Onco-gériatrie: Traitement chirurgical des cancers de l endomètre, de l ovaire et du col Emile Daraï Service de Gynécologie-Obstétrique, Hôpital Tenon, IUC, Université Pierre et Marie Curie Paris VI Cancer de l endomètre 1
Incidence du cancer de l endomètre Premier cancer gynécologique dans les pays développés: - USA: 40 000 N cas/an, 6 500 décès/an - France: 6 800 N cas/an en 2011 Mortalité a diminué de 60% depuis 1950 Pic d incidence 61 ans Pronostic du cancer de l endomètre Survie globale à 5 ans tous stades confondus: 70%. 70% des cancers de l endomètre sont diagnostiqués à un stade précoce: survie globale à 5 ans de 95%. 8% des cancers de l endomètre sont diagnostiqués à un stade avancé: survie globale à 5 ans de 17,4%. 2
Survie à 10 ans en fonction de l histologie Généralités sur le cancer de l endomètre La classification du cancer de l endomètre est chirurgicale. Le traitement est chirurgical comportant au minimum une hystérectomie avec annexectomie bilatérale. La nécessité et l étendue des lymphadénectomies est remise en cause. 3
Classification FIGO 2009 Grade histologique définitif chez des patientes ayant une tumeur présumée de grade 1 sur la biopsie pré -opératoire Eltabbakh et al, Gynecol Oncol 2005 4
Corrélation entre le stade à l IRM et à l histologie Ballester & Daraï, BMC Cancer 2010 Problématique du cancer de l endomètre chez la patiente âgée Morbidité chirurgicale en fonction des gestes opératoires. Quelle voie d abord? Quels traitement adjuvants? 5
Facteurs de risque de complications opératoires tardives Kodama et al, EJGORB 2005 Survie dans l étude ASTEC Astec trial, Lancet 2009 6
Récidive dans l étude ASTEC Astec trial, Lancet 2009 Impact de la lymphadénectomie sur la survie globale et la survie sans récidive May et al, Cochrane database 2010 7
Complications liées à la lymphadénectomie May et al, Cochrane database 2010 Validation histologique du GS Delpech & Daraï, Ann Oncol 2007 8
Impact du GS chez les patientes à risque faible ou intermédiaire de cancer de l endomètre Méta-analyse du traitement coelioscopique du cancer de l endomètre Palomba et al Gynecol Oncol 2009 9
Hystérectomie vaginale vs laparotomique pour cancer de l endomètre chez la femme de plus 70 ans Susini et al, Gynecol Oncol 2005 Cancer de l endomètre: survie en fonction de l âge 10
Cancer de l endomètre: Nomogramme prédictif de la survie Abu-Rustum et coll, Gynecol Oncol 2010 Cancer de l endomètre: Définition de groupes à risques 11
Recommandations de l InCA: cancer endomètre type 1 Recommandations de l InCA: cancer endomètre type 1 12
Recommandations de l InCA: cancer endomètre type 1 Recommandations de l InCA: cancer endomètre type 2 13
Cancer de l ovaire Incidence du cancer de l ovaire 6 ème cancer féminin 1 ère cause de décès par cancer gynécologique 16 pour 100 000 femmes (1/70) 192 000 N cas/an dans le monde, 4 000 N cas/an, 3 000 décès/an en France 10% de cancer familiaux Diagnostic au stade III ou IV avec une survie à 5ans de 25 à 30% 14
Classification du cancer de l ovaire (UICC 1992) Classification du cancer de l ovaire (UICC 1992) 15
Traitement chirurgical du cancer de l ovaire La stadification est chirurgicale. L exérèse complète est l élément majeur du pronostic. Le traitement comporte une hystérectomie avec annexectomie bilatérale, une omentectomie infra-gastrique, un curage pelvien et lomboaortique, des biopsies péritonéales et une appendicectomie si tumeur mucineuse. Importance de l appréciation de la résectabilité des lésions. Survie à 5 ans en fonction du stade FIGO du cancer de l ovaire 16
Résectabilité du cancer de l ovaire: CA125 Chéreau & Daraï, Bull Cancer 2009 Résectabilité du cancer de l ovaire: apport de l imagerie Chéreau & Daraï, Bull Cancer 2009 17
Score coelioscopique évaluant la résectabilité du cancer de l ovaire Chéreau & Daraï, Bull Cancer 2009 Score de complexité de la chirurgie pour cancer de l ovaire Aletti et coll, AJOG 2007 18
Facteurs de risque de complications après chirurgie pour cancer de l ovaire Aletti et coll, AJOG 2007 Intérêt de la chirurgie d intervalle La coelioscopie permet d évaluer la résectabilité (Score de Fagotti et score de Tenon) Pas de retard au traitement. La chimiothérapie néo-adjuvante permet d améliorer le taux de chirurgie optimale de 56% à 95%. Morice et coll, IGR 2006 19
Corrélation entre survie et réduction tumorale lors de la chirurgie d intervalle Bristow et Chi, Gynecol Oncol 2006 Le standard est la chirurgie complète Le premier millimètre de résidu impacte négativement le pronostic (Bristow 2002, Luyckx 2012) 1.00 0.75 Overall Survival 0.50 Résidu Survie médiane 0 72.6 mois Non 0 36.9 mois 0.25 0.00 0 12 24 36 48 60 72 Months 0 1-10 mm >10 mm 20
Chirurgie première vs chimiothérapie néo-adjuvante Vergote et al, NEJM 2010 Cancer de l ovaire: comparaison chimio-néo-adjuvante vs chirurgie Chi et coll, Gynecol Oncol 2012 21
Facteurs de survie des patientes âgées de plus de 75 ans ayant un cancer de l ovaire Alphs et coll Gynecol Oncol 2006 Morbidité et mortalité de la chirurgie pour cancer de l ovaire en fonction de l âge 22
Chimiothérapie et cancer de l ovaire Fairfield et coll JCO 2011 Nomogramme pour évaluer la survie après traitement d un cancer de l ovaire Chi et coll, Gynecol Oncol 2008 23
Conclusion Ne pas sous traiter les patientes sur le seul critère de l âge. Importance de la collaboration entre les gériatres et les gynécologues pour adapter la thérapeutique à l espérance de vie. Cancer du col utérin 24
Epidémiologie du cancer du col Premier cancer gynécologique au monde. Environ 3000 nouveaux cas / an en France. Classification FIGO 25
Indication chirurgicale pour les cancers du col de stade IA chez la femme âgée Stade Ia1 sans embole: conisation ou hystérectomie simple (voie vaginale) Stade Ia1 avec emboles et stade Ia2: Hystérectomie et curage pelvien En pratique: problématique rare chez la femme âgée 26
Hystérectomie radicale: coelio vs laparotomie Malzoni et coll, Ann Surg Oncol 2009 Comparaison voie coelioscopique et laparotomique: survie (stades Ia/Ib) LARVH RAH Steed et al, Gynecol Oncol 2004 27
Risques de la cœlioscopie Challan-Belval & Daraï, Gynecol Oncol 2006 Comment diminuer la morbidité de la colpohystérectomie Préservation du plexus hypogastrique inférieur. Réduire les indications des lymphadénectomies. Procédure du ganglion sentinelle. Clarifier les indications de paramétrectomie. 28
Cancer du col: pertinence des techniques évaluant le statut ganglionnaire Selman et coll, CMAJ 2008 29
Cancer du col Pertinence du ganglion sentinelle Lécuru et al, JCO 2011 BJOG, 2005 30
Critères pour éviter la paramétrectomie Coutant & Daraï, Oncol Report 2009 31
Radiochimiothérapie vs radiothérapie dans les cancer du col Cochrane Database 2010 Indication chirurgicale IUC pour les cancers du col de stade Ib2 ou II curage pelvien et lombo-aortique coelioscopique premier et radiochimiothérapie concomittante - chirurgie complémentaire si N(-) - radiochimiothérapie concomittante exclusive si N(+) 32
Contribution de la lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique avec GS dans les cancers du col localement avancés DFS OS Chéreau & Daraî, Br J Cancer 2012 Résultats histologiques après radiochimiothérapie concomitante néo-adjuvante Houvenaeghel et coll, Gynecol Oncol 2006 33
Facteurs de risque de récidive Rouzier et coll, Eur J Surg Oncol 2005 Reliquat macroscopique = 32% Résultats après RCC et chirurgie de clôture Auteur Année Pa?entes Reliquat tumoral* Macro Micro Aucun SSR SG Ferrandina 2010 184 28,7% 27,6% 43,7% 75,5% 77,4% Touboul 2010 150 26,7% 21,3% 48,0% 66,0% 71,0% Colombo 2009 102 12,7% 12,7% 64,7% 75,0% 82,0% Houvenaeghel 2006 35 NA NA 45,7% 70,9% 76,7% Classe 2006 175 49,7% 11,4% 38,9% 66,0% NA Keys 1999 168 NA NA NA 79,0% 85,0% *Reliquat macroscopique > 2 à 10 mm ; SSR = Survie sans récidive ; SG = Survie globale 34
Complications de la chirurgie de clôture = 33% Complica?on après RCC et chirurgie de cloture Auteur Année Pa?entes Complica?ons Grade 3-4 Ferrandina 2010 184 40,8% 8,0% Touboul 2010 150 23,3% 11,3% Colombo 2009 102 38,2% NA Houvenaeghel 2006 35 NA 14,3% Classe 2006 175 26,3% 6,9% Conclusion Incidence faible du cancer du col chez les femmes âgées. Prédominance des formes localement avancées (arrêt du dépistage à 75 ans). Indications de la radiochimiothérapie mais problème de la chirurgie de clôture qui est morbide. 35
Curiethérapie vs radiothérapie externe pour cancer de l endomètre de stade I et II Jolly et al, Gynecol Oncol 2005 Essais prospective évaluant l intérêt de la radiothérapie externe sans curiethérapie 36
Complications après traitement du cancer de l ovaire Mac Lean Gynecol Oncol 2010 Survie en fonction de l âge et du résidu tumoral 37
Indication chirurgicale pour les cancers du col de stade Ib1 Pas de standard: Options: - Chirurgie première; Piver II ou III et lymphadénectomie - Irradiation exclusive: radio et curiethérapie - Association radio-chirurgicale: curiethérapie, ± radiothérapie externe Piver II ou III et lymphadénectomie Facteurs de risque de récidive Rouzier et coll, Eur J Surg Oncol 2005 38
Cancer de l ovaire: comparaison chimio-néo-adjuvante vs chirurgie Thrall et coll, Gynecol Oncol 2011 39
Impact du statut de la patiente sur la survie: limite de la chirurgie Dissémination importante ou stade IV, dénutrition et âge > 75 ans Aletti et al, Gynecol Oncol 2011 Corrélation entre survie et nombre de cycles de chimiothérapie avant chirurgie d intervalle Bristow et Chi, Gynecol Oncol 2006 40
Pertinence du ganglion sentinelle dans le cancer de l endomètre Barranger & Daraï, Annal Surg Oncol 2004 41