Item 36 RETARD DE CROISSANCE STATURO-PONDERAL Objectifs pédagogiques : -Diagnostiquer un retard de croissance staturo-pondérale Auteurs : Thomas EDOUARD et Maithé TAUBER Référent : Pr Maithé TAUBER (tauber.mt@chu-toulouse.fr) Version 2008 Points importants - La surveillance de la croissance staturale et pondérale fait partie de la surveillance systématique de tout enfant. - De nombreuses pathologies peuvent retentir sur la croissance staturo-pondérale. - Le retard staturo-pondéral peut-être isolé ou dans un contexte clinique particulier. - En général le poids et la taille sont liés chez l enfant mais peuvent de manière pathologique être dissociés (retard statural isolé, retard pondéral isolé soit hypotrophie). - Il est très important de comprendre ces deux premiers points car les étiologies sont différentes. - Dans tous les cas, la reconstitution de la courbe de taille, de poids et d IMC est un élément incontournable. - La réalisation de ces courbes est la condition qui permet à un praticien de déceler sans retard les anomalies de la croissance et de dépister certaines maladies graves. - Les mensurations de naissance sont un bon reflet de la croissance anténatale. - La prédisposition génétique et le contexte socio-familial sont des notions importantes qu il faut savoir rechercher à l interrogatoire. - Quelques examens para-cliniques simples permettent une approche étiologique. 1
PLAN 1 CROISSANCE NORMALE 1-1 Evaluation de la croissance : 1-1-1 Les différents paramètres et leur mesure 1-1-2 Courbes utilisées 1-2 Evolution de la croissance 1-2-1 La croissance staturale 1-2-2 La croissance pondérale 1-2-3 La croissance du périmètre crânien 1-3 Facteurs intervenant dans la croissance 2 RETARD DE CROISSANCE STATURO-PONDERAL 2-1 Définition 2-2 Indication à explorer un retard statural 2-3 Conduite à tenir 2-3-1 Examen de la courbe de croissance staturo-pondérale 2-3-2 Anamnèse et examen clinique 2-3-3 Examens complémentaires 2-4 Etiologies 2-4-1 Maladies génétiques 2-4-2 Retard statural secondaire à une petite taille ou un petit poids de naissance 2-4-3 Retard statural familial ou constitutionnel 2-4-4 Retard statural symptomatique d une affection chronique sévère 2-4-5 Pathologies endocriniennes 2-4-6 Nanisme psychosocial 2
1 CROISSANCE NORMALE 1-1 Evaluation de la croissance : 1-1-1 Les différents paramètres et leur mesure -la taille : -jusqu à 100 cm et/ou de la naissance à 3-4 ans : mesure couchée avec une toise -à partir de 100 cm : mesure debout, tête défléchie, avec toise murale fixée ou stadiomètre de Harpenden -la vitesse de croissance (VC): nombre de centimètres acquis en une année -la taille cible = moyenne des tailles parentales (en cm) + 6,5 chez le garçon - 6,5 chez la fille -le poids : mesure avec une balance, enfant déshabillé -l indice de masse corporelle (IMC) = poids (kg)/taille (cm) 2 : reflet de l état nutritionnel et de la masse grasse -rapport périmètre brachial/périmètre céphalique : reflet de l état nutritionnel chez l enfant jusqu à 5-6 ans (normal si > 0,3, dénutrition modérée si entre 0,28 et 0,3, dénutrition sévère si < 0,28) -le périmètre crânien : mesure avec un ruban centimétrique sur le plus grand périmètre céphalique (fronto-occipital) -autres mesures facultatives : -segment supérieur = hauteur cumulée du tronc, du cou et de la tête : mesure de l enfant assis sur un tabouret dont la hauteur connue est soustraite -segment inférieur = taille debout segment supérieur -envergure = distance séparant l extrémité des 2 médius, patient debout bras en croix 1-1-2 Courbes utilisées -à la naissance courbes de Usher et Mac Lean, de Leroy et Lefort et plus récemment les courbes françaises (étude AUDIPOG) qui prennent en compte les paramètres maternels. - de 0 à 4 ans et 0 à 19 ans : courbes sexuées de Sempé et Pédron (fig 1) La croissance est dite normale si les paramètres mesurés évoluent de façon parallèle aux courbes de référence, dans un même couloir, entre le 3 e et le 97 e percentile ou entre + 2 et 2 déviations standards (et non pas dérivations standards) qui est le terme anglo-saxon pour écart-type). -courbes d IMC de Rolland-Cachera (fig 2) 1-2 Evolution de la croissance 1-2-1 La croissance staturale Après la phase de croissance intra-utérine, la croissance staturale peut-être divisée en 3 phases individualisées par les courbes de vitesse de croissance (fig 3) ou les courbes ICP (fig 4). -Croissance intra-utérine : -phase de croissance très rapide évaluée par : -échographie anténatale 3
diamètre bipariétal (entre 15 et 26 SA) longueur fémorale (jusqu à 30 SA) -mensurations à la naissance (courbes de Usher et Mac Lean) -importance des facteurs environnementaux utéro-placentaires, peu d influence des tailles parentales. -De 0 à 4 ans : petite enfance (Infancy) -phase de croissance rapide -1ère année environ 25 cm, soit 75 cm à 1 an -2ème année environ 10 cm, soit 85 cm à 2 ans -3ème année 8 cm, soit 93 cm à 3 ans -importance des facteurs génétiques et nutritionnels -mise sur le couloir génétique avec VC normale, ralentie ou accélérée -De 4 ans à la période pubertaire : deuxième enfance (Childhood) -ralentissement progressif de la vitesse de croissance à 5-6 cm/an -importance des facteurs hormonaux : GH, cortisol et hormones thyroïdiennes -Période pubertaire (Puberty) -développement des caractères sexuels secondaires et pic de croissance pubertaire -importance des stéroïdes sexuels Chez la fille : -l accélération de la VC est associée ou précède les premiers signes pubertaires -la VC atteint 8cm/an la deuxième année puis décroît -gain pubertaire moyen de 20 à 25 cm (environ 12% de la taille adulte) -après les premières règles, la fille grandit en moyenne de 7 cm -taille adulte atteinte 4 ans après le début de la puberté Chez le garçon : -souvent ralentissement prépubertaire de la VC puis accélération après le démarrage pubertaire -la VC atteint 9cm/an la deuxième année puis décroît -gain pubertaire moyen de 25 cm à 30 cm (environ 14% de la taille adulte) -taille adulte atteinte 5 ans après le début de la puberté -La fin de la croissance : -VC < 2 cm/an et âge osseux > 15 ans chez la fille et 16 ans chez le garçon -le pic de croissance plus tardif et plus ample chez le garçon explique une différence de taille adulte de 13 cm par rapport aux filles -selon les courbes de Sempé, la taille moyenne est de 162 cm chez la fille et 173 cm chez le garçon. -Selon des données de 2004 sur des enfants nés en 1985, la taille moyenne est de 163,8 cm chez la fille et 177,7 cm chez le garçon ce qui traduit l accroissement séculaire de la taille. 1-2-2 La croissance pondérale -La courbe de poids est normalement parallèle à celle de la taille -le meilleur paramètre d évaluation d une hypotrophie ou d une obésité est l IMC 4
1-2-3 La croissance du périmètre crânien -le PC est le reflet du développement cérébral -sa croissance est indépendante de la taille corporelle -croissance maximale (15 cm) pendant les 3 premières années puis 5 à 7 cm jusqu à l âge adulte -à la naissance 35 cm -1 ère année 12 cm, soit 47 cm à 1 an -2 ème année 2 cm, soit 49 cm à 2 ans -3 ème année 1 cm, soit 50 cm à 3 ans -à l âge adulte 55 cm chez la fille et 57 cm chez le garçon 1-3 Facteurs intervenant dans la croissance -facteurs constitutionnels: -génétiques et facteurs de développement -structure osseuse et cartilage de conjugaison -facteurs énergétiques: -apport nutritionnel -appareil digestif (absorption des nutriments) et hépatique -appareil rénal (équilibre du milieu intérieur) -appareils pulmonaire et cardiaque -facteurs endocriniens -hormone de croissance (GH) et IGF1 -hormones thyroïdiennes -hormones stéroïdes : cortisol et hormones sexuelles (oestrogènes et testostérone) -facteurs psychologiques 2 RETARD DE CROISSANCE STATURO-PONDERAL 2-1 Définition -retard statural si taille à -2 DS (retard statural sévère si taille à 4 DS). 2-2 Indication à explorer un retard statural -taille -2 DS -taille à -1,5 DS de la taille cible -ralentissement de la VC (cassure ou infléchissement) 2-3 Conduite à tenir 2-3-1 Examen de la courbe de croissance staturo-pondérale -Quels sont le retard de taille et la vitesse de croissance (VC)? o retard statural avec VC régulière : origine génétique et/ou constitutionnelle 5
o retard statural et ralentissement de la VC : origine acquise -Quelle est l évolution de la croissance staturale par rapport au poids? o retard pondéral puis statural : origine énergétique (ex. maladie caeliaque) o retard statural et prise pondérale : origine génétique : syndrome de Prader-Willi origine endocrinienne : hypothyroïdie et hypercorticisme -Quelle a été la croissance intra-utérine? -Quelle est la taille cible? 2-3-2 Anamnèse et examen clinique -interrogatoire : -antécédents familiaux -taille des 2 parents (taille cible), âge de la puberté -tailles dans la famille -pathologie familiale connue ayant un impact sur la croissance -contexte socio-économique -antécédents personnels -grossesse (HTA, infection, tabac), accouchement, terme (prématurité), mensurations à la naissance, Apgar (réanimation) -pathologie néonatale (ex. hypoglycémie, micropénis = déficit en GH) -pathologie chronique, traitements (corticoïdes, radiothérapie ) -développement psychomoteur, scolarité -signes fonctionnels : -céphalée, troubles visuels, vomissements matinaux (hypertension intracrânienne) -asthénie, polyuropolydipsie (diabète insipide) -perte de l appétit, troubles digestifs -examen clinique : -éléments en faveur d une pathologie chronique (hippocratisme digital des affections respiratoires ou hépatiques, souffle cardiaque ) -retard statural harmonieux ou dysharmonieux (maladie osseuse) -signes dysmorphiques (syndrome de Turner, déficit en GH) -anomalie de la ligne médiane (fente labiale et/ou palatine, incisive médiane unique) évocatrice d une anomalie hypothalamo-hypophysaire -stade pubertaire de Tanner, palpation de la thyroïde, recherche d une adiposité abdominale (déficit en GH) -examen général appareil par appareil Au terme de cette approche clinique on peut distinguer plusieurs situations schématiques : -le retard de croissance est la conséquence d une affection chronique connue. L amélioration de la prise en charge de l affection doit minimiser le retentissement statural (exemple la mucoviscidose) -le retard de croissance est la conséquence d une affection découverte à cette occasion (exemple = tumeur cérébrale) -le retard de croissance est isolé : aucune affection organique n est mis en évidence. Ce sont les plus fréquents (80 % des cas). On regroupe dans cette catégorie : -les retards simples, 6
-les petites tailles familiales ou constitutionnelles, -les petites tailles secondaires à une petite taille de naissance. 2-3-3 Examens complémentaires -Première situation : tableau clinique évocateur d une pathologie ou d une cause : les explorations sont ciblées (caryotype pour une suspicion de Turner, clichés du squelette pour une maladie osseuse constitutionnelle ). -Deuxième situation : pas d orientation particulière ou de certitude sur l origine du retard. -Explorations complémentaires simples (médecin traitant) : âge osseux (systématique) hémogramme, VS, CRP, électrophorèse des protides ionogramme sanguin, créatinémie, calcémie, phosphorémie, fer sérique anticorps anti-transglutaminase et dosage pondéral des immunoglobulines bandelette urinaire test de la sueur T4, TSH, IGF-1 caryotype sanguin chez la fille (chez le garçon si taille -3DS ou si très loin de sa taille cible ou si né petit pour l âge gestationnel). -Explorations de deuxième intention (spécialiste) selon les premiers résultats ou si cassure nette de la VC: tests de stimulation de l hormone de croissance ± bilan hypophysaire (prolactine, cortisol) et pubertaire (stéroïdes sexuels, test au LHRH) radiographies du squelette IRM de la région hypothalamo-hypophysaire si déficit hypophysaire prouvé ou cassure importante de la VC biopsie jéjunale si anticorps maladie coeliaque positifs 2-4 Etiologies Elles sont regroupées dans le tableau suivant 7
Etiologies des retards staturaux Maladies génétiques et malformatives anomalies chromosomiques -trisomie 21 -syndrome de Turner syndromes génétiques (Prader-Willi, syndrome de Noonan, Di-George ) maladies osseuses constitutionnelles -achondroplasie, hypochondroplasie -dyschondrostéose -ostéogénèse imparfaite Retard statural secondaire à une petite taille de naissance Retard statural familial ou constitutionnel Retard statural symptomatique d une affection chronique sévère pathologies cardiaques pathologie pulmonaire -mucoviscidose pathologie digestive et hépatique -maladie coeliaque -maladie inflammatoire : Crohn et rectocolite hémorragique -hépatopathies pathologies rénales -syndromes néphrotiques -tubulopathies affections ostéoarticulaires inflammatoires -polyarthrite chronique juvénile avec hypercorticisme iatrogène. malnutrition chronique -anorexie mentale -conditions socio-économiques défavorables Pathologies endocriniennes -déficit en GH -hypothyroïdie -hypercorticisme (syndrome de Cushing) Nanisme psychosocial 2-4-1 Maladies génétiques -De nombreuses anomalies chromosomiques s'accompagnent d un retard statural. Leur diagnostic est évoqué devant l association éventuelle avec une dysmorphie, des malformations, un retard mental. Le syndrome de Turner doit être évoqué devant tout retard statural en apparence isolé chez la fille et faire rechercher les signes suivants : 8
-dysmorphie : hypertélorisme, implantation basse des cheveux, cou court ou pterygium colli, écartement des mamelons, thorax bombé, cubitus valgus, naevi multiples, parfois lymphœdème des extrémités (syndrome de Bonnevie- Ulrich) -manifestations ORL : otites fréquentes avec risque de surdité -impubérisme (60 à 80 % des cas) par dysgénésie ovarienne -développement psychomoteur normal -diagnostic = caryotype (monosomie de l X, anomalie de l X, mosaïque ) -le traitement associe: Une prise en charge globale Hormone de croissance (GH) débutée le plus tôt possible et poursuivi jusqu à la fin de la croissance traitement substitutif par œstrogènes puis œstro-progestatifs, débutés dès que l âge osseux est > 11 ans. Le syndrome de Prader-Willi : le traitement par GH est indiqué pour le retard statural et la composition corporelle Le syndrome de Noonan : il s agit d une maladie génétique non chromosomique touchant les deux sexes sporadique ou de transmission autosomique dominante due a des mutations situées en aval du récepteur de l hormone de croissance associant un phénotype proche du syndrome de Turner et une cardiopathie spécifique (myocardiopathie ou sténose pulmonaire). Le traitement par GH est efficace mais n a pas encore reçu d indication 2-4-2 Retard statural secondaire à une petite taille ou un petit poids de naissance -petite taille de naissance : 2,5% des naissances en France (18750 nouveaux-nés par an) -dans plus de 85 % des cas, les enfants normalisent leur taille avant l âge de 2 ans. -un retard statural persiste chez 15% des enfants, les chances de rattrapage sont alors très faibles avec un risque de petite taille adulte multiplié par 7 -indication d un traitement par GH biosynthétique si : -taille de naissance < 2 DS -taille - 3 DS après l âge de 4 ans - cette population d enfant justifie une surveillance particulière car : -risque de puberté avancée ou rapide -risque métabolique et cardiovasculaire : obésité, HTA, intolérance au glucose et diabète, syndrome métabolique 2-4-3 Retard statural familial ou constitutionnel -cause fréquente de retard statural (40 % des cas) -il s agit d un diagnostic d élimination -certains éléments permettent d évoquer le diagnostic : -petite taille des parents (non obligatoire) -VC stable, après mise sur le couloir génétique après les trois premières années -âge osseux en rapport avec l âge chronologique - explorations normales -aucun traitement n est à envisager (aux USA ces enfants peuvent bénéficier d un traitement par GH si retard statural -2,5 DS). 9
2-4-4 Retard statural symptomatique d une affection chronique sévère - Pathologies digestives maladie coeliaque -signes digestifs (diarrhée chronique, ballonnement abdominal) -peut se révéler par un retard statural isolé -dosage des anticorps anti-transglutaminase et Immunoglobulines G,A,M -confirmation par biopsie duodénale : atrophie villositaire -traitement par régime sans gluten -existence de formes familiales maladie inflammatoire :maladie de Crohn et rectocolite hémorragique -signes digestifs, rechercher une fissure anale (RCH) -syndrome inflammatoire biologique -échographie abdominale : épaississement des parois -fibroscopie digestive -le retard statural peut-être aggravé par la corticothérapie - Pathologies pulmonaires -mucoviscidose -le retard statural d une forme modérée peut apparaître en cours de maladie ou être à l origine du diagnostic d autant plus qu il existe une hypotrophie associée au retard de taille -infections respiratoires chroniques et diarrhée (insuffisance pancréatique externe) -test de la sueur -analyse génétique CFTR (mutation F508 la plus fréquente) 2-4-5 Pathologies endocriniennes -Déficit en GH (GHD) -il peut être présent dès la naissance (risque d hypoglycémie, micropénis). -le retard de croissance est le plus souvent isolé, la vitesse de croissance est ralentie. -les signes cliniques à rechercher sont : o un faciès poupin avec ensellure nasale marquée o une obésité tronculaire et abdominale o un micropénis chez le garçon. -le diagnostic repose sur les tests de stimulation dynamiques de la GH (arginine, ornithine, clonidie, bétaxolol ). Pour affirmer un déficit en GH il faut au moins deux tests de stimulation distincts. on parle de déficit complet en GH pour un pic de GH < 5mcg/L on parle de déficit partiel pour un pic de GH > 5mcg/L un seul test avec un pic > 20 mui/l écarte à priori le diagnostic. -la mise en évidence d un GHD doit faire réaliser un bilan hypophysaire complet et une IRM hypothalamo-hypophysaire -causes principales des GHD : -primitifs -génétique : anomalie du gène de GH ou des facteurs de transcription hypophysaires (déficits combinés, gènes PROP-1, PIT-1, LHX3, LHX4, HSX1,SOX3, SOX2, ) -malformatif : interruption de tige pituitaire probablement d origine génétique -idiopathique : pas d étiologie retrouvée 10
-secondaires -tumeurs : craniopharyngiome ++ -10% des tumeurs cérébrales et 50% des tumeurs sellaires -tumeur embryonnaire (poche de Rathke) non maligne mais complication locale et fort potentiel de récidive -signes neurologiques : HTIC et hémianopsie bitemporale -panhypopituitarisme -à l IRM, 3 composantes charnue, kystique et calcifications -Tt chirurgical ± radiothérapie -problème de l obésité et des troubles du comportement à long terme ++ -traumatismes crâniens, infections neuro-méningées, histiocytose X,post radiothérapie centrale : tumeurs, leucémies -traitement étiologique (ex. chirurgie de la tumeur) et hormonal substitutif par GH et autres hormones si nécessaire. Ces patients conservent le plus souvent après la fin de la croissance un déficit en GH justifiable du traitement à l adolescence et à l âge adulte -idiopathiques 70% des cas : La majorité des GHD partiels sont idiopathiques. Certains sont d origine génétique. Peu d entre eux poursuivront un traitement après la fin de la croissance -Hypothyroïdie -Le retard de croissance est associé à une prise pondérale d où un surpoids -Le plus souvent, elles sont d origine périphérique : -congénitales : dépistée à la naissance depuis 1974 -acquises : -thyroïdite d Hashimoto ++ -goître souvent homogène -âge osseux très retardé -T4l effondrée et TSH élevée, présence d Ac antithyroïdiens (TPO, thyroglobuline, récepteur TSH) -échographie : parenchyme hétérogène -après irradiation cervicale (rare aujourd hui) ou chimiothérapie -plus rarement, elles peuvent être d origine centrale dans le cadre d un panhypopituitarisme : les taux de TSH sont alors normaux ou bas. -Hypercorticisme -ralentissement de la vitesse de croissance (isolé dans 25% des cas) associé à une obésité facio-tronculaire, une pilosité excessive, des vergetures, une acnée, une atrophie musculaire. -diagnostic biologique : cortisol libre urinaire augmenté, disparition du rythme circadien du cortisol, absence de freinage du cortisol après administration de dexaméthasone (Dectancyl ). -Principales causes -adénome corticotrope antéhypophysaire (maladie de Cushing) -corticosurrénalomes malins en général, cassure de la courbe de croissance brutale -ne pas oublier les hypercorticismes iatrogènes (corticothérapie prolongée) 11
2-4-6 Nanisme psychosocial -se voit essentiellement chez le nourrisson et le petit enfant. -doit rester un diagnostic d élimination car toujours de diagnostic difficile, y penser -le placement de l enfant, sur une assez longue période, en l absence du milieu familial restaure une croissance normale avec un rattrapage très impressionnant. Pour information Déficit somatotrope Retard statural secondaire à une petite taille ou un petit poids de naissance pour l age gestationnel Syndrome de Turner Insuffisance rénale chronique Syndrome de Prader-Willi Les indications du traitement par GH chez l enfant en Europe - taille - 2DS et VC < 4cm/an (ou 1DS) - 2 tests de stimulation GH déficitaires <20 mui/l - taille de naissance - 2DS pour l âge gestationnel - taille - 3DS à l âge de 4 ans ou plus - taille - 2DS et VC < 4cm/an (ou 1DS) - caryotype : anomalie nombre ou structure de l X - âge osseux < 12 ans - taille - 2DS et VC < 4cm/an (ou 1DS) - âge chronologique > 2 ans - âge osseux < 12 ans (fille) ou 13 ans (garçon) - syndrome de Prader-Willi confirmé génétiquement 12
Figure1 Courbe de croissance staturo-pondérale de Sempé et Pédron (France) 13
Figure 2 courbe de corpulence Rolland-Cachéra modifiée par le PNNS 14
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