Examens morphologiques au cours des malformations vasculaires de l intestin l grêle M Boudiaf, K Vahedi*, P Soyer, A Merlin, L Hamzi, Y Fargeaudou, P Marteau* R Rymer Service de Radiologie Viscérale et Vasculaire (*) Service d Hépato-Gastroentérologie Hôpital Lariboisière
Introduction (1) Les anomalies vasculaires de l intestin grêle sont rares et sont souvent asymptomatiques Elles représentent la première cause de saignement digestif (70-80%), tout segment de tube digestif confondu Les formes symptomatiques se manifestent le plus souvent par : Une hémorragies digestive Une occlusion intestinale Des douleurs abdominales
Introduction (2) Les formes cliniques les moins fréquentes se manifestent par: Une diarrhée Une entéropathie exsudative Des lésions cutanées ou musculaires
Introduction (3) Les malformations vasculaires du tube digestif peuvent être acquises ou congénitales Elles sont classées en 3 types selon Moore Type I: localisation côlon droit Type II: Malformation artério veineuses congénitales Type III: Maladies héréditaires autosomiques dominantes
Classification de Moore Arch Surg 1976 Siège Age Description Type I Côlon droit > 50 ans Angiodysplasie Acquis Type II Estomac Grêle proximal 30-50 ans MAV Angiomatose Congénital Type III Estomac Grêle Côlon Renduosler Télangiectasies Angiestasies Anomalies cutanées Héréditaire Autosomique dominant
Introduction (4) Autre classification: 3 types Malformation veineuse pure Malformation veino-lymphatique Capillaro-lymphatico-veineuse
Moyens d imageried Transit du grêle Scanner Entéroscanner Angiographie
Moyens Endoscopiques Entéroscopie Capsule Vidéo endoscopique
Transit du grêle par Entéroclyse Examen peu performant Faible sensibilité Détection: 21% des causes de saignement digestif (incluant toute étiologie)
Scanner Protocole adapté (Artério-scanner) (SS IV, Temps artériel, portal, tardif, 140-160 ml de PC, 4cc/s de débit) Performances établies pour localiser le site d une hémorragie digestive aigue Précision diagnostique de 88,5% Se: 91%, Sp: 99% Performances non établies pour le diagnostic de malformation vasculaire du grêle
Artério rio-scanner MAV jéjunalej junale
Entéroscanner Technique Mise en place d une sonde jéjunale sous contrôle fluoroscopique Administration d eau à l aide d un entéroclyseur Scanner abdominopelvien + IV
Entéroscanner Performant pour la détection des tumeurs de l intestin grêle Performant pour la détection de l angiomatose du grêle (malformation vasculaire type II) Non performant pour la détection de l angiodysplasie, télangiectasie, phlébectasie
Entéroscanner Vs Chirurgie Angiomatose du grêle: Blue rubber bleb nevus syndrome Syndrome de BEAN
Même patient (Blue rubber bleb nevus syndrome): Nevus cutané à l examen clinique
Angiomatose du grêle Anapath: malformation Veineuse pure
Angiomatose du grêle
Entéroscopie Angiomatose duodéno-jéjunale
Entéroscanner:Angiome isolé du grêle
Angiographie sélectives Longtemps considérée comme l examen d imagerie de référence Avantage diagnostique et thérapeutique (embolisation) Actuellement cette technique n est pas pratiquée en routine Elle nécessite un examen minutieux à la recherche de la moindre anomalie vasculaire du grêle et d un retour veineux anormal
Angiographie sélectives Technique Cathétérisme sélectif des artères mésentériques Injection d agents pharmacologiques (héparine, vasodilatateurs, ) Injection de «Indigotindisulfonate-Sodium» pour localiser et marquer la MAV en pré-opératoire
Angiographie sélectives Angiodysplasie flèche rouge (touffe vasculaire anormale) flèche jaune (retour veineux précoce et grosse veine de drainage)
Angiographie Angiodysplasie iléo colique Collection. Pr Levesque
Angiographie Angiodysplasie du grêle Collection Pr Levesque
Angiograpahie Angiome du grêle Collection Pr Levesque
Angiographie sélectives Angiomatose du grêle Avant embolisation Collection Pr Levesque Après embolisation
Angiographie sélectives Elle permet la localisation d un saignement Digestif aigu dans 58-86% Digestif chronique dans 43%
Entéroscopie poussée Technique Anesthésie générale Double voie (haute et basse) Système d entéroscopie à double ballon
Entéroscopie double ballon Avantage: exploration potentielle de la quasi-totale de l intestin grêle
Entéroscopie poussée Elle présente un double avantage, diagnostique et thérapeutique Modalités thérapeutique (thermo coagulation mono, bi polaire, laser) Retrouve la cause du saignement dans 64% des cas Hémostase obtenue dans 73% des cas d angiodysplasie du grêle
Entéroscopie per-op opératoire Identifie la cause du saignement digestif dans 83-100% des cas. L angiodysplasie représente la cause la plus fréquente.
Angiodysplasies du grêle avant et après coagulation au plasma argon Entéroscopie
Entéroscopie Anomalie vasculaire du jéjunum avant et après traitement par thermo coagulation
Entéroscopie poussée Angiomes à localisation duodéno jéjunale
Entéroscopie poussée Angiodysplasie jéjunale Entéroscanner négatif
Entéroscopie poussée Hémangiome géant dans le cadre du syndrome de Kasabach-Merrit
Entéroscopie poussée Hémangiome jéjunal Dans le cadre du Blue rubber bleb nevus syndrome
Capsule vidéo-endoscopique - Principe - Endoscope miniature, avalé par le patient (wireless endoscope), d une taille de 11 sur 27 mm - Système optique et puce électronique (enregistrement des images, source de lumière, système de transmission, envoyant les images vers des capteurs placés sur la peau - Signal transmis à un enregistreur télémétrique de haute fréquence contenu dans un boîtier, puis transféré à une station de travail (ordinateur avec logiciel de lecture) - Transmission de 2 images/sec (environ 50 000 images pour un examen de 8 h)
Avantages - Procédure non invasive, indolore - Images de haute qualité - Exploration de l ensemble du grêle - Pas d hospitalisation, pas d anesthésie - Pas de préparation (ou 1 à 2 litres de PEG) - Tolérance excellente
Limites - Pas de biopsies ni gestes thérapeutiques possibles - Nécessité d un équipement spécifique - Nécessité d une expérience pour la détection des lésions - Sémiologie endoscopique nouvelle (imputabilité des images vues dans la pathologie présentée) - Temps de lecture de l enregistrement: 60 à 90 mn - Prudence si sténose du grêle suspectée
Contre-indications Sténose ou obstruction intestinale Grossesse IRM Pace Maker? Montages chirurgicaux? Lésions radiques
Vidéo-capsule endoscopique Anomalies vasculaires de l intestin l grêle Rentabilité prouvée dans l hémorragie digestive Plus performante que l entéroscopie poussée Plus performante que le transit du grêle Plus performante que l entéroscanner
Rentabilité diagnostique de la vidéo-capsule endoscopique Vs Transit du grêle Vidéo-capsule 70-85% Transit du grêle 15-37%
Rentabilité diagnostique de la vidéo-capsule endoscopique Vs Entéroscopie Vidéo-capsule 55-90% Saignements digestifs occultes Entéroscopie 25-75%
Rentabilité diagnostique de la vidéo-capsule endoscopique Vs Scanner Vidéo-capsule 59-77% Scanner 20-36%
Résultats de la vidéo-capsule endoscopique 50% Angiodysplasies 20 % Ulcérations 9% Crohn 8 % Sang isolé 7 % Tumeur 5% localisation Estomac/Caecum 1 % Raretés: Meckel, parasites, varices..
Angiodysplasie du grêle Vidéo- capsule endoscopique
Capsule endoscopique Angiodysplasies du grêle
Angiomatose du grêle Vidéo-capsule endoscopique
Phlébectasie jéjunalej junale Vidéo-capsule endoscopique
Varice jéjunale j junale hémorragiqueh Vidéo-capsule endoscopique
Conclusion (1) Les malformations vasculaires de l intestin grêle sont de diagnostic radiologique difficile malgré le progrès de l imagerie en coupe L entéroscanner est utile en cas de malformation Vasculaire du grêle de type II Le recours à l artériographie sélective n est pas réalisé en routine. Cet examen est réservé le plus souvent en cas d hémorragie digestive aiguë avec possibilité d embolisation
Conclusion (2) Le recours à la vidéo-capsule endoscopique en première ligne parait justifié, en l absence de contre indications L entéroscopie poussée guidée par l imagerie et ou la capsule vidéo- endoscopique présente un double avantage diagnostique et thérapeutique
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