était estimé à 43 millions. La prévalence de la surcharge pondérale chez les enfants de moins de cinq ans a augmenté régulièrement au cours des 20 dernières années, avec des accroissements compris entre 3 et 5 % par an en termes relatifs. La prévalence mondiale du surpoids et de l obésité de l enfant est passée de 4,2 % en 1990 à 6,7 % en 2010 et devrait atteindre 9,1 % en 2020, touchant ainsi 60 millions d enfants de moins de cinq ans. 23 On est parvenu à freiner l augmentation des taux chez les enfants d âge scolaire au Chili, en France et en Suède, bien que ces résultats soient limités à certaines régions et aux groupes de population aux revenus les plus élevés. Les interventions préventives doivent combiner des pratiques alimentaires saines et un niveau accru d exercice physique. Le risque d obésité est réduit par l allaitement au sein et par une alimentation riche en fruits, légumes, laits et produits laitiers à faible teneur en matière grasse, et céréales complètes. La consommation d aliments très caloriques mais pauvres en nutriments doit aussi être découragée dans la petite enfance. Il convient de parvenir à des niveaux d exercice physique approprié chez les jeunes enfants, de limiter le temps passé devant la télévision ainsi que d autres comportements sédentaires, et d accroître le temps de sommeil. 24 22 Determinants and Prevention of Low Birth Weight: A Synopsis of the Evidence, Institute of health Economics, Alberta, Canada, 2008. 23 de Onis M, Bloessner, M, Borghi E. Global prevalence and trends of overweight and obesity among preschool children. Am J Clin Nutr 2010; 92: 1257-64. 24 Institute of Medicine (IOM). 2011. Early Childhood Obesity PreventionPolicies. Washington, DC: The National Academies Press. 8
L utilisation des normes OMS de croissance de l enfant permet de recenser de manière précoce les enfants courant un risque de surcharge pondérale et d adopter rapidement des mesures correctives. La création d environnements qui favorisent une alimentation saine et l exercice physique est un élément essentiel des stratégies de prévention de l obésité chez l enfant. 25 Cible mondiale 5 : porter les taux d allaitement exclusif au sein au cours des six premiers mois de la vie à au moins 50 % Cible : augmentation des taux d allaitement exclusif au sein au cours des six premiers mois de la vie pour atteindre au moins 50 %. Indicateur : allaitement exclusif au sein au cours des six premiers mois de la vie (pourcentage de nourrissons âgés de 0 à 5 mois qui sont nourris exclusivement au sein). Intérêt pour la santé publique : l allaitement au sein réduit le risque de nombreuses infections périnatales, d infections aiguës des voies respiratoires inférieures, et de diarrhées chez le nourrisson de moins de 23 mois. Un allaitement au sein sous-optimal est responsable de 45 % des décès néonatals résultant de maladies infectieuses, de 30 % des décès par diarrhée et de 18 % des décès dus à des infections respiratoires aiguës chez les enfants de moins de cinq ans. 26 L allaitement exclusif au sein pendant 6 mois offre de nombreux avantages pour le nourrisson et pour la mère. Parmi ceux-ci, l effet protecteur contre les infections gastro-intestinales est essentiel. Le risque de mortalité due à la diarrhée et à d autres infections peut augmenter considérablement chez les nourrissons qui sont soit partiellement allaités au sein soit ne le sont pas du tout. Dans le contexte du VIH, l introduction d autres laits, aliments ou liquides augmente de manière significative le risque de transmission du VIH par l intermédiaire du lait maternel, et réduit les chances de survie sans contracter le VIH du nourrisson. Pour la mère, l allaitement exclusif au sein permet de retarder le retour de la fécondité. 27 Définition de la cible : la cible fixée signifie que la moyenne mondiale actuelle, estimée à 36 % pour la période 2000-2008, devrait augmenter pour passer à 50 % d ici à 2022. Cela équivaudrait à une augmentation en termes relatifs de 3,2 % par an et signifierait qu environ 10 millions d enfants de plus sont nourris exclusivement au sein au cours des 6 premiers mois de leur vie. Disponibilité des données de référence, questions et prescriptions en matière de mesure : à l échelle mondiale, les taux d allaitement exclusif au sein sont passés de 14 % en 1985 à 38 % en 1995, mais ont ensuite diminué dans la plupart des Régions. Actuellement, la moyenne mondiale est estimée à 36 % (sur la base des données de 2005-2008). 28 Dans les pays en développement, seuls 24 à 32 % des nourrissons en moyenne sont exclusivement nourris au sein à l âge de 6 mois, les pourcentages étant plus faibles dans les pays à revenu élevé. Toutefois, une augmentation rapide et substantielle de ces taux, dépassant fréquemment la cible mondiale proposée, a été enregistrée dans certains pays de toutes les Régions, comme par exemple au Cambodge (où le taux est passé de 12 % à 60 % entre 2000 et 2005), au Mali (où il est passé de 8 % à 38 % entre 1996 et 2006) et au Pérou (où il a progressé de 33 % à 64 % entre 1992 et 2007). Cette cible sera atteinte en mettant en œuvre des approches globales comprenant la protection et la promotion de l allaitement maternel ainsi que des mesures de soutien, comme le prévoit la Stratégie mondiale OMS/UNICEF pour l alimentation du nourrisson et du jeune enfant. 29 Parmi les principales dispositions prévues figurent : a) l application d une politique de droits en matière de maternité ; b) la mise 25 Stratégies de prévention de l obésité de l enfant dans la population : rapport d un forum et d une réunion technique de l OMS, Genève, 15-17 décembre 2009. OMS, 2010. 26 Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks. WHO, 2009. 27 WHO et al. Indicators for assessing infant and young child feeding practices. Part 3: Country profiles. 2010, Geneva. 28 La situation des enfants dans le monde 2011, UNICEF, 2011. 29 Stratégie mondiale pour l alimentation du nourrisson et du jeune enfant. OMS, 2003. 9
en œuvre et le suivi du Code international de commercialisation des substituts du lait maternel et des résolutions ultérieures de l Assemblée mondiale de la Santé pertinentes ; c) la fourniture d informations exactes et complètes concernant les pratiques alimentaires appropriées pour le nourrisson et le jeune enfant ; d) la fourniture de conseils compétents et d un soutien pour l alimentation du nourrisson et du jeune enfant ; e) la garantie que les règles et procédures hospitalières continuent d appuyer pleinement l introduction et l établissement de l allaitement ; f) l amélioration de l accès aux soins prénatals et à la formation concernant l allaitement ; g) la révision et le remaniement des programmes d études, avant l entrée en service, de tous les agents de santé ; h) la promotion de la mise sur pied de réseaux de soutien à base communautaire. La sensibilisation, la conformité avec le Code, la législation en matière de maternité et le soutien sur le lieu de travail, les initiatives des hôpitaux «amis des bébés» ou les initiatives communautaires, la formation et l éducation, la communication, la promotion et l encouragement au sein de la communauté apparaissent comme des éléments clés pour qu une politique de promotion de l allaitement maternel soit un succès. 30 2010. 30 Infant and Young Child Feeding Programme Review Consolidated Report of Six Country Programme Review. UNICEF, 10
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