Un établissement spécialisé dans les loisirs à l attention des personnes en situation de handicap AU FIL DES LOISIRS Photo d identité (à agrafer ou coller) FICHE DE RENSEIGNEMENTS Année 2015 La fiche de renseignement annuelle complétée, et accompagnée du règlement des frais d inscriptions annuels fixé à 25 ouvre droit aux prestations proposées par notre établissement Au Fil des Loisirs. Ces renseignements sont destinés à vérifier l'adaptation de l'activité à la demande des parents et du bénéficiaire. Nous vous demandons de compléter ce dossier de la manière la plus objective et la plus détaillée possible afin de proposer un accompagnement adapté et sécurisé en fonction du degré d'autonomie des participants. RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS NOM et PRENOM du BENEFICIAIRE :... Date de Naissance :... Adresse complète :...... Numéro de téléphone... Numéro de Sécurité Sociale :.../.../.../.../.../.../... (joindre la photocopie de l'attestation) Mutuelle Si, merci de joindre la photocopie 1
VIE QUOTIDIENNE (mettre une croix dans la case correspondante) QUESTIONS LE BENEFICIAIRE Son langage est-il compréhensible? S'habille-t-il? Sait-il manger? Se lave-t-il? Va-t-il seul aux toilettes? Faut-il l'y emmener à heures régulières? Si, merci de préciser : Oui Non Un peu Avec de l'aide Pas du tout Est-il énurétique? Si énurésie, est-ce de jour? Si énurésie, est-ce de nuit? Est-il encoprétique? Porte-t-il des couches? Si couches, est-ce de jour? Si couches, est-ce de nuit? Consommation de tabac? OBSERVATIONS DIVERSES SUR LA VIE QUOTIDIENNE Nourriture mixée Régime hypo hyper calorique Obligations alimentaires liées à la religion ALIMENTATION (entourer votre réponse) Si, merci de préciser... HABITUDES OU INTERDITS ALIMENTAIRES 2
Le Bénéficiaire ASPECT MEDICAL (entourer votre réponse) Taille:... Poids:... A- t-il des difficultés physiques? Utilise-t-il un appareillage? Si, de quel type?... L'utilise-t-il Porte-t-il des lunettes? Porte-t-il un appareil dentaire? Porte-t-il un appareil auditif? A-t-il un handicap ou des difficultés sensorielles autres? Précisez:... EPILEPSIE Stabilisée Précisez en cas de crise, fréquence et facteurs /Que faire en cas de crise(traitement ou autre) Indiquez les difficultés de santé en précisant les dates (maladies, accidents, crises convulsives, asthme, allergies, hospitalisations, opérations...) ponctuellement PATHOLOGIES constamment NOM DU MEDECIN : Numéro de Téléphone : ADRESSE CODE POSTAL ET VILLE : MEDECIN TRAITANT............ 3
AIDE A LA PRISE DES MEDICAMENTS TRANSMIS DANS UN SEMAINIER TRAITEMENT Médicaments prescrits MATIN MIDI SOIR COUCHER HEURE CONTRE-INDICATIONS Le bénéficiaire a-t-il des difficultés particulières liées à sa maladie (problème cardiaque, résistance à la fatigue, contre indications à certaines activités...)? 4
VIE RELATIONNELLE (avec les autres jeunes, adultes, éducateur(trice), vie de groupe, lieu public) VIE SOCIALE (entourer votre réponse) Y-a-t-il des attentes particulières (activités, rythme et cadre de vie...)? Ä De la part du bénéficiaire? Si, lesquelles?...... Ä De la part des personnes partageant son environnement? (parents, représentant légal, dans le cadre de son projet personnalisé,etc...)? Si, lesquelles?...... Est-il habitué à sortir seul? Si dans quel lieu?... Choisit-il seul ses loisirs? Connaît-il la valeur de l'argent? Gère t-il seul son argent? Gère- t-il ses effets personnels? Habitudes quotidiennes Phobies (peur de l'escalator, de l' ascenseur, des chiens, etc...) Précisez... 5
APTITUDES PHYSIQUES (mettre une croix dans la case correspondante) QUESTIONS Peut-il marcher? Faire une promenade? Si promenade, durée en moyenne : Oui Non Un peu LE BENEFICIAIRE Avec de l'aide Pas du tout Faire une randonnée? Si randonnée, petit dénivelé? Si randonnée, moyen dénivelé? Si randonnée, grand dénivelé? A-t-il le vertige? Peut-il courir? Peut-il monter un escalier? Peut-il nager? Si natation avec de l'aide, préciser : planche, bouée, ceinture... Si natation, quelle distance en moyenne? Préciser : Fait-il du vélo? Si vélo avec de l'aide, préciser : Si vélo, quelle distance? Si vélo, quel type de terrain? Sait-il monter à cheval? A-t-il le sens de l'équilibre? Participe-t-il il à une activité sportive ou culturelle dans l'année? Si activité(s), préciser : 6
ACTIVITES Attentes, habitudes, souhaits... Le bénéficiaire a-t-il déjà participé à des sorties extérieures dans le cadre d'un groupe? La demande de participation est-elle exprimée Ä par le bénéficiaire? Ä par les parents et/ou le représentant légal? DIVERS Si vous avez une attitude habituelle, le «truc», face à certaines situations particulières : crise, refus, abattement...) - Veuillez nous l'indiquer : J'atteste de l'exactitude des informations transmises et m'engage à informer l établissement de tout changement afin d'assurer une prise en charge adaptée et sécurisée. Date et signature LE BENEFICIAIRE LE REPRESENTANT LEGAL 7
PIECES A FOURNIR Photocopie de la carte nationale d identité Photocopie de l attestation vitale de sécurité sociale Photocopie de l attestation mutuelle Photocopie de l attestation de responsabilité civile Photocopie de la carte d invalidité Fiche d aptitude médicale à la pratique d activités (week end séjours) Document de droit à l image Règlement de 25 (chèque ou virement) Photo d identité 8
AUTORISATION DROIT A L IMAGE Je soussigné(e), Nom :... Prénom :... Parents Tuteur/Curateur de :... Adresse :...... Autorise, sans réserve ni restriction aucune, Au fil des Loisirs, à reproduire et à diffuser toutes les images de ma personne de mon enfant du majeur protégé ci-dessus (rayer les mentions inutiles). En conséquence, je cède à, tous droits d adaptation, de représentation et de reproduction se reportant à l utilisation de mon/son image, de ma/sa voix et de mon/son nom de façon dissociée ou, dans les différents moyens de diffusion (hertzien, ondes, câble, satellite, téléphone, télématique et/ou numérique, adsl, webtv etc) et sur tous supports connus ou inconnus, illustrés par toutes légendes, textes et commentaires. Je dispense à cet effet de me communiquer préalablement le programme dans lequel mon/son image sera reproduite et reconnais donner à la présente autorisation et accorder la cession des droits ci-dessus exposés, à titre gracieux. Conformément à la loi, le libre accès aux données est garanti, la personne (ou son représentant légal) pourra à tout moment vérifier l usage qui est fait de l image et dispose d un droit de retrait si elle le juge utile. Fait à...le... Signature précédée de la mention manuscrite «lu et approuvé bon pour accord» 9