Livret destiné au patient - chirurgie et examens interventionnels chez les enfants

Livret destiné au patient - chirurgie et examens interventionnels chez les enfants Madame, Monsieur, Avant l'admission de votre enfant, il convient de régler un certain nombre de choses. Lisez chez vous ce livret destiné au patient, répondez aux questions posées ou faites-le remplir par la personne concernée. Lors de l admission, apportez votre livret et remettez-le à l infirmière dans le service. SPÉCIALISTE: p. 1 à 4 PARENTS/ACCOMPAGNATEURS: p. 4 à 12 MÉDECIN GÉNÉRALISTE: p. 3 et 4 Nom et prénom du patient: Date de naissance (JJ/MM/AAAA): / / _ Sexe: H F Adresse: Téléphone: / Médecin de famille: _ Admission Hospitalisation Hôpital de jour Raison de l'admission: Date de l'admission: _ (jour) / / _ Heure de l'admission: h Date de départ probable: _ / / Mutualité Accident de travail Choix de la chambre: 1 pers. 2 pers. + 2 pers. Mère et enfant Autres Raisons médicales Type d'admission: Planifié Semi-urgent Urgent Séjour de courte durée: Oui Médecin spécialiste traitant: cachet du médecin Présentez-vous à l'accueil à l'hôpital de jour site loofstraat Loofstraat 43 site reepkaai Reepkaai 4 site kennedylaan Pres. Kennedylaan 4 site vercruysselaan Burg. Vercruysselaan 5 1

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A remplir par le SPÉCIALISTE pour le MÉDECIN GENERALISTE A l'attention du docteur Honoré confrère, J'ai communiqué aux parents/accompagnateurs de l'enfant les informations concernant le traitement, les conséquences auxquelles il convient de s attendre, le suivi et les autres possibilités. Les parents/accompagnateurs ont donné leur consentement pour le traitement. Le patient doit se présenter à jeun lors de l'admission: oui non Type d intervention: intervention locale (anesthésie locale) hôpital de jour petite intervention intervention majeure Type d'intervention/examen: _ Côté: gauche droite Date de l'intervention/examen: / _ / _ Si le patient souffre d allergie au latex, le médecin qui traite le patient doit en être informé le plus rapidement possible. Veuillez effectuer un dépistage du MRSA si le patient séjourne dans une institution de soins ou s'il a déjà positif lors d'admissions précédentes. Informations préopératoires pour le médecin généraliste: En vous remerciant de votre confiance, Confraternellement vôtre, cachet 3

Informations supplémentaires des PARENTS/ACCOMPAG- NATEURS/MÉDECIN GÉNÉRALISTE pour le SPÉCIALISTE OU l ANESTHÉSISTE OU le SERVICE INFIRMIER Si vous avez des remarques supplémentaires ou des questions prioritaires, vous pouvez les mentionner ici. 4

A compléter par les parents/accompagnateurs ou le médecin généraliste Questionnaire PRE-OPERATOIRE pour ENFANTS - SERVICE ANESTHESIE Veuillez remplir le plus correctement possible ce questionnaire ainsi que le formulaire d approbation et veuillez les remettre à l infirmière en chef ou à l infirmière responsable de l unité de soins lors de l admission de votre enfant, afin de nous permettre de prodiguer les meilleurs soins adaptés à l état de santé de votre enfant pendant l anesthésie. Nom: Prénom: _ Intervention prévue: Droite / Gauche Date de naissance: Prématuré: OUI NON _ Taille: cm Poids: kg _ Groupe sanguin: _ Médecin de famille: _ Chirurgien: VotRe enfant est-il AlleRGIQue Au latex (par exemple DeS BAllonS ou DeS GAntS en CAoutCHouC)? SI oui, InfoRMeZ-en VotRe MÉDeCIn traitant À AZ GRoenInGe. oui non Votre enfant a-t-il déjà été opéré par le passé sous anesthésie générale ou partielle? OUI NON Si oui, en quelle année et pour quelles interventions? En: _ Pour: _ En: _ Pour: _ En: _ Pour: _ En: Pour: _ Quand a eu lieu la dernière intervention dans notre hôpital? En: _ Est-ce qu un membre de votre famille a déjà eu des problèmes pendant l anesthésie? OUI NON Si oui, décrivez de façon précise: Votre enfant a-t-il réagi de façon particulière lors d une anesthésie précédente? OUI NON Si tel était le cas, décrivez très clairement de quelle réaction il s agissait: _ Est-ce que votre enfant souffre d une maladie cardiaque? OUI NON Si oui, décrivez de façon précise: Votre enfant est-il vite à court de souffle? OUI NON Votre enfant a-t-il des problèmes respiratoires, de l asthme ou souffre-t-il de bronchite chronique? OUI NON Si oui, décrivez de façon précise: Votre enfant est-il diabétique? OUI NON Si tel est le cas, veuillez mentionner les médicaments qu il prend: _ Est-ce que votre enfant prend de l insuline? OUI NON Donnez nom/sorte dosage et horaire d utilisation: _ 5

Votre enfant est-il actuellement en traitement pour une maladie nerveuse? OUI NON Si oui, décrivez de façon précise: _ Votre enfant est-il actuellement en traitement pour une affection aux yeux? OUI NON Si oui, décrivez de façon précise: Votre enfant a-t-il eu la grippe dernièrement? (le mois dernier)? OUI NON Votre enfant a-t-il eu un rhume récemment? OUI NON Votre enfant souffre-t-il d une autre maladie qui ne serait pas mentionnée sur le questionnaire? OUI NON Si oui, décrivez de façon précise: Est-ce que votre enfant prend des médicaments? OUI NON Donnez le nom, dosage et si possible le moment auquel il prend les médicaments: Est-ce-que les saignements chez votre enfant durent longtemps après une blessure ou une extraction de dent? OUI NON Est-ce que votre enfant a déjà subi une transfusion sanguine par le passé? OUI NON Si tel était le cas, décrivez de façon précise en quelles circonstances et quand la transfusion a eu lieu. Votre enfant a-t-il présenté une réaction lors de la dernière transfusion ou lors d une précédente? OUI NON Si tel était le cas, décrivez de façon précise: Est-ce que votre enfant a des dents qui bougent? OUI NON Porte-t-il: - des verres de contact? OUI NON - un appareil auditif? OUI NON Est-ce qu on a jamais implanté une prothèse chez votre enfant? OUI NON Votre enfant est-il limité dans certains mouvements qui n ont aucun rapport avec l opération? OUI NON Si oui, décrivez de façon précise: Y-a-t-il des médicaments que votre enfant ne supporte pas et auxquels il est allergique? OUI NON Si oui, décrivez de façon précise: Votre enfant est-il allergique à certains fruits/légumes comme par exemple: banane, kiwi, avocat, fruits tropicaux, tomates? OUI NON Est-ce que la peau de votre enfant est sensible au sparadrap (= bande adhésive) ou à certains OUI NON désinfectants? Si oui, décrivez de façon précise: Souhaitez-vous être présent(e) au début de la narcose? OUI NON Souhaitez-vous être présent(e) dans la salle de réveil après l opération? OUI NON 6

Si vous avez des remarques complémentaires, veuillez les noter ci-dessous. Si le jour de l admission votre enfant doit être opéré, il/elle doit être à jeun. Cela veut dire que: pour les enfants (règle 2-4-6) Substances liquides limpides 1 autorisées jusqu à 2 heures avant l intervention L allaitement au sein est permis jusqu à 4 heures avant l intervention. Pas d alimentation solide (biberon y compris) à partir de 6 heures avant l intervention. 1 substances liquides limpides: eau, jus de pomme, thé sans lait Ce questionnaire a été rempli: par le père, la mère, tuteur par le médecin de famille par le médecin spécialiste par le père, la mère, tuteur avec l aide de l infirmière Si vous désirez voir un anesthésiste lors d une consultation préalable, vous pouvez le contacter: t. 056 63 30 35 t. 056 63 30 30 7

FORMULAIRE DE CONSENTEMENT POUR ANESTHÉSIE ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR PÉRI-OPÉRATOIRE Je demande librement qu'une anesthésie et/ou un traitement de la douleur péri-opératoire (analgésie) soient administré à mon enfant. Ces actes seront effectués et suivis par un anesthésiste agréé. Péri-opératoire qualifie la période autour de l opération. Je comprends que l anesthésie et/ou l analgésie comporte des risques, mais je demande une anesthésie et/ou analgésie en guise de protection et de lutte contre la douleur pendant et après l intervention ou l examen. Je comprends que le type d anesthésie et/ou d analgésie peut être modifié à mon insu en cas de besoin. Je comprends que de rares complications (1/100.000) peuvent survenir avec toute méthode d anesthésie et/ou d analgésie. Les complications rares sont des problèmes cardiaques et respiratoires, des réactions allergiques graves, des lésions oculaires, neurologiques et cérébrales, ainsi que le décès. D autres complications peuvent survenir aussi. Elles sont différentes selon le type d anesthésie (liste non exhaustive): Anesthésie générale: lésions aux cordes vocales, aux dents, aux lèvres, aux yeux; réveil pendant l anesthésie; pertes de mémoire et confusion; nausées et vomissements, douleurs musculaires; lésions neurologiques; vertiges et vision trouble. Analgésie/anesthésie locorégionale: lésions neurologiques, hémorragie, infection. Analgésie/anesthésie spinale/épidurale: lésions neurologiques, hémorragie, infection, maux de tête, nausées et vomissements, douleurs musculaires, vertiges et vision trouble. Sédation: troubles de la mémoire et confusion. Je comprends que les risques de l anesthésie et/ou de l analgésie peuvent être accrus par l état (médical) dans lequel mon enfant se trouve. Je comprends que les risques de l anesthésie et/ou analgésie peuvent être accrus si je ne respecte pas les directives. Je comprends que l anesthésiste ne peut pas garantir l issue de l anesthésie et/ou analgésie. Mon enfant sera à jeun avant l opération, conformément aux directives de l anesthésiste. Je comprends qu il est interdit de manger et de grignoter pendant les 6 heures qui précèdent l opération. Le matin de l opération, mon enfant prendra ses médicaments sauf prescription contraire du médecin traitant. Je sais aussi que mon enfant ne peut pas quitter l hôpital sans être accompagné(e). Les premières 24 heures après l intervention, mon enfant ne peut pas conduire un vélo. Il y aura quelqu un à mon domicile les 24 premières heures après l opération. Je me déclare également d accord avec une éventuelle poursuite de l hospitalisation si elle s avère nécessaire. Par la présente, je déclare que les données de mon enfant peuvent être traitées de manière anonyme à des fins de recherche scientifique (en cas de désaccord, biffez cette mention et apposez votre signature ci-contre). Je déclare par la présente que des produits sanguins peuvent être administrés en cas de besoin (en cas de désaccord, biffez cette mention et apposez votre signature ci-contre). Je déclare par la présente avoir pris connaissance de ce formulaire de consentement et, le cas échéant, avoir eu des explications de l anesthésiste. Parents/accompagnateurs: _ Signature: _ Anesthésiste: _ Date: 8

Informations pour les PARENTS/ACCOMPAGNATEURS Honoré parents, accompagnateurs Votre enfant va subir sous peu une intervention ou un examen sous anesthésie générale. Pour que tout se déroule au mieux et le plus facilement possible, nous avons tout récapitulé pour vous pour vous permettre de mieux vous préparer à ce jour. Jour de l'admission Au moment convenu, nous vous attendons à l hôpital. Vous devez d abord inscrire votre enfant dans l hôpital, présentez-vous à cet effet au comptoir d inscription. Après l inscription, vous vous rendez à l hôpital de jour pour enfants ou à la division de médecine pédiatrique. Veuillez amener les documents suivants: * carte SIS * ce livret (complété par vous-même et le médecin généraliste) * données de votre assurance hospitalisation * vos médicaments personnels dans l emballage d origine * une sucette et/ou un câlin * la brochure d information pour les enfants * pour les enfants qui doivent passer la nuit: nécessaire de toilette, vêtements de jour et vêtements de nuit. Ce n'est pas nécessaire pour une hospitalisation de jour. Être à jeun Votre enfant est soumis à une anesthésie générale et doit de ce fait être à jeun. Cela signifie qu il/elle ne peut plus manger ou boire à partir d une certaine heure. Cela signifie: pour les enfants (règle 2-4-6) Substances liquides limpides 1 autorisées jusqu à 2 heures avant l intervention L allaitement au sein est permis jusqu à 4 heures avant l intervention. Pas d alimentation solide (biberon y compris) à partir de 6 heures avant l intervention. 1 substances liquides limpides: eau, jus de pomme, thé sans lait Être à jeun est important! Si votre enfant a néanmoins mangé ou bu à une heure plus tardive, vous devez certainement le signaler à l infirmière ou à l anesthésiste. Règles d'hygiène Une bonne hygiène corporelle diminue le risque d infections. Un bain ou une douche le jour précédant l intervention. Assurez-vous que les ongles des doigts et des orteils sont coupés court et qu ils sont propres. Brossez les dents de votre enfant. Les cheveux long seront attachés en queue de cheval, pas de boucles d oreilles ou de bijoux, pas de vernis à ongle. Maladie Quand votre enfant présente un des symptômes suivants : fièvre à partir de 38 C, toux, vomissements, diarrhée, malaise général ou un rash, ceux-ci doivent certainement être signalés à l infirmière ou l anesthésiste. Quand votre enfant a souffert d une maladie infantile moins de trois semaines avant l hospitalisation, vous devez également le signaler. Il est préférable dans ce cas de prévenir votre médecin traitant, l hôpital de jour pour enfants ou le secrétariat du pédiatre ou du chirurgien qui s occupe de votre enfant. RÈGLES D HYGIÈNE: UNE RÈGLE IMPORTANTE POUR LA PRÉVENTION DES INFECTIONS 9

A savoir avant de se rendre à l hôpital de jour pour enfants Il est conseillé d expliquer au préalable à votre enfant ce qui va se produire. Vous pouvez lire, avec votre enfant, la brochure «Chez l anesthésiste». Un parent, un grand-père ou une grand-mère ou un(e) accompagnateur(trice) doit rester toute la journée avec l enfant! Remettez vos documents d assurance à l infirmière et demandez une attestation d absence et/ou un certificat pour l école. Pour les enfants qui prennent encore des biberons, nous demandons d'apporter tant le lait en poudre que les biberons. Des repas ne sont pas prévus pour les parents. Préparation dans la division Dans la division, l infirmière vous amène avec votre enfant à la chambre. Elle complètera une série de données administratives et répondra à vos questions. Elle vous avertira également de l heure à laquelle vous devez apprêter votre enfant pour l'opération. Vous devrez passer une chemise d opéré à votre enfant et le faire uriner si nécessaire. A partir de l âge d un an, une prénarcose est administrée. Cela rend votre enfant moins anxieux. Selon l âge de l enfant, elle sera administrée par voie orale ou rectale. Votre enfant peut devenir somnolent et restera de ce fait dans son lit ou sur vos genoux à partir de ce moment. La puéricultrice viendra vous accompagner avec votre enfant dès que vous quittez vers la salle d opération. Dans le quartier d opération La puéricultrice ou l infirmière vous amène vers la salle d attente zibi. Nous vous conseillons d'aller également dans la salle d attente. Pendant l attente, votre enfant se verra expliquer la suite. L analgésie ou l anesthésie Votre enfant est endormi par l anesthésiste. Après avoir installé les appareils de surveillance nécessaires, les jeunes enfants sont généralement endormis au masque, les enfants plus âgés sont endormis par perfusion. Réveil Dès que l intervention est terminée, votre enfant est ramené dans la salle de réveil zibi. Cette salle se trouve dans le quartier d opération. Si vous le souhaitez, la puéricultrice ou l infirmière peut amener un des deux parents de nouveau près de l enfant. Votre présence peut apaiser l enfant. Il est important de savoir que les enfants se réveillent parfois agités. Cette agitation passe dès que l enfant est totalement réveillé. Si un problème survient, nous vous demanderons de sortir. L anesthésiste évalue si votre enfant peut quitter la salle de réveil pour se rendre à la division pédiatrique. Il se peut que votre enfant soit encore somnolent. Accordez à votre enfant le calme nécessaire. Nous essayons de veiller à ce que les enfants ne ressentent pas de douleur après l intervention. Si votre enfant souffre cependant, signalez-le aux infirmières. Elles peuvent administrer les analgésiques nécessaires. A côté de la douleur, les enfants peuvent également avoir des nausées et vomir, les médicaments nécessaires peuvent également être administrés dans ce cas. Si votre enfant n est pas nauséeux et est bien éveillé, il/elle peut, selon l'intervention, commencer à boire ou à manger après quelques heures. L infirmière aidera vous et votre enfant. Ne commencez pas de votre propre initiative! Retour à la maison C est le chirurgien ou l assistant chargé de l intervention qui autorise votre enfant à rentrer à la maison. Il/elle vient encore lui rendre visite dans la chambre avant le départ. Veillez à ce que votre enfant soit calme dans les premières 24 heures suivant l intervention et donnez-lui une alimentation légère et digeste. Les soins ultérieurs dépendent du type d intervention, vous recevez les informations nécessaires à cet effet. Si un analgésique est prescrit, respectez correctement son administration. Pour conclure. Si vous avez encore des questions après la lecture de cette brochure, vous pouvez vous adresser directement à: 056 63 63 63. IL VAUT MIEUX NE PAS APPORTER D OBJETS DE VALEUR. 10

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A remplir par les parents/accompagnateurs: DECLARATION DE CONSENTEMENT Soussigné vignette du patient Je, soussigné, [en qualité de parent / représentant (légal/mandaté) du mineur] confirme par la présente à propos de _ [type d intervention/traitement/examen] par le dr. le _ avoir été informé en langage compréhensible à propos des points suivants: diagnostic posé nature, but, degré d urgence, durée, fréquence et chance de réussite de l intervention / traitement / examen proposé précautions à prendre en fonction de l intervention / traitement / examen (entre autres examens préopératoires et postopératoires nécessaires) avantages et inconvénients éventuels de l intervention / traitement / examen, complications possibles et effets secondaires, également pendant la période de convalescence alternatives à l intervention / traitement /examen la possibilité de guérison avec ou sans l intervention / traitement / examen le coût de l intervention / traitement / examen (avec une attention particulière pour la part personnelle du patient) de la personne qui effectuera le traitement. On m a laissé assez de temps pour poser toutes mes questions, qui ont toutes reçu une réponse dont je suis satisfait. En signant le formulaire de consentement, je reconnais donc disposer de toutes les informations que j estime souhaitables pour pouvoir prendre en toute liberté la décision bien réfléchie de subir l intervention/traitement/examen. Je suis prêt à m en tenir strictement aux recommandations du médecin qui me traite afin que l intervention/traitement/examen et la convalescence se déroulent le plus favorablement possible. Je me rends compte que, malgré les plus grandes précautions et les efforts des médecins qui me traitent, de l équipe infirmière et de moi-même, on ne peut m offrir de garantie absolue de succès. En cas de besoin pour le rétablissement ou le maintien de l'état de santé de mon enfant, j autorise/n autorise pas (biffer la mention inutile) le médecin à effectuer, au cours de l intervention/traitement/examen susmentionné, des interventions/traitements/examens complémentaires au vu de faits médicaux imprévus ou inconnus au moment où le présent consentement est donné. Par la présente, j autorise/je n autorise pas (biffer la mention inutile) le médecin mentionné ci-après à faire subir à mon enfant l intervention/examen/traitement susmentionné avec tout autre médecin et/ou médecin en formation qu il choisit ou qui travaille sous ses ordres, et avec tout le personnel infirmier et paramédical sous la supervision directe de ce médecin. J autorise/je n autorise pas (biffer la mention inutile) la prise de clichés photographiques anonymes avant, pendant et après l intervention/examen/traitement. J autorise également leur utilisation à des fins médicales et pédagogiques, y compris pour des conférences et des publications scientifiques. Il peut être renoncé à cette intervention à tout moment. Fait à Signature des parents/accompagnateurs Précédée de la mention lu et approuvé: _ signature Signature, nom et cachet du médecin _ signature doc. 52571 - er. Jan Deleu, Pres. Kennedylaan 4, 8500 Kortrijk - 20130226 12