Principes des différentes méthodes d épuration extrarénale Valérie de Précigout Hémodialyse, Hôpital Pellegrin, Bordeaux
IHD HCO/HF DP Osmose CVVH CVVHFD CVVHD SLED Convection SCUF Diffusion Adsorption HVHF EDD CVVHDF
Diffusion
Diffusion Q diffusion X = [X]xS R X Concentration R X = R s+ R m+ R d (S= surface membranaire) (J Bohé, Les circulations extracorporelles en réanimation, 2006)
Hémodialyse intermittente Electrolytes + Bicarbonates = Dialysat 500 ml/mn 37 Na+ variable K+ 0-3 Ca++ 1,25-1,75 HCO3-25-40 Mg++, Cl-
J Bohé, Les circulations extracorporelles en réanimation, 2006 B. Canaud, Néphrologie et Thérapeutique, 2009, 5, 2018-238
Hémodialyse continue
C Ronco, Contribution to Nephrology, 2017, 189, 114-123
Facteurs influençant les échanges par diffusion Débits sanguin et dialysat Soluté Poids moléculaire, Liaison protéique Charge Membrane Surface Porosité, taille des pores Epaisseur
Influence des débits sanguins et dialysat sur l épuration par diffusion B. Canaud, Néphrologie et Thérapeutique, 2009, 5, 2018-238
(S. Brunet, AJKD, 1999,34, 486-492) Hémodialyse continue Clairances diffusives en HD continue en fonction de la membrane et du débit dialysat
Facteurs influençant les échanges par diffusion Débits sanguin et dialysat Soluté Poids moléculaire Liaison protéique Charge (Gibbs-Donnan) Membrane Surface Porosité, taille des pores Epaisseur
Epuration par diffusion en fonction de la liaison protéique
Facteurs influençant les échanges par diffusion Débits sanguin et dialysat Soluté Poids moléculaire Liaison protéique Charge (Gibbs-Donnan) Membrane Surface Porosité, taille des pores Epaisseur
Influence des débits sanguins et dialysat sur l épuration par diffusion B. Canaud, Néphrologie et Thérapeutique, 2009, 5, 2018-238
Facteurs influençant les échanges par diffusion Débits sanguin et dialysat Soluté Poids moléculaire Liaison protéique Charge (Gibbs-Donnan) Membrane Surface Porosité, taille des pores Epaisseur
N Heyne, Nephron Clin Pract, 2012, 121, c159-c164
Clairance de la myoglobine en fonction du filtre et de la modalité de traitement N Heyne, Nephron Clin Pract, 2012, 121, c159-c164
-30% IHD 4h Polyflux 1,1m2 vs HCO1100 M. Haase, AJKD, 2007, 50, 296-304
Clairances a= Créatinine, PM=60 b= Urée, PM=113 c= B2 microglobuline, PM=11800 d= Cystatine C, PM= 13400 % réduction ED 10h, 150ml/mn, polysulfone 1.8m2 J. J. Schmidt, Blood Purif, 2012, 34, 246-252
Membrane HCO et myélome (59 patients) Réponse sur CLL=83,3% vs 29,4% (p=0,007) Temps pour taux de CLL<1000mg=14,5 jours vs 36 jours Récupération rénale = 64,3% vs 29,4%, (p=0,014) H.U. Gerth, Plos one, May 2016
Hémodialyse continue Quantification de l épuration Clairance = C dialysat X Q dialysat C plasmatique pré filtre Clairance = Q dialysat Si Qsang > 3Qd (Pisitkun, Contrib Nephrol, 2004)
(Brunet, AJKD, 1999) Hémodialyse continue
Méthodes convectives Ultrafiltration isolée Hémofiltration (Ultrafiltration au cours de la dialyse)
Convection
Convection
Ultrafiltrat Ultrafiltrat PTM= P-π J Bohé, Les circulations extracorporelles en réanimation, 2006
Relation entre la pression transmembranaire (PTM) et le débit d ultrafiltration (Q H20 ) KUf en ml/h/mmhg J Bohé, Les circulations extracorporelles en réanimation, 2006
Filtration et rétrofiltration membrane haute perméabilité membrane basse perméabilité J Bohé, Les circulations extracorporelles en réanimation, 2006
Ultrafiltration isolée
Hémofiltration veino-veineuse
Post dilution Pré dilution
Clairance de la Vancomycine en fonction du % de prédilution en CVVH Bellomo, Kidney Int, 1998, 53, suppl 66, S182-S185
Pré-dilution vs post-dilution Effet de la prédilution ( % de diminution / postdilution (Qb=125-150 ml/mn, Qs= 75ml/mn) Volume de substitution nécessaire en fonction du débit sang pour obtenir une dose de dialyse équivalent à 35ml/kg/h en post dilution 20h/jour Trojanov,, NDT, 2003, 18, 961-963 Clark, Artificial Organs, 2003, 27, 815-820
Fraction de filtration (post-dilution) = Quf < 30% Qb (1-Hct) Cerda, Seminars in Dialysis, 2009, 22, 114-122
Hémofiltration post- dilutionnelle Quantification de l épuration Clairance = S x Quf = Cuf x Quf C plasm. Quf S= coefficient de tamisage Clark, Seminars in dialysis, 2001, 14, 32-36 Clark, Artificial Organs, 2003, 815-820 Cerda, Seminars in Dialysis, 2009, 114-122
Hémofiltration S. Troyanov, Nephrol Dial Transplant 2003
Clearances de la β 2 microglobuline, de l urée et de la créatinine en hémofiltraton et hémodialyse continues (15 pts, 30 traitements 35ml/kg/h) Ricci, Critical Care, 2006
Hémofiltration pré- dilutionnelle Quantification de l épuration K= S x Quf x Qbw Qbw+Qr Clearance du soluté Débit eau plasmatique Débit réinjection Qbw= (1- Ht)xQb Clark, Artificial Organs, 2003, 815-820 Cerda, Seminars in Dialysis, 2009, 114-122 Claure-Del Granado, CJASN, 2011, 6, 467-475
Ronco, Lancet, 2000 Renal replacement therapy study investigators, NEJM, 2009, 361, 1627-1638
+ Hémodiafiltration
Quantification de l épuration en HDF Post-dilution K= S x Q effluent = C effluent x ( Qd + Qr + Quf) C plasmatique Qd + Qr + Quf Pré-dilution K= S x Q effluent = C effluent x (Qd + Qr + Quf)x Qbw C plasmatique Qbw + Qr (Qd + Qr + Quf) x Qbw Qbw + Qr R.C-Del Granado, CJASN, 2011, 467-475
a b c Epuration en HD (a), HF(b) et HDF (c) Brunet, Am J Kidney Dis 1999 S. Troyanov, Nephrol Dial Transplant 2003
-24% Clairance de l urée prescrite, estimée et délivrée ( HDF prédilution 1,5l/h) R.C. Del-Granado, CJASN, 2011, 6, 467-475
20 ml/kg/h 7,1% -7% -13% 13,9 % 35ml/kg/h K-P clairance prescrite K-E clairance estimée K-U clairance mesurée urée K-C clairance mesurée créatinine Clairances prescrites et mesurées Lyndon, Nephrol Dial Transplant, 2012, 27, 952-956
Adsorption
Adsorption en fonction du type de membrane Gasche, Neprol Dial Transplant, 1996
Comparaison de la structure de la Polysulfone et de la PMMA et adsorption de la β 2 microglobuline par la PMMA Santoro, Blood Purif, 2013, 35 suppl 2, 5-13
Chaine Kappa Adsorption et épuration des chaines légères par la membrane en PMMA Santoro, Blood Purif, 2013, 35 suppl 2, 5-13