Généralisation 2018 d un recueil d indicateurs pour l amélioration de la qualité et de la sécurité des soins dans les établissements de santé de soins de courte durée Grille de recueil - Thème DAN Direction de l Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins Service Indicateurs pour l amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (IPAQSS) Thème DAN - 1 - Version du 15/11/2017
GRILLE DE RECUEIL DES INDICATEURS DU DOSSIER D ANESTHESIE (DAN) Question(s) complémentaire(s) : Un anesthésiste réanimateur a-t-il participé au recueil? / Si, les rôles de valideur et/ou superviseur lui ont-ils été attribués? / Des modifications ont-elles été faites sur le contenu du dossier d anesthésie suite au recueil de l'année 2013? / Identification - structure DAN 1 Numéro FINESS enquêté DAN 2 Nom de l établissement enquêté Identification - niveau interne à la structure DAN 3 Service (ou pôle) Identification - tirage au sort et date de saisie DAN 4 Date de la saisie / / DAN 5 Numéro du tirage au sort Identification - caractéristiques du séjour patient DAN GHM Groupe homogène de malades (GHM) DAN DUREE Durée du séjour DAN 6 Activité des soins MCO O Médecine O Chirurgie O Obstétrique O attribuée DAN 7 Age du patient à la date d entrée du séjour DAN 8 Sexe du patient O Masculin O Féminin Identification - caractéristiques du dossier d anesthésie à analyser DAN 9 Dossier d anesthésie Retrouvé et analysable Retrouvé mais incohérence PMSI (non réalisation d anesthésie générale ou loco régionale) Retrouvé mais le patient ne souhaite pas que les données le concernant soient exploitées retrouvé DAN 10 Le patient est-il hospitalisé pour une intervention réalisée sous anesthésie locale? DAN 11 Dossier d anesthésie informatisé O O DAN 12 O (exclusion de l indicateur) O O Partiellement Si informatisation partielle, préciser le (ou les) éléments(s) informatisé(s) pour chaque dossier d anesthésie analysé DAN 12.1 Consultation pré-anesthésique O O DAN 12.2 Visite pré-anesthésique O O DAN 12.3 Fiche per-opératoire O O DAN 12.4 Fiche de suivi en salle de surveillance postinterventionnelle O O DAN 12.5 Prescriptions post-anesthésiques O O Indicateur 1 : Tenue du dossier d anesthésie (DAN) DAN 13 Retrouve-t-on l identification du patient sur toutes les pièces du dossier (nom ET prénom ET date de Thème DAN - 2 - Version du 15/11/2017
naissance)? Phase pré-anesthésique Avant une anesthésie tout patient doit bénéficier d une consultation par un anesthésiste réanimateur. Lors d une anesthésie programmée, les patients ont une consultation les jours précédents l anesthésie et une visite dans les heures la précédant. Lors d une anesthésie non programmée, les patients ont uniquement une consultation dans les heures la précédant. DAN 14 L anesthésie est-elle programmée? O O DAN 15 Retrouve-t-on la trace d une consultation pré anesthésique? DAN 15.1 Si oui, retrouve-t-on le nom du médecin anesthésiste réanimateur sur le document traçant la consultation pré-anesthésique (CPA)? DAN 16 Retrouve-t-on la trace d une visite? Si oui quels éléments retrouve-t-on sur le document traçant la visite pré-anesthésique (VPA)? DAN 16.1 Nom lisible du médecin anesthésiste réanimateur DAN 16.2 Date de la visite (ou date de l intervention) DAN 16.3 Contenu spécifique à la visite pré-anesthésique noté DAN 17 DAN 18 Retrouve-t-on la mention du traitement habituel du patient ou de l absence de traitement dans le document traçant la CPA? Retrouve-t-on la mention de l évaluation du risque anesthésique dans le document traçant la CPA? DAN 18.b Si oui, saisir la valeur du score ASA ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 5 DAN 19 DAN 20.a Retrouve-t-on la mention du type d anesthésie proposé au patient dans le document traçant la CPA? Retrouve-t-on la mention de l évaluation des conditions d abord des voies aériennes supérieures en phase pré-anesthésique dans le document traçant la CPA? DAN 20.1a Score de Mallampati DAN 20.2a Distance thyro-mentonnière (DTM) DAN 20.3a Ouverture de bouche (OB) DAN 20.1b DAN 20.1c Conclusion explicite (du type «difficultés prévisibles à l intubation») Si le score de Mallampati est retrouvé, saisir la valeur du score mentionné dans le document traçant la CPA? DAN 20.1d Retrouve-t-on une «évaluation du risque dentaire» dans le document traçant la CPA? Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4 évaluable Thème DAN - 3 - Version du 15/11/2017
Phase per-anesthésique DAN 21 Retrouve-t-on le nom du médecin anesthésiste réanimateur sur le document traçant la phase peranesthésique? DAN 22 DAN 22.b Retrouve-t-on la mention de la technique d abord des voies aériennes supérieures en phase peranesthésique? Si, saisir la valeur du grade de Cormack Lehane mentionné sur le document traçant la phase per-anesthésique Phase post-interventionnelle DAN 23 Le patient a-t-il été pris en charge en SSPI au décours de l anesthésie? Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 mentionné DAN 23.a.1 Si non, préciser la raison : Orienté en unité de réanimation Orienté en unité de soins intensifs Accouchement voie basse avec anesthésie générale ou loco régionale Patient décédé au bloc Autre DAN 23.a.2 Si autre préciser : DAN 23.a.3 Le patient est-il resté plus de 30 minutes en SSPI? DAN 23.b DAN 24 DAN 25 Retrouve-t-on le nom du médecin anesthésiste réanimateur sur le document traçant la phase post anesthésique? Retrouve-t-on la trace de l autorisation de sortie du patient de la SSPI validée par un médecin anesthésiste réanimateur? Retrouve-t-on une (ou plusieurs) prescription(s) médicamenteuse(s) en phase post-anesthésique? DAN 26 Si, quels éléments retrouve-t-on sur les prescriptions médicamenteuses? DAN 26.1 Nom et prénom du patient DAN 26.2 Date de prescription DAN 26.3 Signature du médecin anesthésiste réanimateur DAN 26.4 Nom du médecin anesthésiste réanimateur DAN 26.5 Dénomination des médicaments DAN 26.6 Posologie DAN 26.7 Voie d administration des médicaments Phase péri-anesthésique DAN 27 Retrouve-t-on une rubrique renseignée (ou barrée) permettant de relever les incidents ou accidents péri-anesthésiques? Evaluation de la douleur post opératoire avec une échelle en salle de surveillance post Thème DAN - 4 - Version du 15/11/2017
EVA 1 EVA 2 EVA 5 EVA 6 interventionnelle (SSPI) Les questions suivantes ne sont à remplir que pour les patients pris en charge en SSPI : réponse à la question DAN 23. Un score d évaluation de la douleur est-il renseigné à l entrée en SSPI? Si, cocher l échelle utilisée pour mesurer le score de douleur à l entrée en SSPI : Un score d évaluation de la douleur mesuré à la sortie ou juste avant la sortie de la SSPI est-il renseigné? Si, cocher l échelle utilisée pour mesurer le score de douleur à la sortie ou juste avant la sortie de SSPI : Echelle Verbale Simple (EVS) Echelle Numérique simple en cm (ENS) Echelle Numérique en mm (EN) Echelle Visuelle Analogique en cm Echelle Visuelle Analogique en mm Algoloplus (0 à 5) FLACC (0 à 10) Cheops (4 à 13) Echelle des visages (échelle de 0 à 10) Échelle locale validée par le CLUD Echelle Verbale Simple (EVS) Echelle Numérique simple en cm (ENS) Echelle Numérique en mm (EN) Echelle Visuelle Analogique en cm Echelle Visuelle Analogique en mm Algoloplus (0 à 5) FLACC (0 à 10) Cheops (4 à 13) Echelle des visages (échelle de 0 à 10) Échelle locale validée par le CLUD Thème DAN - 5 - Version du 15/11/2017