Nous aimerions spécialement remercier le Dr Thomas Petty pour son assiduité dans la rédaction de ce livret. www.nonin.com/petty 2009 Nonin Medical, Inc. Toutes les marques déposées sont la propriété de Nonin Medical, Inc. sauf indication contraire. 6965-002-01
VOTRE OXYMÈTRE PERSONNEL : un guide destiné aux patients du Thomas L. Petty, M.D.
Table des matières Introduction... 1 Les besoins en oxygène du corps... 2 Au repos...3 Effort et sommeil...4 En déplacement...4 Votre médecin vous a prescrit de l oxygène... 5 Dose prescrite...5 Auto-surveillance...5 Systèmes d oxygène d appoint...6 Utilisation de l oxymétrie de pouls... 7 Utilisation de l oxymètre pour multiplier les activités...8 Conservation de l oxygène plus grande autonomie...9 Effet reconstituant de l oxygène...9 Respiration, lèvres pincées...9 Diminution de l essoufflement...11 Participation à une rééducation pulmonaire à domicile...12 Limites de l oxymétrie...12 Signes avant-coureurs...13 Conclusion... 14 Foire aux questions... 15 Journal d activité... 18 Références... 20 Pour le compte de Nonin Medical, Inc.
Thomas L. Petty, M.D. Dr Thomas L. Petty, pneumologue, est professeur de médecine à l University of Colorado Health Sciences Center de Denver et au Rush Presbyterian-St. Luke s Medical Center de Chicago. Il dirigeait auparavant la Division des sciences pulmonaires à l université et a été directeur du Fellowship Training Program de 1964 à 1989. Le Dr Petty, une autorité internationale sur les maladies respiratoires, a publié un peu plus de 800 articles dans des revues, y compris dans Journal of the American Medical Association, Chest, Annals of Internal Medicine, American Journal of Medicine, Archives of Internal Medicine et American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine. Il a signé 41 livres en tant qu auteur ou éditeur. L Aspen Lung Conference a été baptisée du nom du Dr Petty en 1991. Le Dr Petty a été l organisateur et le président-fondateur de l Association of Pulmonary Program Directors (APD) et il a servi comme président de l American College of Chest Physicians. Il a été membre du conseil de direction de l American Board of Internal Medicine et directeurfondateur du National Lung Health Education Program (NLHEP). Parmi ses nombreuses récompenses, le Dr Petty a reçu le prix Distinguished Service Award de l American Thoracic Society (1995), a été élu au Colorado Pulmonary Physicians Hall of Fame (1995) et a reçu le prix annuel d excellence décerné par l American Association for Respiratory and Cardiovascular Rehabilitation (1995). Il a été élu «grand maître» de l American College of Chest Physicians (1995), le cinquième prix de la sorte accordé par l ACCP au cours de ses 61 ans d existence. Il a également reçu le «Master Award» de l American College of Physicians en 1996 et s est vu décerner le titre de «Membre maître» par l American Association of Respiratory Care en 1999. Aujourd hui, le Dr Petty reste actif dans les domaines de l enseignement, des soins du patient et de la recherche. Il est rédacteur d un bulletin trimestriel, Lung Cancer Frontiers. Il opère également à titre de consultant dans le cadre de nombreux efforts de développement pour le traitement de maladies pulmonaires.
Introduction Aujourd hui, l emploi d une oxygénothérapie de longue durée (OLD) est guidé par des relevés personnels du taux d oxygène dans le sang, qui s affichent facilement à l aide d un appareil convivial mais sophistiqué attaché à votre doigt et appelé «oxymètre». Ce livret explique les besoins du corps en oxygène, la manière dont les systèmes d oxygène d appoint peuvent fournir de l oxygène et la surveillance du taux d oxygène par un oxymètre personnel. Nous vous conseillons de toujours consulter votre médecin lorsque vous utilisez de l oxygène. L OLD a désormais fait ses preuves comme traitement important pour les patients présentant des carences chroniques en oxygène associées à la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et à des maladies chroniques connexes qui suscitent un besoin similaire. Aujourd hui, plus de 1,2 million d Américains sont sous OLD. 1 Des études scrupuleuses ont prouvé que l OLD améliorait à la fois la durée et la qualité de vie de la majorité des patients qui l u t i l i s e n t c o m m e prescrit. 2 Aux États-Unis, la législation fédérale stipule que la vente de ce produit ne peut être effectuée que par un médecin diplômé ou à sa demande. Votre oxymètre personnel : un guide destiné aux patients 1
Les besoins en oxygène du corps Toutes les cellules et tous les tissus du corps ont besoin d oxygène pour fonctionner. L oxygène maintient les cellules du corps en vie et fonctionnelles. L oxygène alimente tous les systèmes d organes, tels que le cerveau, le cœur, les poumons, les reins, le tube digestif et les muscles du corps. Une activité corporelle accrue exige plus d oxygène qu au repos. L oxygène est lié à l hémoglobine dans les globules rouges et acheminé jusqu aux organes par la circulation sanguine. L hémoglobine transporte l oxygène jusqu aux tissus. En cas d anémie, l alimentation des tissus en oxygène sollicite plus fortement le cœur et les poumons. L oxygène dans les tissus crée de l énergie, ce qui nous permet de vivre, travailler et jouir de la vie. Toute panne dans le système d oxygène d appoint peut causer des lésions temporaires L oxygène est lié à l hémoglobine dans les globules rouges et il est acheminé jusqu aux organes par la circulation sanguine. 2
ou permanentes. Le manque d oxygène peut «casser la machine» de la vie. L être humain en bonne santé est capable de résister à de brèves périodes de faible alimentation en oxygène et les grands athlètes peuvent faire des courses à pied, gravir des sommets et produire de hauts niveaux d énergie grâce à leur cœur robuste et à une bonne alimentation du sang en oxygène. Ces modes d adaptation connaissent des défaillances en présence de maladies comme la BPCO. AU REPOS Le corps au repos exige une quantité de base d oxygène, qui est fonction de la taille et du métabolisme de chaque personne. L air est une source abondante d oxygène pour les personnes en bonne santé à la plupart des altitudes. Votre oxymètre personnel : un guide destiné aux patients 3
EFFORT ET SOMMEIL Nous avons besoin d une plus grande quantité d oxygène durant l effort ou en période d éveil qu en cours de sommeil. Quand on dort, on respire généralement moins profondément et il est donc normal de voir légèrement baisser les taux d oxygène durant cette période. La plupart des débits d appoint sont prescrits au repos, généralement de 2 à 3 litres par minute. EN DÉPLACEMENT En altitude (voiture, train ou avion), les besoins en oxygène sont plus grands. Aux États-Unis, le plus haut col se situe à 3 600 m d altitude et de nombreux oscillent entre 2 700 et 3 000 m. En cours de vol, les cabines d avion sont généralement maintenues entre 1 500 et 2 400 m. Par conséquent, vous avez besoin de plus d oxygène en cours d ascension qu en cours de descente. Un oxymètre vous indiquera si vous êtes suffisamment alimenté en oxygène dans tous les cas! Une plus grande quantité d oxygène pourra être requise selon l altitude utilisez un oxymètre de pouls pour vérifier. 4
Votre médecin vous a prescrit de l oxygène DOSE PRESCRITE L oxygène est prescrit par débit. Le débit continu «habituel» de 1 à 3 litres par minute n est pas toujours adapté à toutes les situations. Il peut être trop élevé ou insuffisant. Le débit ou la quantité d oxygène doivent être précisément administrés. Le débit d oxygène devrait permettre d atteindre le taux normal d oxygène dans le sang, exprimé sous forme de «saturation» supérieure à 90 %. AUTO-SURVEILLANCE De nombreux patients vérifient couramment leur pression artérielle, leur glycémie ou leur débit d air (débit de pointe) à domicile. Nous pouvons prendre notre température et nous peser quand bon nous semble. Nous pouvons désormais aussi mesurer notre oxygène sanguin et notre fréquence du pouls à domicile, à l aide d un oxymètre simple. J en utilise un moi-même pour traiter des complications suite à quatre interventions chirurgicales cardiaques! Un mot couramment utilisé par ceux qui prennent de l oxygène est le «titrage». Le titrage est la mesure du résultat de votre machine à oxygène et de son réglage au niveau du sang artériel. C est ce sang qui irrigue les tissus. En prenant vos propres mesures, vous pouvez adapter votre réglage d oxygène à toute situation et à toute Une saturation en oxygène supérieure à 90 % est une BONNE chose. Votre oxymètre personnel : un guide destiné aux patients 5
OXYMÈTRE DE POULS Saturation en oxygène Fréquence du pouls OLD. 3 La mesure non invasive de la saturation en oxygène est effectuée par un oxymètre de pouls. Demandez une ordonnance à votre médecin. Les oxymètres, comme les glucomètres, sont parfois remboursés par les assurances-maladie. SYSTÈMES D OXYGÈNE D APPOINT Les systèmes d oxygène liquide ambulatoires (portables) ultra-légers et les nouveaux concentrateurs portables (à roulettes) légers ont des réglages correspondant à des nombres arbitraires, tels que 1-4 ou 1-5. Ces nombres désignent l ampleur des «impulsions» d oxygène et ne correspondent pas au débit en litres/min. Il s agit d équivalences de débit. Par ailleurs, ces appareils ne produisent pas tous la même quantité d oxygène à un réglage donné. Exemple de réglage du débit Les impulsions ne sont pas égales au DÉBIT. *Ceci est une déclaration d ordre général. Votre médecin devra vous prescrire un niveau de saturation cible spécifique. 6
Ceci est également vrai des bouteilles d oxygène à remplissage à domicile qui sont fournies avec un économiseur d oxygène. Ces appareils de conservation réduisent la quantité réelle d oxygène administrée au patient en une minute. Ils permettent une seule pulsation d air oxygéné durant une inspiration. Ces plus petits volumes d oxygène peuvent suffire au repos, en altitude et durant une activité, mais la surveillance par oxymétrie est particulièrement importante dans ces cas. Veillez à obtenir une saturation en oxygène adéquate (> 90 %).* Utilisation de l oxymétrie de pouls Les poumons transfèrent l oxygène de l air à la circulation sanguine. Ce sang oxygéné (artériel) est ensuite pompé par le cœur jusqu à tous les systèmes d organes. Le taux d oxygène dans le sang artériel se mesure en prélevant le sang d une artère (mesure du gaz sanguin artériel). Cette méthode permet de mesurer précisément l oxygène et le gaz carbonique (gaz résiduaires du métabolisme) et les taux de chacun dans le sang. Un oxymètre, généralement attaché au doigt, émet deux faisceaux séparés dans le sang circulant dans les petits vaisseaux (les capillaires). Ces faisceaux lumineux reflètent la quantité d oxygène dans le sang, exprimée sous la forme d un pourcentage avec la fréquence du pouls (Figure 1). La saturation en oxygène mesure combien d oxygène est transporté dans le sang par rapport à sa capacité maximale. Une saturation en Votre oxymètre personnel : un guide destiné aux patients 7
Le vernis à ongles et/ou les ongles artificiels risquent d influer sur la performance de l oxymètre. oxygène comprise entre 96 et 98 % est normale au niveau de la mer ; une fourchette de 92 à 94 % est normale en altitude. Les vernis à ongles très foncés risquent d interférer avec le relevé d oxygène. Si vous mesurez régulièrement votre saturation en oxygène, vous devrez peut-être éviter ces teintes très sombres. Diode électroluminescente Figure 1 Doigt Corps de la sonde Photodétecteur UTILISATION DE L OXYMÈTRE POUR MULTIPLIER LES ACTIVITÉS Vous pouvez utiliser votre oxymètre pour mesurer votre niveau de saturation en oxygène à tout moment (chez vous, au travail ou durant vos loisirs en jouant au golf, par ex.). Vous ne pouvez pas l utiliser en nageant, dans la mesure où les oxymètres ne sont pas submersibles. En revanche, vous pouvez l utiliser en bord de piscine durant votre programme d exercice. Vous devriez maintenir une saturation en oxygène comprise entre 90 et 98 % durant toutes vos activités et ajuster votre débit d oxygène pour atteindre ce pourcentage. Il s agit d un simple processus de contrôle qui vous permet de rester informé. 8
CONSERVATION DE L OXYGÈNE PLUS GRANDE AUTONOMIE En déterminant le réglage le plus bas débit d oxygène portable ambulatoire capable de vous fournir une saturation en oxygène comprise entre 90 et 94 %, vous pouvez augmenter la durée utile de votre oxygène. Ainsi, vous avez plus de temps d autonomie et entre les recharges. Vous serez également rassuré de savoir que vous avez assez d oxygène avec vous, ce qui peut aussi contribuer à augmenter l intervalle entre deux recharges. EFFET RECONSTITUANT DE L OXYGÈNE Certaines études ont montré que l aptitude des poumons à absorber l oxygène dans le sang peut s améliorer après des mois d oxygénothérapie. 4 Ceci peut également contribuer à rétablir la fonction des muscles du corps, du cœur et du cerveau. 5 Ceci s explique probablement par le fait que des cellules lésées ou «paralysées» peuvent inverser la tendance une fois l approvisionnement en énergie rétabli. La recherche montre que la fonction du cœur, du cerveau et des muscles peut être augmentée par le biais d un programme d exercice physique régulier avec de l oxygène ambulatoire. 6 RESPIRATION, LÈVRES PINCÉES La respiration lèvres pincées à savoir, l expiration progressive contre les lèvres pincées comme lorsqu on siffle (Figure 2), contribue de bien des manières à l efficacité respiratoire. 7 Ce type de respiration vous apprend à respirer plus profondément et plus lentement. En outre, il vous Votre oxymètre personnel : un guide destiné aux patients 9
permet de mieux vous vider les poumons. Ceci est particulièrement important en cas d emphysème/ BPCO, où le surgonflage des poumons pose un problème. Certains patients aiment savoir pendant combien de temps leur saturation en oxygène reste au-dessus de 90 % une fois l arrivée d oxygène coupée. Cela les rassure lorsque leur débit d oxygène est coupé pendant un court moment. La respiration lèvres pincées pourra augmenter sensiblement la saturation en oxygène (à 90 % environ), selon l air ambiant, ce qui peut vous donner au départ des relevés avoisinant les 80 % voire inférieurs.* Une fois que vous maîtriserez la technique de respiration lèvres pincées, entraînez-vous à faire cet exercice. Utilisez votre oxymètre en marchant chez vous et, par la suite, dehors et faites le tour du pâté de maisons. Essayez de faire 30 m minimum en respirant lèvres pincées. L utilisation d un podomètre est utile durant cet exercice. Vous constaterez probablement que respirer lèvres pincées atténuera votre essoufflement et améliorera votre saturation en oxygène, à la fois au repos et en cours d effort. C est une observation importante. En vous entraînant à la respiration lèvres pincées, inspirez profondément, placez les lèvres comme si vous alliez siffler et expirez lentement pour ralentir l air qui quitte vos poumons. *Renseignez-vous auprès de votre médecin avant d essayer seul cet exercice. 10
DIMINUTION DE L ESSOUFFLEMENT Le surgonflage des poumons met les muscles respiratoires en position de désavantage mécanique, en augmentant la charge imposée à la respiration. On interprète souvent cela comme un effort respiratoire accru ou «dyspnée», qui donne une sensation respiratoire inconfortable. Souvent, les patients peuvent atténuer l essoufflement en inspirant et en expirant lentement et profondément (Figures 3 et 4). Entraînez vous à utiliser votre oxymètre en respirant lèvres pincées, en inspirant pendant 2 à 3 secondes et en expirant pendant 4, 5 ou 6 secondes. Trouvez une vitesse et un schéma respiratoires confortables et observez l augmentation de votre saturation en oxygène à un réglage donné. Avec l autorisation de votre médecin, vous voudrez peut-être essayer cette technique en respirant l air ambiant. Votre saturation en oxygène en respirant l air ambiant sera atteinte en coupant l oxygène pendant 10 à 20 minutes. Il faut compter ce temps-là pour que l oxygène résiduel dans vos poumons (air qui reste après expiration) soit utilisé.** Inspiration, 1, 2, 3, Expiration, 4, 5, 6 **Veillez à vous renseigner auprès de votre médecin avant d essayer cette méthode sans oxygène. Votre oxymètre personnel : un guide destiné aux patients 11
PARTICIPATION À UNE RÉÉDUCATION PULMONAIRE À DOMICILE Une rééducation pulmonaire est désormais établie comme norme de soins pour les patients qui peuvent ou veulent suivre plus qu un simple traitement conventionnel, notamment un traitement médicamenteux, et acceptent d avoir une activité physique limitée. La rééducation peut améliorer votre tolérance à l effort, atténuer l essoufflement pour une tâche donnée et élargir sensiblement vos horizons. Par ailleurs, la rééducation pulmonaire peut vous aider à faire disparaître votre dyspnée. Cette sensation d essoufflement peut être réduite, voire éliminée durant une tâche donnée (marcher sur du plat ou monter un escalier, par ex.). Essayez de le faire avec votre oxymètre en place. Ne poussez pas votre fréquence du pouls au-delà de 140 à 150 battements par minute. Lorsque votre pouls est élevé, comme indiqué sur l oxymètre, arrêtez-vous et reposez-vous. Il est préférable de vous asseoir et de respirer lèvres pincées pendant que votre pouls retourne à la normale (moins de 100 battements par minute au repos) et que votre oxygénation reste au-dessus de 90 %. LIMITES DE L OXYMÉTRIE Des mesures précises de l oxygène par oxymétrie exigent une bonne circulation sanguine à travers les tissus. Lorsque vos doigts sont froids, la circulation sanguine est réduite, ce qui peut fausser les relevés. Réchauffez-vous les mains en les frottant ensemble ou à l eau tiède pour améliorer la circulation sanguine. Par ailleurs, l oxymétrie ne mesure pas le gaz carbonique dans le sang. En cas d attaque respiratoire sévère (bronchospasme 12
comme en cas d asthme ou de BPCO), il est possible d avoir un taux d oxygène normal avec une accumulation sévère de gaz carbonique. Ce n est pas parce que l oxygène réduit l incitation à respirer, conclusion parfois faussement tirée. Ceci s explique par le fait que les difficultés respiratoires peuvent engendrer la production de grandes quantités de gaz carbonique, et les muscles respiratoires éventuellement fatigués et affaiblis pourront avoir du mal à forcer l entrée d une quantité d air suffisante pour expulser le gaz carbonique. Il peut s agir d une urgence médicale. Généralement, elle peut s accompagner d un essoufflement sévère, d un sifflement de poitrine et d une augmentation de la fréquence du pouls. SIGNES AVANT-COUREURS Une chute subite de votre taux d oxygène par exemple, durant un rhume ou une grippe sévère peut annoncer un problème. Appelez votre médecin si votre réglage d oxygène normal ne permet plus de maintenir votre saturation et que vous vous sentez mal. En outre, appelez votre fournisseur s il vous semble que votre système d oxygène d appoint ne fonctionne pas. Un pouls élevé (supérieur à 100) ou bas (moins de 40) au repos exige également l appel de votre médecin.* *Veillez à vous renseigner auprès de votre médecin pour déterminer votre propre plage de fréquence de pouls.. Votre oxymètre personnel : un guide destiné aux patients 13
Conclusion Aujourd hui, 1,2 million d Américains sont sous OLD. 8 La grande majorité d entre eux exerce probablement une activité. De nombreux autres augmentent leur niveau de fonctionnement par des systèmes d oxygène réellement ambulatoires. C est pour eux un moyen d améliorer leur qualité de vie. Les patients actifs doivent tous avoir des oxymètres pour guider leur consommation d oxygène durant toutes les activités de la vie courante. Ceci est particulièrement important en déplacement, en allant à la montagne en voiture, par exemple, ou en cours de vol, lorsque l altitude en cabine peut atteindre 2 400 m. Votre oxymètre personnel est une merveille disponible à bas prix. Il doit être intégré à votre routine quotidienne! 14
Foire aux questions 1. Pourquoi suis-je essoufflé quand ma saturation en oxygène est normale (90 à 94 %)? Réponse : L essoufflement est lié au travail respiratoire autrement dit, au travail nécessaire pour inspirer et expirer. Ceci est sans lien direct avec la saturation en oxygène. Vous risquez d être plus essoufflé avec un faible taux d oxygène, mais l oxygène ne suffira pas à lui seul à résoudre votre problème d essoufflement. L exercice physique et la rééducation pulmonaire sont généralement utiles. 2. Et si je prends trop d oxygène et retiens du gaz carbonique? Réponse : C est un mythe fondé sur des idées fausses concernant l oxygène. L oxygène en soi n élimine pas ni même ne réduit l incitation à respirer. Ceci est vrai même quand les patients retiennent une quantité de gaz carbonique. Votre oxymètre personnel : un guide destiné aux patients 15
3. Puis-je utiliser un débit supérieur si je suis essoufflé en cours d exercice? Réponse : Oui ; en plus, l augmentation du débit fournira un apport d oxygène supplémentaire à vos muscles pendant que vous marcherez. Retournez au débit normal une fois l exercice terminé. Surveillez votre saturation au repos et durant l effort avec votre oxymètre. Au repos En marchant Exemples de réglage de débit 4. Le tabagisme affectera-t-il mes résultats? Réponse : Le tabagisme augmentera l oxygénation apparente en engendrant la liaison du monoxyde de carbone à l hémoglobine. Ne vous y laissez pas prendre! Le monoxyde de carbone remplace l oxygène dans les globules rouges et appauvrit le corps en oxygène. Le tabagisme est nuisible à tout patient exigeant de l oxygène. 5. L oxygène risque-t-il d exploser? Réponse : Non. L oxygène n explosera pas, mais il entretient la combustion. Restez à l écart des flammes nues. Vous pouvez utiliser des bougies chez vous si vous les laissez à 1 m de la tubulure à oxygène. N utilisez aucun lubrifiant à base d huile sur votre nez. 16
6. Puis-je régler moi-même ma dose d oxygène? Réponse : Parlez-en à votre médecin. Vous devriez pouvoir régler votre oxygène tout comme les diabétiques ajustent leur propre insuline, selon des mesures prises chez eux. Il est très important que vous et votre médecin travailliez en équipe, guidés par votre oxymètre. Vous et votre médecin devrez parler franchement de la nécessité de réglages et des différents débits d oxygène avec des systèmes différents, de même que du problème de la conservation de l oxygène et des équivalences de débit. Les médecins ne sont pas tous informés de ces différences techniques par les fournisseurs. Votre oxymètre personnel : un guide destiné aux patients 17
Journal d activité Utilisez les feuilles du journal d activité pour enregistrer votre activité et votre saturation en oxygène (SpO 2 ) pour pouvoir en discuter avec votre médecin. Date Heure Activité Durée min/h 6/15 2:30 Marche 30 min Échelle de Borg pour l essoufflement Indice Sévérité 0 Pas d essoufflement 1 Léger 3 Modéré 5 Sévère 7 Très sévère 10 Maximum ne peut pas reprendre son souffle 18
Débit ou réglage prescrit Le médecin a déterminé la SpO 2 (%) cible à Échelle de Borg Relevé de SpO 2 Fréquence du pouls Débit d oxygène Débit continu Réglage OCD 1 96 90 bouteille e 21 4 eclipse Nom du système d oxygène d appoint Les feuilles du journal d activité se téléchargent sur le site Web de Nonin Medical, Inc., www.nonin.com/petty 2006 Nonin Medical, Inc. Votre oxymètre personnel : un guide destiné aux patients 19
RÉFÉRENCES 1. Petty TL. Home oxygen A revolution in the care of advanced COPD. Med Clin North Am. 1990 May; 74: 715-729. 2. Petty TL. Home oxygen A revolution in the care of advanced COPD. Med Clin North Am. 1990 May; 74: 715-729. 3. American Thoracic Society. Statement on Home Care for Patients with Respiratory Disorders. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Jun 15; 171: 1452. 4. O Donohue WJ Jr. Effect of oxygen therapy on increasing arterial oxygen tension in hypoxemic patients with stable chronic obstructive pulmonary disease, while breathing ambient air. Chest. 1991 Oct; 100: 968-972. 5. O Donohue WJ Jr. Effect of oxygen therapy on increasing arterial oxygen tension in hypoxemic patients with stable chronic obstructive pulmonary disease, while breathing ambient air. Chest. 1991 Oct; 100: 968-972. 6. Heaton RK, et al. Physiologic effects of continuous and nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med. 1983; 143: 1941-1947. 7. Mueller RE, Petty TL, Filley GF. Ventilation and arterial blood gas changes induced by pursed lips breathing. J Appl Physiol. 1970 Jun; 28: 784-789. 8. Petty TL. Home oxygen A revolution in the care of advanced COPD. Med Clin North Am. 1990 May; 74: 715-729. 20