Les saignements utérins anormaux

Les saignements utérins anormaux La gynécologie au bureau le 20 septembre 2013 Dr Paul Bessette Gynécologue-oncologue CHUS Professeur titulaire FMSSUS 1 Divulgation de conflits d intérêts potentiels (Principe de divulgation «disclosure») Afin de respecter les règles d éthique en vigueur, je déclare avoir agi comme : Type d affiliation Nom de la compagnie Période OU Afin de respecter les règles d éthique en vigueur, je déclare que je n ai aucun conflit d intérêt potentiel avec une société commerciale. Paul Bessette 2

Engagement moral Je m engage auprès de l auditoire à : lui signaler toute indication non approuvée; utiliser les noms génériques; utiliser les NNT, les NNH et les niveaux de preuves lorsqu ils sont disponibles; indiquer les améliorations en valeur absolue (et non uniquement en valeur relative). 3 Messages clés En présence de saignement utérin anormal en périménopause: On doit le considérer comme anormal soit pour une raison de régularité, de cyclicité (fréquence), de quantité (volume) ou de durée. Considérer une biopsie de l endomètre chez les femmes de plus de 40 ans ou si absence de réponse au traitement médical particulièrement chez les femmes ayant des facteurs de risque de cancer de l endomètre Considérer une nouvelle option thérapeutique pour les fibromes utérins, soit les modulateurs sélectifs des récepteurs de la progestérone 4

Objectifs À la fin de cette présentation, le participant sera en mesure de mieux : évaluer la patiente qui présente un saignement utérin inapproprié; identifier les patientes qui devraient subir une biopsie de l endomètre; proposer des options de traitement avant de référer la patiente en gynécologie; adapter le schéma de l hormonothérapie pour résoudre les problèmes de saignement utérin chez la patiente sous hormonothérapie. 5 DÉFINITION PÉRIMÉNOPAUSE Ménarche Dernières règles (DR) Stades Straw Terminologie Pré- Ménarchial (avant 9 ans) Préménarchial -5-4 -3-2 -1 +1 +2 Reproducteur Transition ménopausique 0 Ménopause Précoce Pic Tardive Précoce Tardive* Précoce* Tardive Périménopause Durée du stade Jusqu à 14 à 16 ans Variable Variable (a) 1 an (b) 4 ans Jusqu au décès Cycles menstruels Type de saignement utérin anormal De variable Aucun à régulier Régulier ±2-20 jours /90 jours Fréq 24-38 jours Durée 3-8 jours Ménorragie Metrorragie/MM Iatrogénique RX Durée de cycle variable (différence par comp. avec la normale >7 jours) >2 cycles sautés et un intervalle d aménorrhée (>60 jours) Metrorragie/MM Iatrogénique RX Ménorragie Aménorrhée X 12 mois Aucun Post-ménopause anormal sous Hormonthérapie Modifiée d une adaptation par S.Desindes de Soules, MR et coll. Fertil Steril. 2001;76 6

DÉFINITION SAIGNEMENT ANORMAL Saignement vaginal anormal vs utérin Pathologie non utérine (tubaire, cervicale ou vaginale) peut être responsable d un «saignement utérin anormal». Femme enceinte tjs possible: autre chapître Iatrogénique: exemple des anovulants. Un saignement utérin peut être considéré comme anormal soit pour une raison de régularité, cyclicité(fréquence), quantité (volume) ou de durée. 7 Cas cliniques # 1 Une femme de 49 ans, G3P3 et ligaturée, présente depuis 1 2 ans un cycle menstruel plus court soit aux 24 25 jours, durée 7 8 jours Auparavant, cycle q 29 30 jours durée ± 4 jours Elle «saignote» pendant 3 4 jours puis elle saigne plus abondamment pendant un autre 3 4 jours. Elle présente une tension prémenstruelle depuis «toujours» et une dysménorrhée légère. L examen gynécologique est normal. 8

Cas cliniques # 1 Question 1 Comment appelleriez vous le problème présenté par la patiente? 1. saignement abondant 2. saignement irrégulier menstruel) 3. Saignement trop fréquent 4. saignement prolongé 9 Problème de régularité Irrégulier non menstruel: Intermenstruel (Métrorragie) : saignement survenant entre 2 saignements menstruels «normaux». Post coital: après une relation sexuelle. Pré ou post menstruel: saignement de plus d un jour survenant avant ou après une période menstruelle bien identifiée. Curr Opin Obstet Gynecol 2007;19:591 5. 10

Problème de cyclicité (fréquence) Peu fréquent (Oligoménorrhée) : saignement survenant aux plus de 38 jours (1 ou 2 fois / 90 jours). Trop fréquent (Polyménorrhée) : saignement survenant aux moins de 24 jours (> 4 fois / 90 jours). 11 Problème de quantité et/ou durée Abondant (Hyperménorrhée ): saignements excessifs ayant des répercussions physiques, émotionnelles, sociales, matérielles ou sur la qualité de vie*. Prolongé (Ménorragie) : menstruations durant plus de 8 jours. Raccourcie et/ou peu abondant (Hypoménorrhée) : durée ( <3 jours) et/ou faible quantité. * http://www.nice.org.uk/cg44. Accessed on March 28, 2011. 12

Attention La SOGC recommande d utiliser la Classification FIGO des troubles menstruels afin d éviter la confusion Exemple: Le terme ménorragie était souvent utilisé indifféremment pour désigner toute menstruation trop abondante, en quantité (hyperménorrhée) ou en durée (ménorragie) http://sogc.org/guidelines/abnormal-uterine-bleeding-in-pre-menopausal-womenreplaces-no-106-aug-2001/ 13 Combinaison (quantité et cyclicité) Exemple: le terme méno métrorragie était utilisé pour désigner les saignements «tout croches». Souvent associés à des «cycles» anovulatoires, même si pas très logique de parler ainsi, car ces «cycles» sont irréguliers, donc sans cyclicité! 14

Pathophysiologie Saignement ovulatoire Saignement de retrait : l endomètre n est plus supporté par l estrogène et la progestérone. Ces saignements sont «toujours» réguliers et très similaires d un mois à l autre: début soudain ou graduel, durent le même # de jours, quantité comparable, accompagnés des mêmes symptômes 15 Pathophysiologie Saignement anovulatoire Saignement de percée: survient même s il n y a pas de baisse des hormones produites par les ovaires. Les saignements sont irréguliers et variables: intervalle de quelques jours à plusieurs semaines, quantité et durée sont très variables i.e. de «spotting»(tacheture) ou de vraies hémorragies = «tout croches». 16

Saignement Dysfonctionnel (SUD) vs organique (anomalies des structures) SUD=Saignement utérin anormal survenant en l absence d anomalie des structures Locale du tractus génital moyen et bas seulement (utérus, col, vagin et vulve) Pouvant expliquer le saignement au plan pathophysiologique 17 Problème de régularité Absente (Aménorrhée secondaire) : absence de menstruations de plus de 90 jours (3 mois). Irrégulier menstruel: fluctuation de la durée des intervalles sans saignement de plus de 20 jours/90 jours. Classification FIGO menstrual disorders working group consensus statement Fertil Steril 2007: 87:466-76 18

Cas cliniques # 1 Question 2 Quel est votre diagnostic? 1. anovulation 2. maladie de Von Willebrand 3. incompétence du corps jaune 4. menace d avortement 19 Classification étiologique 1) Pathologie organique gynécologique (primaire) : A) Utérine (saignement utérin organique S.U.O.) Polype Adénomyose 1 Fibroléiomyome (sous muqueux ou intramural) Hyperplasie Néoplasie Atrophie Endométrite Stérilet ou corps étranger 20

Adénomyose Endomètre qui pénètre le myomètre Triade: Grande Multipare. Ménorragie et Dysménorrhée secondaire Utérus volume et molasse à l examen Échec au tx médical ou à ablation endomètre Dx final sûr et Tx définitif est l hystérectomie 21 Fibroléiomyome utérin Très fréquent (ad 15 25 % des femmes) N est pas toujours la cause du saignement si présent. Localisation: 2 1. sous muqueux. 2. Intramuraux (avec ou sans agrandissement de la cavité endométriale) 3. sous séreux DX ultime: pathologie, sarcome rare 1/1000 3 1 22

Classification étiologique 1) Pathologie organique gynécologique (primaire) : B) Non utérine (saignement organique non utérin S.O.N.U.) Ovaires et trompes Col cervicite inflammatoires ou infectieuse ectropion polype néoplasie Vagin corps étranger trauma néoplasie Vulve 23 Classification étiologique 2) Pathologie extra gynécologique (secondaire) : A) Systémique diathèse hémorragique (coagulopathie/von Willebrand) endocrinopathie problèmes hépatiques ou rénaux B) locale urologique digestive 24

Classification étiologique 3) Grossesse : Avortement Grossesse ectopique Môle (maladie trophoblastique gestationnelle MTG) 4) Iatrogénique effet estrogènes et/ou progestatif (ex: CO, TMX) effets sur la coagulation (ex: coumadin) effets hormonaux (ex: antidépresseurs, produits naturels, antipsychotiques, corticostéroïdes) 25 Classification étiologique 5) Saignement utérin dysfonctionnel (S.U.D.)* : A) Ovulatoire Insuffisance ou persistance du corps jaune Phase folliculaire courte ou prolongée Ménorragie primaire ou essentielle (désordre primaire des mécanismes régulant l hémostase» endométriale locale) Saignement d ovulation B) Anovulatoire (dysfonction ovulatoire) * saignement utérin anormal en l absence de cause organique locale (d autres se limitent à exclure une pathologie organique utérine) 26

Causes les plus fréquentes en préi ménopause Transition Anovulation Polype, Fibroléiomyome, adénomyose Cancer ménopause Atrophie endométriale Cancer Hormonothérapie post ménopause Adapted from APGO educational series on women's health issues. Clinical management of abnormal uterine bleeding. Association of Professors of Gynecology and Obstetrics, May 2002. 27 APPROCHE CLINIQUE GÉNÉRALE Première tâche: définir le problème présenté par la patiente : présente t elle un problème de régularité, de cyclicité, du durée ou de quantité? La majorité du temps, l histoire et l examen physique sont les seuls «outils» nécessaires pour poser le Dx. 28

Questionnaire # de serviettes ou de tampons utilisés par jour ou pour toute la durée des menstruations, présence et grosseur des caillots (sang rouge clair) Si tache son linge ou son lit la nuit présence de signes ou symptômes d anémie. Douleur menstruelle associée 29 Questionnaire complémentaire Symptômes d anémie et impact social, sexuel et qualité de vie. Histoire sexuelle et reproductive (contraception, ITS, fertilité, dépistage). Symptômes de causes systémiques (dysthyroidie, hyperprolactinemia, coagulation, PCOs, troubles surrénale ou hypothalamique, Leucorrhée anormale et douleurs pelviennes. Prise de médication. Antécédents personnels et familiaux (TEV, cancer) 30

Examen physique Signes vitaux, IMC, Thyroide, Peau (pâleur, ecchymoses, vergetures, hirsutisme, pétéchies), Abdominal exam (masse, hépatosplénomégalie) Examen gynécologique complet Toucher rectal (au besoin) 31 APPROCHE CLINIQUE GÉNÉRALE Imagerie peuvent être envisagées quand: Examen suggère des anomalies structurales Approche conservatrice a échouée Risque de cancer Type d imagerie: Echographie endovaginale avec ou sans salin (4 16 mm) Hystéroscopie: polype ou fibrome sous muqueux IRM (pré embolisation, anomalie congénitale) 32

Cas cliniques # 1 Question 3 Feriez vous une biopsie de l endomètre et pourquoi? 1. non, car elle présente un saignement de percée 2. oui, à cause de son âge 3. non, parce qu elle n a pas de facteurs de risque 4. oui, parce qu elle est anovulatoire 33 APPROCHE CLINIQUE GÉNÉRALE Indication d évaluation endométriale (Bx ou D+C) en présence d un saignement utérin anormal fréquent, abondant ou prolongé: Femme > 40 ans (SOGC vs 45 ans uptodate) ou Post Méno. Facteurs de risque (obésité IMC >30kg/m2, nulliparité, TMX, ovaires polykystiques ou anovulation prolongée, diabète et histoire de cancer colorectal héréditaire non polyposique) Échec au traitement médical Saignement intermenstruel abondant (même si ovulatoire) Menstruations peu fréquentes secondaire à des cycles anovulatoires (> 6 mois) C.I.: anticoag. et infection 34

Tao brush(cook Medical ) VS Pipelle (coppersurgical) Impossible: ad 10%. Plus d échantillons acceptables avec tao brush vs pipelle chez les patientes à haut risque (72 vs 43%, p< 0.0001). Taux amélioré si HSC concomitante. Préférence > avec Tao brush. http://www.hta.ac.uk/fullmono/mon834.pdf 2004. vol 8. no 34 35 APPROCHE CLINIQUE GÉNÉRALE Laboratoires: FSC, ferritine si anormale HCG, TSH et Prolactine si suspicion clinique PT PTT, Temps de saignement si HX + Si hyperandrogénisme: DHEAS, 17 OH progestérone, testostérone et S HBG Cytologie du col utérin Culture du col si la patiente est à risque d ITSS. 36

ALGORITHME DES SAIGNEMENTS UTÉRINS ANORMAUX Saignement aigu sévère (figure 2) Abondant ou Histoire et examen Éliminer grossesse Déterminer le profil des saignements Prolongé (figure 3) Irrégulier (figure 4) Cause non-utérine Enceinte (HCG +) Iatrogénique (figure 5 à 7) Traitement de la cause Traitement de la cause Figure 1 37 SAIGNEMENT AIGU SÉVÈRE Hypotension orthostatique OU HB < 110 OU saignement actif abondant Traitement en externe Admission à l hôpital Prémarine 2,5 mg PO q 6h Anti nauséeux Prémarine 25 mg IV q 6h Anti nauséeux Réponse Absence de réponse Réponse Absence de réponse CO QID X4, TID X3, BID X2, die X21 jours, pas X 7 jours D+C après 2 4 doses OU > 1 ss/heure CO QID X4, TID X3, BID X2, die X21 jours, pas X 7 jours D+C après 1à 2 doses Supplément de fer Supplément de fer Transfuser 1 à 2 culots si HB < 70 à 80 g/l Débuter investigation Débuter investigation Figure 2 38

Figure 3 ABONDANT OU PROLONGÉ Investigation (FSC, TSH, analyse de la fonction plaquettaire si sévère, suspecte coagulopathie ou si depuis le ménarche, écho si examen AN) non Contre indication aux CO? oui CO cyclique X 3mois, sinon AINS, Miréna ou aucun TX Réponse inadéquate Progestatif cyclique 15 au 28e jours X 3 mois sinon AINS, Miréna ou aucun TX Échographie Normale ou anomalies indiquant une approche radicale Anormale Désir de grossesse? Polype ou myome sousmuqueux Endomètre épaissi >5 mm Adénomyose possible Si OUI: Calendrier Menstruel + FSC Si NON: ablation endomètre ou hystérectomie Hystéroscopie et résection, embolisation artère utérine, ablation endomètre ou hystérectomie Biopsie de l endomètre Considérer IRM Tx avec progestatif haute dose, Miréna, agonsite GNRH, hystérectomie 39 IRRÉGULIER NON MENSTRUEL Post coital: réassurance Determiner la chronologie et exclure cause organique Pas de cause organique Cause organique Tx de la cause Tx de la cause (suivant) À l ovulation: Ajout d estrogènes Pré ou post menstruel: ajout de progestatif ou CO Antibiotique ou anti fungique si infection Pas de tx si physiologique réparer si truama Réséquer si polype ou fibrome sousmuqueux Traiter cancer ou hyperplasie Figure 4a 40

IRRÉGULIER MENSTRUEL Obtenir FSC, TSH, prolactine si oligo ou hypoménorrhée, cytologie cervicale > 35 40 ans ou à risque de cancer de l endomètre NON: exclure cause systémique OUI: BX endomètre ou mesurer endomètre par échographie Désir de grossesse? OUI: clomiphène ou clinique infertilité NON: contre indication aux CO? NON: CO X 3 mois OUI: progestatif cyclique X 14 jours pendant 3 mois Réponse au TX? Figure 4b NON: changer CO, considérer écho et BX endomètre. Si échec, HSC, ablation ou Hystérectomie OUI: continuer TX ou cesser selon désir de la patiente 41 Interprétation et conduite à tenir selon le rapport de BX de l endomètre Polype faire HSC ou observation Rapport de pathologie Déciduale! Faire HCG et écho Considérer écho, observation ou TX médical vs chirurgical Dissociation gladulo stromale: compatible avec SUD anovulatoire Prolifératif: compatible avec SUD (ovulatoire ou anovulatoire) Sécrétoire: compatible avec SUD ovulatoire Endométrite: faire cultures et RX antibiotiques Hyperplasie avec atypies: Référer en gynécologie pour hystérectomie Hyperplasie sans atypie: RX progestatif cyclique ou continu. Refaire BX dans 3 à 6 mois Figure 8 42

IATROGÉNIQUE sous CO Prolongé ou abondant (figure 4) Irrégulier non menstruel (tachetures) Aménorrhée Durant les 3 premiers mois de CO Après 3 mois de CO Éliminer grossesse Réassurance, tenir calendrier menstruel Éliminer ITS, compliance?, augmenter l E, Bx endomètre si > 35 40 ans Augmenter dose d E OU Réassurance Veut cesser CO ou si persistance > 3 mois Persistance: considérer écho ou HSC Figure 5 43 IATROGÉNIQUE sous dépo provéra Irrégulier non menstruel inacceptables Aménorrhée OU tachetures peu fréquentes SI > 35 40 ans ou à risque de cancer de l endomètre Éducation et Réassurance NON: Premiers 4 à 6 mois d utilisation? OUI: BX endomètre OUI: Réassurance OU Remplacer par CO si indiqué OU augmenter fréquence d injection aux 2 mois NON: Prémarine 1,25 mg die X 7 jours (répétable) OU autre méthode de contraception Persistance: Considérer autre méthode de contraception Figure 6 44

IATROGÉNIQUE avec Stérilet Utérus sensible OUI: Antibiotique (doxycycline 100 mg BIB X 10 14 jours) Considérer le retrait du stérilet NON: Premiers 4 6 mois d utilisation? OUI: Réassurance si SX légers, ajout de AINS durant les menstruations Si persistance après 6 mois OU veut TX maintenant NON: Considérer CO X 1 cycle OU provéra cyclique X 7 jours (si stérilet en cuivre) Persistance de saignements anormaux inacceptables Figure 7 Retrait du stérilet ET BX endomètre: si > 35 40 ans et si saignements persistent après 45 Cas cliniques # 1 Question 4 Quelles sont les approches thérapeutiques possibles et laquelle adopteriez vous? 1. Ne rien faire même si cela l incommode, car ce n est pas grave 2. Reférer pour une ablation de l endomètre 3. progestatif de façon cyclique du 15 au 28 ième jour du cycle 4. Dispositif intra uétrin avec lévonorgestrel 46

APPROCHE THÉRAPEUTIQUE facteurs à considérer? Exclure pathologie sous jacente possiblement maligne (incluant âge)? Importance du saignement (anémie?); Désir de la patiente: Réassurance soulagement des symptômes et impact sur sa vie contraception. Conditions médicales en relation avec les tx possibles (effets secondaires et compliance) 47 APPROCHE THÉRAPEUTIQUE L approche médicale inclut: Les «hypotrophiants» de l endomètre (Anovulants, Danazol (cyclomen), progestatifs à faible ou haute dose en cyclique ou en continu, Modulateur sélectif des recepteurs de la progestérone et agonistes du GNRH) Les anti PG: Les anti inflammatoires non stéroïdiens (AINS) Les procoagulants: Les antifrinolytiques acide tranexamique L approche chirurgicale comprend : L hystérectomie, ablation de l endomètre Polypectomie, myomectomie, D+C, embolisation 48

49 http://sogc.org/guidelines/abnormal-uterine-bleeding-in-pre-menopausal-women-replaces-no-106-aug-2001/ Modulateurs sélectifs des récepteurs de la progestérone (MSRPs) agissent comme des agonistes ou des antagonistes selon le tissu ciblé Co-activators SPRMs PR PR Progesterone response element PR PR Basal transcription apparatus Transcription activation (progesterone agonism) No transcription activation (progesterone antagonism) Co-repressors Chabbert Buffet N, et al. Hum Reprod Update 2005;11:293 307 Madauss KP, et al. Mol Endocrinol 2007;21:1066 81 Spitz IM. Curr Opin Investig Drugs 2006;7:882 90 50

MSRP: Agoniste vs. Antagoniste Onapristone Mifepristone Ulipristal acetate (UPA) Asoprisnil Telapristone acetate J 1042 Progestérone R5020 (synthetic progestin) Antagonistes Mesoprogestines Agonistes 51 UPA module l effet de la progestérone en ciblant les Fibroléiomyomes, l endomètre et la pituitaire UPA MODE OF ACTION Intramural fibroid Pendunculated summucosal fibroid UPA exerts direct action on fibroids, reducing their size. UPA exerts a direct effect on the endometrium and stops uterine bleeding. UPA acts on the pituitary inducing amenorrhea. 52

FibristalMC (acétate d ulipristal) 5 mg die Fibristal MC contrôle rapidement les saignements chez plus de 90 % des patientes (PBAC <75) et procure des taux élevés d'aménorrhée (environ 3/4 des patientes). Réduit significativement la taille des fibromes de 21 % (PEARL I) et 36 % (PEARL II). La réduction de la taille des fibromes s est maintenue pendant 6mois après la fin du traitement. 53 Fibristal MC (acétate d ulipristal) 5 mg die Indiqué pour le traitement des signes et symptômes modérés à graves de fibromes utérins chez les femmes adultes en âge de procréer qui sont admissibles à la chirurgie pour une limitée à 3mois. C.I.: grossesse, cancer, insuffisance rénale ou hépatique ou saignement inexpliqué. Non contraceptif. Changement spécifique de l endomètre: PRM Associated Endometrial Changes (PAEC). Excellente tolérabilité la majorité des EI étaient légers ou modérés. Les taux sériques d estradiol se sont maintenus dans les limites du milieu de la phase folliculaire. 54 Monographie de Fibristal MC (acétate d'ulipristal), juin 2013, Actavis Specialty Pharmaceutical Co.

APPROCHE THÉRAPEUTIQUE Les progestatifs agissent de 2 façons EN CYCLIQUE: si le saignement prolongé est causée par insuffisance du corps jaune (par exemple: femme en péri ménopause), sinon complètement inefficace pour d autres causes telles ménorragie essentielle. Par voie orale : le progestatif le plus utilisé, le médroxy progestérone, (provéra) 5 à 10 mg die utilisé dans la 2 e partie du cycle soit du 15 au 28 ième jour. 55 En présence d un saignement irrégulier menstruel Approche thérapeutique (si cancer exclu) Pourquoi un progestatif cyclique? présentera des saignements de retrait réguliers risque de cancer de l endomètre sera réduit essentiellement à zéro. Quel progestatif cyclique (du 15 ième au 28 ième de chaque cycle)? médroxy progestérone (Provéra): choix #1 Progestérone micronisée (Prométrium), Médrogestone (Colprone) ou mégestrol (Mégace) ($). 56

APPROCHE THÉRAPEUTIQUE Les progestatifs agissent de 2 façons EN CONTINU à long terme: peuvent amener une anovulation et/ou une hypotrophie endométriale ce qui entraînera soit une oligo/aménorrhée ou une hypoménorrhée. Par voie orale : NET 5 mg TID X 21 jours (jours 5 à 26) NB micronar 0,35 mg Par voie intramusculaire : le médroxy progestérone en solution huileuse (Dépo Provéra) 150 mg Q 12 sem. 57 Par voie intra utérine : pour amener nn une libération continue de progestatif, on peut utiliser un stérilet, Miréna. Celui ci contient du Lévonorgestrel qu il libère en petite quantité, 20µg/jour, de façon continue pendant 5 ans. Nova-T Miréna 58

APPROCHE THÉRAPEUTIQUE Indications de chirurgie Échec au traitement médical. impossibilité d utiliser un tx médical (effets secondaires, contre indications). Anémie importante. Impact important sur la qualité de vie. Pathologie utérine associée (fibroléiomyome volumineux, hyperplasie endométriale). 59 Cas cliniques # 2 Une femme de 48 ans, légèrement obèse, mère de 3 enfants et dont le conjoint est vasectomisé, présente depuis quelques années des menstruations qui sont: de plus en plus longues ( 7 8 jours il y a 5 ans, ±5 jours ) abondantes ( les jours 2 à 4 doit changer de serviettes aux ±2 heures, tache ses sous vêtements et son lit) douloureuses ( douleurs crampiformes). Lors de ses menstruations, elle doit fréquemment s absenter de son travail. L histoire médicale par ailleurs est sans particularité. L examen gynécologique n est pas facile vu l obésité de la patiente, mais semble normal. 60

Cas cliniques # 2 Question 1 Quel est le diagnostic le plus probable? 1. ménorragie essentielle 2. fibome utérin 3. adénomyose 4. polype endomérial 61 Cas cliniques # 2 Question 2 Feriez vous une biopsie de l endomètre et pourquoi? 1. oui, parce qu elle est ovulatoire 2. non, car elle présente un saignement de percée 3. non, car l histoire médicale est négative 4. oui, à cause de son obésité 62

Cas cliniques # 2 Question 3 Demanderiez vous une échographie pelvienne et pourquoi? 1. oui, car cela pourrait changer la conduite. 2. non, car on fait trop d échographie pour ce genre de situation. 3. non, car la patiente est obèse et on ne verra pas bien. 4. oui, à cause de la dysménorrhée associée. 63 Cas cliniques # 2 Question 4 Quelles approches thérapeutiques adopteriezvous? 1. acétate d ulipristal 2. naprosyn 3. progestatif cyclique 4. stérilet en cuivre 64

Cas cliniques # 3 Une femme de 51 ans, G0, IMC à 28, vous consulte parce qu elle saigne (tachetures) presque sans arrêt depuis le début d une hormonothérapie continue il y a 4 mois. À l histoire, vous obtenez l histoire suivante : Ménarche vers 11 ans Aménorrhéique pendant 4 mois avant le début de l HT pour bouffées de chaleur. Mentruations abondantes et irrégulières les 4 dernier mois précédant son aménorrhée Elle a pris de contraceptifs oraux X 15 ans (ad 40 ans) L examen gynécologique est normal; la cytologie est faite (le rapport reviendra : normal). 65 Cas cliniques # 3 Question 1 Comment appelleriez vous le problème présenté par la patiente? 1. saignement de retrait 2. saignement irrégulier menstruel 3. saignement anovulatoire 4. saignement anormal sous HT 66

SAIGNEMENT ANORMAL SOUS HORMONTHÉRAPIE continue Pouquoi: 10 20% d aménorrhée si cyclique vs 75% si continue Saignement utérin fréquent les 6 premiers mois avec HT continue (0 à 93%). facteurs: ménopause récente (<1 à 2 ans), dose de progestatif plus faible?, manque d informations, dose plus élevé d estrogène, type de progestatif? (NET mieux que MPA) 67 Cas cliniques # 3 Question 2 Feriez vous une biopsie de l endomètre et pourquoi? 1. non, car il est fréquent d avoir des saignements sous HT continue 2. oui, pour éliminer une hyperplasie de l endomètre 3. non, car elle a pris des anovulants pendant plusieurs années 4. oui, à cause du ménarche précoce 68

Cas cliniques # 3 Question 3 Feriez vous une hystéroscopie et pourquoi? 1. oui, à faire d emblée si saignement 2. non, car moins bon que l échographie 3. oui, mais pour les saignements survenant après plusieurs mois de traitement 4. non, car cela est trop risqué 69 SAIGNEMENT ANORMAL SOUS HORMONTHÉRAPIE continue Si saignement irrégulier, une bx pré tx est recommandée Effectuer une évaluation endométriale Persistance après 6 mois Réapparition après période d aménorrhée Réfractaire aux manipulations hormonales ou intolérance au RX. Anémie importante et/ou impact important sur la qualité de vie. Pathologie utérine associée suspectée (fibroléiomyome volumineux, hyperplasie endométriale, cancer ou polype). 70

Cas cliniques # 3 Question 4 Quelles approches thérapeutiques adopteriezvous à court et à moyen terme? 1. progestatif semi cylique 21 25 jours 2. stérilet en cuivre 3. progestatif cyclique 7 10 jours 4. ablation de l endomètre d emblée 71 SAIGNEMENT ANORMAL SOUS HORMONTHÉRAPIE continue Traitements possibles: Augmenter le progestatif: MPA 5mg plutôt que 2,5 mg*puis diminuer après 4 6 mois Utiliser un progestatif en semi continu (21 24J) Diminuer l estrogène Dispositif intra utérin avec LNG HSC et ablation de l endomètre * Br J Obstet Gynaecol. 1988;95(10):1042. 72

CONCLUSION Importance d identifier la présentation clinique et d utiliser une terminologie appropriée Ne pas oublier d effectuer un bon questionnaire et un examen ciblé et gynécologique complet. il n existe pas ( malheureusement ) une conduite unique et précise. Il faut toujours tenir compte du désir de la patiente et du risque de cancer. 73 Messages clés En présence de saignement utérin anormal en périménopause: On doit le considérer comme anormal soit pour une raison de régularité, de cyclicité (fréquence), de quantité (volume) ou de durée. Considérer une biopsie de l endomètre chez les femmes de plus de 40 ans ou si absence de réponse au traitement médical particulièrement chez les femmes ayant des facteurs de risque de cancer de l endomètre Considérer une nouvelle option thérapeutique pour les fibromes utérins, soit les modulateurs sélectifs des récepteurs de la progestérone 74