Le rôle du généraliste dans le suivi du cancer du sein Pr. Yves Aubard
Les objectifs généraux de la surveillance Dépistage D un rechute locale ou régionale D un cancer du sein controlatéral D une métastase D un autre cancer Surveillance des complications iatrogènes des traitements Chirurgie Chimiothérapie Radiothérapie Hormonothérapie Réinsertion Psychologique Gynécologique Socio-professionnelle
Le dépistage de la rechute locale après tumorectomie Données épidémiologiques 7 à 19% à 10 ans, 1% par an Survie de 35 à 70% => curable => intérêt diagnostic précoce 5 à 10% de métastases concomitantes On en distingue deux types Précoce Péjoratif, traduit l agressivité de la maladie initiale Tardive Deuxième cancer Facteurs de risque de récidive locale Age, CIC ou CLIS extensifs, SBR3, emboles, multicentriques et traitement initial inadapté (marges, conservation du sein) Les moyens de dépistage L examen clinique Mammographie et échographie IRM TEP scan
Le dépistage de la récidive pariétale après mastectomie Pronostic plus sévère Survie globale à 5 ans de 50% Risque métastatique de 60 à 70% Facteurs défavorables Intervalle court Association à une rechute ganglionnaire Nodules pariétaux multiples Mais elle est également curable => intérêt du dépistage Un seul moyen diagnostic : examen clinique
Le dépistage de la récidive ganglionnaire loco-régionale Différents types Récidive axillaire Récidive mammaire interne Récidive sous clavière Récidive sus claviculaire = métastase Pronostic péjoratif Peu de ces malades dépassent les 5 ans de survie Meilleure pour les axillaires Diagnostic Clinique plus cytoponction Mammaire interne : scanner (sur signe d appel clinique)
La surveillance du sein controlatéral Définition Cancer controlatéral synchrone (dans les 6 mois) Cancer du sein métachrone au-delà de ce délai Epidémiologie 7 à 20%, 1% par an Facteurs de risque Cancer avant la ménopause, ATCD lésions bénignes, CLI, CLIS, CIC, ATCD familiaux (Mutations ++), pas de chimiothérapie, pas d hormonothérapie (++) Survie identique à un cancer isolé de même stade Intérêt du dépistage au même rythme que le sein traité
Le dépistage des métastases Données épidémiologiques 75% des rechutes Pronostic toujours défavorable : phase palliative Les traitement on cependant amélioré la durée de survie Deux études prospectives randomisée on montré La recherche systématique des méta n améliore pas la survie Il faut traquer la symptomatologie fonctionnelle Générale, pulmonaire, digestive, osseuse, neurologique Et ne demander les examens complémentaires que sur signe d appel Les marqueurs CA 15-3 et ACE pas à but diagnostic de la méta Mais en surveillance de l efficacité thérapeutique
Les autres cancers Le cancer du sein ne met pas à l abris des autres cancers!! Pour les autres cancers gynécologiques Le col : pas d association particulière L endomètre : même terrain (hormonodépendance) L ovaire : mutations BRCA1 et 2 Pas de cancers du sein dans les mutations de l HNPCC Mais RR de faire un cancer du colon de 1,5 En pratique Frottis jusqu à 65 ans Interrogatoire et explorations Des métrorragies (écho et HSC CB) Des algies pelviennes (écho) Dépistage du colon-rectum
Surveillance des complications du traitement Lymphoedème du membre supérieur Mesures préventives Uniquement si curage, pas si ganglion sentinelle Pas d effort, de prises de sang ou de TA, hygiène des plaies Mesures curatives Drainage lymphatique Contention Paresthésies du membre supérieur, douleurs de l épaule L hormonothérapie Tamofène : cancer de l endomètre et phlébites Anti-aromatases : myalgies La chimiothérapie Toxicité cardiaque des anthracyclines Hémopathies La radiothérapie Trouble trophique du sein Sarcomes radio-induits
Prise en charge psychologique Dépression 0,3 à 24% des cas Plus fréquentes sous tamofène Tendance à diminuer avec le temps Problèmes sexuels Altération du schéma corporel Ménopause, asthénie Rôle du conjoint Problèmes sociaux Travail Prêts bancaires Aide à domicile
Sur le plan gynécologique THS Seul le Raloxifène (Evista ) a l AMM Soja, Phytoestrogènes = CI Prothèse mammaire externe Contraception Pas d hormone Estro-porgestatives Progestatifs Pas de contre-indication aux DIU Fertilité La chimiothérapie castre souvent après 40 ans Ménopause précoce avant Grossesse Possible, délai discuté Allaitement : controversé
En pratique : examen clinique A vie Tous les 3 mois pendant 2ans Tous les 6 mois jusqu à cinq ans Tous ans ensuite A chaque fois Interrogatoire : dépistage métastases, effets secondaires des traitements, rechutes Prises de poids Fréquentes, mal expliquées Conseils alimentaires et activité physique Examen sénologique : sein traité, sein opposé, aires ganglionnaires Examen général : foie, os, poumon La kiné Uniquement si lymphoedème (pas en préventif) Mobilisation du membre supérieur, très tôt
En pratique les examens complémentaires Mammographie Les patientes doivent être sorties du dépistage de masse Mammographie annuelle pendant 10 ans Puis tous les deux ans Echographie Si besoin IRM Si difficultés de l imagerie conventionnelle Pas de recherche de métastases sans symptomatologie RP pour le poumon Echographie pour le foie Scintigraphie pour l os Scanner pour le cerveau Aucun intérêt des marqueurs sanguins en dehors des métastatiques
En pratique : les patientes sous tamofène Il y en aura de moins en moins Effet du Tam sur l endomètre Pseudo hyperplasie poly-kystique RR de cancer de l endomètre = 3 Pas d écho systématique Car on trouve toujours une anomalie Qui amène à un curetage le plus souvent inutile Interrogatoire minutieux Si métrorragie : échographie et CB Penser au risque de phlébite
Merci