Grands principes de la chirurgie dermatologique de l extrémité céphalique de l enfant (face, cuir chevelu) JY KURZENNE 8è JNDP 26 juin 2010 Nice Une approche possible selon l origine cellulaire PERTES DE SUBSTANCE ET CICATRICES Tumeur mélanocytaire: naevus congénitaux et acquis, mélanome très rare Tumeurs épithéliales (bénignes chez l enfant): - kystes épithéliaux d origine pilosébacée: kystes épidermiques et sébacés ou autres: kystes dermoides - kystes kératinocytaires: hamartome épidermique Tumeurs annexielles - glandes sébacées kystes sébacés et hamartome sébacé de Jadassohn - glandes sudorales - follicule pileux : pilomatricome Tumeurs dermiques - fibreuses - vasculaires: hémangiomes, botryomycome - nerveuses: neurofibromes La cicatrisation Les cicatrices pathologiques - chéloïdes - rougeur, hypertrophie, élargissement Leur prévention Non nocere Réduire les tensions cicatricielles Anticiper les demandes esthétiques, en opérant au bon âge Réduire les tensions cicatricielles, en tenant compte de réalités anatomiques et biomécaniques Petit naevus grandira Modifications cutanées, de la naissance à l adolescence La croissance ostéo-cartilagineuse: les fontanelles, le massif facial Influence du mouvement sur l écartement des cicatrices Réduire les tensions cicatricielles, en respectant des règles opératoires Respecter les lignes de tension naturelle de la peau Utiliser l effet de masse de la graisse sous-cutanée du nourrisson (expansion naturelle) Adapter les techniques de suture 1
Prévenir et traiter au mieux les cicatrices pathologiques en postopératoire Quelques applications de ces principes et quelques pièges à éviter Contention cutanée à partir de J15 PO pour réduire la tendance à l élargissement de la cicatrice Application de gel de silicone sur les cicatrices hypertrophiques Laser possible en cas d inflammation anormale au delà de 1 an (exceptionnel) Naevus congénital Prolifération bénigne de mélanocytes, visible dès la naissance ou peu après (jusqu à 2 ans) 1/100 naissances dans les formes petites et moyennes 1/20 000 dans la forme géante 5% : risque de transformation en mélanome ( lésions de grande taille +++ ) Exérèse chirurgicale préventive précoce Le préjudice esthétique justifie l indication et les techniques s adaptent : exérèse en 2tps Greffe de peau totale 4 mois 1er temps: exérèse intra-naevique 2
14 mois Expansion cutanée pour préparation de greffe (peau inguinale) 1 an ½ Exérèse, greffe peau totale J 25 PO 2 ans ½ 1 an PO Naevus de SPITZ Tumeur bénigne acquise (1% des lésions mélanocytaires) Nodule ferme, rosé ou marron clair, d apparition rapide ( 8 fois/ 10 avant 20 ans ) Le plus souvent à la tête (joue) et au cou Histologie parfois difficile : ( lésions spitzoïdes atypiques / mélanome ) Exérèse complète avec marge de 2 à 5 mm 3
Naevus ou hamartome sébacé de Jadassohn Fréquent, congénital Cuir chevelu et face 4/5 Plaque en relief, irrégulière, jaune orangée, souvent allongée, à contours en carte de géographie, alopécique Epaississement à terme, dégénérescence CBC rare Confusion possible naevus sébacé et alopécie congénitale Quid? Pilomatricome (Epithélioma momifié de Malherbe) Assez fréquent, le plus souvent unique A partir d un follicule pileux, au niveau du visage, cou, membre supérieur Nodule irrégulier, jaunâtre, bleuté, dur, voire pierreux, parfois petite dépression en regard, de 0,5 à 5 cm Exérèse chirurgicale (risque récidive) 4
Anomalies vasculaires Pseudo-angiomes Botryomycome, Hamartome rare Pseudo-angiomes Hémangiomes Malformations vasculaires Lésions d allure infectieuse, mais qui n en sont pas. Il faut intervenir. Lésions infectieuses que l on aimerait ne pas devoir opérer Teigne compliquée Pyodermite froide Lésions de la ligne médiane Atteinte neuro-cutanée? Conclusion Des pathologies fréquentes, des diagnostics parfois difficiles Des indications qui évoluent, plutôt dans le sens d un abaissement de l âge de la chirurgie Une phase post-opératoire (6 mois minimum) où le nursing de la cicatrice est aussi important que l intervention elle-même 5