L OBESITE Face à LA MEDECINE BASEE SUR LES PREUVES

L OBESITE Face à LA MEDECINE BASEE SUR LES PREUVES

L OBESITE Pourquoi la prévenir? Chez qui la prévenir? Pourquoi la traiter? Comment la traiter?

Pourquoi prévenir l obésité? Parce qu elle engendre des complications MEDICALES OBSTETRICALES MEDICO-SOCIALES PSYCHO-SOCIALES

Complications médicales -METABOLIQUES : diabète, HTA, cholestérol -CANCERS : sein, endomètre, côlon -ACCIDENTS CV : insuffisance cardiaque, AVC, Coronaropathies : 5 à 8 kg = 25% du risque -LITHIASE BILIAIRE -SYNDROME DES APNEES DU SOMMEIL GONARTHROSE -Et la mortalité? Relation linéaire et continue entre IMC et mortalité prématurée

Complications obstétricales -Si IMC > 40, X 3 de la mortalité périnatale, de la prématurité et de la dystocie des épaules. -Un poids de 90 à 120 kg majore le risque d HTA gravidique, de césarienne et d accident thromboembolique. -Risque de développer un diabète gestationnel : IMC > 25 : risque X 2 IMC > 30 : risque X 4 IMC > 40 : risque X 8 -Augmentation du risque de macrosomie fœtale, indépendamment de la notion de diabète gestationnel

Complications médico-sociales Augmentation du risque d hospitalisation et de recours aux soins Complications psycho-sociales Plusieurs études montrent que les obèses ont une mauvaise image de leur corps favorisant un repli sur soi (notamment chez les femmes de milieu favorisé)

Chez qui prévenir l obésité? Un problème qui dépasse partiellement le médecin car les déterminants de l obésité sont notamment : Génétiques : PRADER-WILLI, trisomie, mutation du gène du récepteur MCR4 de la mélanocortine (3% des obésités), etc Comportementaux : sédentarité, déstructuration des rythmes alimentaires, restau rapide (4.5 kg de + en 15 ans si > 2 fois / semaine vs < 1 fois / semaine) Sociaux : 17% si <900 E vs 8% si >5300 E

Syndrome de PRADER-WILLI -Fréquence : 1 naissance sur 25000 -Génétique : délétion du bras court du chromosome 15 -Hypotonie à la naissance ++ Réa et gavage -Retards statural, mental et sexuel -Dysmorphie du visage et des extrêmités -Obésité hyperphagique et compliquée (scoliose, diabète, troubles cardio-respiratoires) Pronostic amélioré par le dépistage précoce

Syndrome de PRADER-WILLI

Syndrome de PRADER-WILLI

Syndrome de PRADER-WILLI

ACROMICRIE dans le syndrome de Prader-Willi

ACROMEGALIE

Le médecin sera cependant vigilant dans certaines circonstances : ENFANT : Nouveau-nés prématurés Nouveau-nés macrosomes Rebond d adiposité précoce Parent obèse Allaitement 6 mois ADULTE : Traitements : corticoïdes, psychotropes, insuline, glitazones Arrêt du tabac Yoyo syndrome Atcd de diabète gestationnel Hyperthyroïdie Arrêt d une activité sportive

Exemples de rebond d adiposité sur des courbes d IMC

Pourquoi traiter l obésité? Le traitement de l obésité consiste en une perte de poids intentionnelle par divers moyens Cette perte de poids intentionnelle n a un sens que si elle diminue la morbi-mortalité Des études montrent-elles que la perte de poids intentionnelle induit une diminution de la morbimortalité?

Mortalité Etude américaine chez des obèses en bonne santé (ni HTA, ni diabète, ni maladie cardio-vasculaire) 43000 femmes et 36000 hommes IMC > 27 Suivis pendant 11 ans Perte intentionnelle de 9 kg dans le groupe «traitement» RESULTAT : Aucune diminution des mortalités totale, cardio-vasculaire ou par cancer, chez les hommes comme chez les femmes

Mortalité Etude chez des obèses avec un problème de santé (HTA ou diabète ou maladie cardio-vasculaire) 15000 femmes et 13000 hommes On a recherché une perte de poids de quelque importance RESULTATS : Femmes : de la mortalité totale (14.4% vs 15.6%) Hommes : aucun résultat sur la mortalité

Maladies cardio-vasculaires Etude WHI : 50000 femmes réparties en 2 groupes : -Intervention : réduction des lipides à 20% des calories et majoration fruits, légumes et céréales. -Témoin : conseils diététiques simples RESULTATS : -Le poids a davantage diminué dans le groupe intervention mais la différence s est nettement estompée au bout de 8 ans de suivi -L incidence des coronaropathies et des AVC est restée identique dans les deux groupes.

Hypertension artérielle -Plusieurs études dans les années 1980-1990 -Perte de poids avec des mesures non médicamenteuses -RESULTATS : diminution de 5 mmhg des pressions systolique et diastolique, par tranche de 10 kg de poids perdu.

Diabète de type 2 -Essai chez 4000 patients en surpoids -Objectif : perte de 7% du poids et activité -Résultats : 6 diabètes évités sur 100 participants en 3 ans -Pour mémoire : Metformine : 4 / 100 en 2 ans et demi Acarbose : 2 / 100 en 3 ans Orlistat : 1 / 300 en 4 ans

Anomalies lipidiques -Plusieurs essais de réduction pondérale par des mesures non médicamenteuses -RESULTATS : Diminution des lipides sériques de 5 à 13% Diminution du LDL-cholestérol de 3 à 22%

Anomalies respiratoires -Petit essai chez 38 obèses asthmatiques : Une perte de 15% du poids a entraîné une augmentation du VEMS et de la capacité vitale -Essai sur 690 personnes avec des troubles respiratoires du sommeil Suivi pendant 10 ans Perte de poids de 10% Diminution de 25% des apnées et des hypopnées Suggère un effet bénéfique de la de poids dans le SAS bien qu on n ait pas d essai spécifique

Gonarthrose -Essai danois : 96 personnes - 63 ans - IMC = 36 L IMC a diminué de 11% dans le groupe régime contre 4% dans le groupe témoin Résultat : amélioration fonctionnelle mais raideur et douleur identique -Autre essai : 316 personnes > 60 ans - IMC > 28 Perte de 6% du poids initial dans le groupe intervention par rapport au groupe témoin Résultat : amélioration fonctionnelle et diminution de la douleur

Qualité de vie -34 essais randomisés ont été recensés, jugés de faible niveau de preuve RESULTATS : - 9 essais sur 34 sont en faveur d une amélioration de la qualité de vie - Pas d effet apparent sur les scores de dépression

Au total -Effet non démontré de la perte de poids sur la mortalité à 11 ans chez les obèses bien portants (ni HTA, ni diabète, ni maladie cardio-vasculaire) -Effet non démontré sur la prévention à 8 ans des maladies cardio-vasculaires -Mais effet démontré sur les FDR vasculaires (diabète, HTA, cholestérol) pouvant suggérer un effet à plus long terme sur la morbi-mortalité -Effet sur les anomalies respiratoires à 10 ans et la gonarthrose à 2 à 18 mois -Effet incertain sur la qualité de vie

Comment traiter l obésité? -Effet sur le poids des traitements classiques : Diététique Activité physique Thérapie comportementale -Les traitements «particuliers» : Médicaments Chirurgie bariatrique

Diététique -Méta-analyse de 32 essais randomisés évaluant des régimes plus ou moins restrictifs -Meilleurs résultats au bout d un an ( - 5 kg) avec des régimes peu restrictifs ( - 600 Cal / ration antérieure) -Moins bons résultats avec des régimes : Basses calories ( 1000 à 1600 Cal/j) Très basses calories ( 800 Cal/j) Hyperprotéinés type ATKINS -Essai WHI : inciter tous les 6 mois à graisses et à majorer légumes-fruits-céréales : aucun résultat à 7.5 ans

Activité physique -Effet sur la perte de poids Méta-analyse de 35 essais randomisés Après un an, l activité physique est efficace (perte de 3 kg), mais moins que le régime seul -Effet sur le maintien de la perte de poids Méta-analyse de 6 essais randomisés Après 2.7 ans, les patients avec activité physique «importante» ont maintenu 54% de leur perte de poids contre 27% pour les autres

Thérapie comportementale Les mesures -Identifier les déclencheurs de prises alimentaires -Identifier les aliments à forte densité calorique -Retrouver les rythmes alimentaires -Gérer les achats -Prendre conscience des restrictions donnant des compulsions -Tenue d un carnet alimentaire -Groupes de patients avec analyse des échecs plutôt que culpabilisation -Abandon des projets irréalistes d amaigrissement -Relaxation

Thérapie comportementale Les résultats -Méta-analyse de 19 essais (USA surtout) -Poids inférieur de 4 à 8 kg par rapport aux groupes témoins -Les résultats de la thérapie familiale (conjoint ++) sont supérieurs à ceux de la thérapie individuelle (différence de 3 kg au bout d un an) -Mais les résultats de la thérapie de groupe ne sont pas supérieurs à ceux de la thérapie individuelle

Les médicaments de l obésité Les hormones thyroïdiennes Le rimonabant L orlistat La longue histoire des amphétamines

Les hormones thyroïdiennes -Traitement absurde et dangereux de l obésité -Repose sur des postulats faux car l hypothyroïdie n est pas une cause d obésité et l hyperthyroïdie n est pas une façon physiologique de maigrir -De fait, des doses toxiques et non physiologiques sont nécessaires pour maigrir «grâce» aux horm. Thyroïd. -Traitement interdit mais le TRIAC a longtemps conservé l indication «amaigrissement»

Le rimonabant (ACOMPLIA*) -Antagoniste des récepteurs cannabinoïdes -Pas d effet démontré sur la réduction de la morbi-mortalité -Effets indésirables : psychiatriques (dépressions, TS), neurologiques (vertiges) et digestifs (nausées, diarrhée) -Interdit par la FDA aux Etats-Unis -Non remboursable dans l obésité sans diabète associé (SMR jugé insuffisant par la CT dans cette indication) -A ne pas utiliser dans le traitement de l obésité RETIRE DU COMMERCE EN 2008

L orlistat (XENICAL*) -Inhibition des lipases intestinales (donc diminution de l absorption intestinale des graisses) -Effet sur la morbidité : diminution modérée du risque de diabète ( 1 / 300 en 4 ans) -Effets indésirables : diarrhée. échec de la contraception orale -Médicament de l obésité avec le moins mauvais rapport bénéfice/risque mais non remboursable et attention chez les femmes en âge de procréer

La longue histoire des amphétamines -Substances à activité sympathomimétique indirecte inhibant la dégradation des catécholamines -Entraînent une perte de poids en diminuant l appêtit, accessoirement en majorant les dépenses énergétiques, le poids remontant à l arrêt du médicament -Utilisation depuis plusieurs décennies dans l obésité sans effet bénéfique démontré sur la morbi-mortalité

La longue histoire des amphétamines -Nombreux effets indésirables : Neuro-psychiatriques Cardio-vasculaires Dépendance - Toxicomanie -Effets indésirables plus insidieux : Hypertension artérielle pulmonaire Valvulopathie cardiaque

La longue histoire des amphétamines Normalement, depuis 1999, les AMM de toutes les amphétamines ont été supprimées en France MAIS

La longue histoire des amphétamines LES AMPHETAMINES SONT ENCORE PARMI NOUS

La longue histoire des amphétamines Nutrition Sibutramine SIBUTRAL* Diabéto Benfluorex MEDIATOR* ORL P-éphédrine ACTIFED* Tabaco Bupropion ZYBAN* Neuro M-phénidate RITALINE*

La sibutramine Notifications reçues par l Agence australienne du médicament entre 2002 et 2006 : EI neuro-psychiques : céphalées, vertiges, dépression, TS, anxiété, insomnie, agressivité, agitation EI digestifs : nausées, bouche sèche EI cardio-vasculaires : TDR, palpitations, douleurs thoraciques, 1 FV avec arrêt cardiaque, 1 infarctus, HTA, dyspnée

Le benfluorex Bilan du CRPV de Besançon : EI neuro-psychiques : agressivité, nervosité, TC, confusion délire, convulsions, troubles psychiques au sevrage, dépendance HTA pulmonaires : 17 cas Valvulopathies : un cas de valvulopathie multiple publié en Espagne qui a interdit le benfluorex dès 2003

Le bupropion ( = amfébutamone) EI neurologiques : céphalées, tremblements, paresthésies et surtout convulsions dans 0.1% des cas (passant à 2.8% si la posologie est > 600 mg/jour). EI psychiques : insomnie chez 34 à 42% des patients (20% sous placebo), agitation, anxiété, dépression, manie si PMD, TS parfois réussies, quelques cas de pharmacodépendance avec syndrome de sevrage. Grossesse : sur 423 grossesses, on a eu 10 malformations dont 7 malf cardiaques = 70% vs 25% dans la population générale des malformations congénitales (ce risque avait déjà été évoqué avec d autres amphétamines)

Le méthylphénidate Extrait de la banque USA de pharmacovigilance Avant 1999 : 10 morts subites dont 7 enfants Entre 1999 et 2003 : 8 morts subites dont 7 enfants de 9 à 14 ans et une femme de 42 ans EI cardio-vasculaires graves non mortels : un AVC, six troubles du rythme et une syncope Abus et dépendances

Vaso-constricteurs nasaux CRPV de Toulouse : 167 observations d EI neurologiques et cardio-vasculaires ( 111 oral + 56 nasal ) : 17 AVC, 68 HTA 28 céphalées, 23 paresthésies, 34 convulsions Etats-Unis : 3 décès d enfant de 1 à 6 mois avec la pseudoéphédrine NB : les vaso + nasaux sont quasiment tous CI < 12 ans voire 15 ans, ce qui n est pas toujours respecté : une enquête de la CAM d Alsace a retrouvé 3148 prescriptions CI en six mois dont 575 prescriptions de Rhinofluimucil entre 0 et 30 mois alors que ce médicament est seulement autorisé > 30 mois

La chirurgie bariatrique -Du grec baros, la pression -Méthode d exception du traitement de l obésité -Indiquée dans certaines obésités morbides : IMC > 40 voire IMC > 35 avec co-morbidité -Après échec de prise en charge médicale d 1 an au moins -Dans un cadre multi-disciplinaire : chirurgien, nutritionniste, diététicienne, psychiatre -Avec nécessité d un suivi post-opératoire médical et diététique

Les types d intervention - Interventions de restriction -Anneau gastrique -Gastroplastie verticale calibrée - Intervention de malabsorption -Court-circuit gastrique -Dérivation bilio-pancréatique

ANNEAU GASTRIQUE

GASTROPLASTIE VERTICALE CALIBREE

COURT- CIRCUIT GASTRIQUE ANSE DIGESTIVE ANSE BILIAIRE ANSE COMMUNE

ANSE DIGESTIVE ANSE BILIAIRE ANSE COMMUNE Dérivation bilio-pancréatique (intervention de SCOPINARO)

Quel résultat sur le poids? -Méta-analyse de 136 travaux entre 1990 et 2003 concernant 22094 patients (JAMA, 2004, 292, 1724-37) -Pourcentage d excès de poids perdu : *Anneau..47% *Court-circuit gastrique 61% *Gastroplastie verticale calibrée...68% *Dérivation bilio-pancréatique..70% -Exemple : homme de 120 kg pour 162 cm Poids idéal (Lorentz) = T 100 0.25 (T 150) = 59 kg Excès de poids = 120 59 = 61 kg Anneau : perte de 47% X 61 = 29 kg

Quel résultat sur le poids? La réduction pondérale paraît donc importante et aussi DURABLE Essai suédois non randomisé comparant le devenir de 457 obèses opérés à celui de 487 obèses non opérés : Perte de poids des opérés : 28 kg à 2 ans. 20 kg à 8 ans versus aucune perte de poids chez les non opérés Mais des échecs existent et aussi des reprises de poids partielles chez certains patients (notée dans 5 études sur 11 pour les GVC, 2 études sur 10 pour les CCG)

SJÖSTRÖM et al, N Engl J Med, 2007, 357, 741-52

Quel résultat sur la morbidité? -Référence : JAMA, 2004, 292, 1724-37 -DIABETE *Amélioré chez 86% des patients *Arrêt médic chez 77% des patients (99% avec dériv BP, mais seulement 47% avec l anneau) -DYSLIPEMIE : mieux chez 70% des patients -HTA : disparu chez 61% et améliorée chez 78% -APNEES DU SOMMEIL : disparu dans > 80% des cas

Quel résultat sur la mortalité? -Etude suédoise : environ 2000 opérés et 2000 témoins. (2007) Suivi sur 10.9 ans. Mortalité 68% diminuée à 5% (O) vs 6.3% (T) (1/77) GVC. Diminution de la mortalité par infarctus de 50%. Diminution de la mortalité par cancer de 40% -Etude étatsunienne : environ 8000 opérés et 8000 témoins 100%. (2007) Suivi sur 7.1 ans CCG. Mortalité diminuée à 2.7% (O) vs 4% (T). Diminution de la mortalité par coronarop de 56%. Diminution de la mortalité par diabète de 92%. Diminution de la mortalité par cancer de 60%

La chirurgie bariatrique -En résumé, effet démontré sur : Perte de poids : importante et durable Morbidité : diabète, dyslipémie, HTA et SAS diminués de 50% et plus Mortalité : totale, coronarienne et par cancer diminuée de 50% et plus -Dans des indications rigoureusement sélectionnées et avec suivi médical strict

CONCLUSIONS L objectif du traitement de l obésité doit être réaliste : réduction modérée de 5 à 10% du poids qui, lorsqu elle est durable, ce qui est rare, semble améliorer certaines morbidités, moins sûrement la mortalité La diététique est le traitement le mieux évalué, de préférence associé à une thérapie comportementale surtout familiale et une activité physique qui favorise surtout la stabilisation pondérale.

CONCLUSIONS Les médicaments ont pour la plupart un rapport bénéfice/risque négatif La chirurgie bariatrique a prouvé une efficacité en terme de morbi-mortalité dans l obésité morbide La prévention de l obésité serait essentielle : le médecin peut y participer en étant vigilant dans certaines situations à risque, mais il reste largement impuissant devant ce problème de civilisation