14. Acidose respiratoire 11 Radiographie thoracique Ionogramme Gaz du sang Azotémie, créatininémie Ionogramme et gaz du sang ph diminué, PaCO 2 augmentée Acidose respiratoire Détermination du stade chronique ou aigu par l évaluation du degré de décompensation Chronique : une augmentation de la PaCO 2 par 10 diminue le ph de 0,03 et augmente le HCO 3 de 3,5 meq/l ; la limite supérieure habituelle de compensation est HCO 3 = 55 meq/l Aigu : une augmentation de la PaCO 2 par 10 diminue le ph de 0,08 et augmente le HCO 3 de 1 meq/l ; la limite supérieure habituelle de compensation est HCO 3 = 30 meq/l 15. Acouphènes Doppler carotidien IRM cérébrale et des conduits auditifs ARM cérébrale NFS Bilan lipidique Bruits carotidiens Écho-Doppler des carotides Audiométrie Acouphènes Tympanométrie Hypoacousie et troubles neurologiques à l examen IRM cérébrale et des conduits auditifs Éliminer SEP, AVC, cancer Auscultation des carotides Examen neurologique détaillé Suspicion d anévrisme ou de sténose des vaisseaux intracrâniens ARM cérébrale Résultats normaux Éliminer traumatisme neurologique, trouble anxieux avec somatisation, psychose
12 16. Acromégalie IRM avec injection de produit de contraste de l hypophyse et de l hypothalamus TDM si IRM contre-indiquée Dosage radio-immunologique des taux plasmatiques d hormone de croissance IGF-1 ( insulin-like growth factor 1 ) Épreuve de freinage de la sécrétion de l hormone de croissance après surcharge en glucose Phosphatémie (augmentée) Calcémie (augmentée) Négatif Diagnostic peu probable Suspicion d acromégalie Taux plasmatique d IGF-1 Élevé Test de suppression après surcharge en glucose positif (concluant, s il n y a pas de sécrétion diminuée à < 2 ng/ml après administration orale de 100 g de glucose) IRM de l hypophyse et de l hypothalamus 17. Actinomycose Radiographie thoracique TDM de la tête, du poumon, de l abdomen et du pelvis Isolement des «granulations jaune soufré» (contenant l Actinomyces ) issues des fistulisations ou de la biopsie cutanée NFS Anormale TDM des thorax, tête, abdomen et pelvis Suspicion d actinomycose Radiographie thoracique Négative Envisager un autre diagnostic Recherche de l abcès dans les fistules de drainage Incision et drainage de l abcès, excision des fistules Cytobactériologie et cultures des «grains soufrés»
18. Adénome hypophysaire 13 IRM de l hypophyse avec injection de gadolinium TDM de l hypophyse si l IRM est contreindiquée Bilan d excès ou de déficit hormonal suivant la clinique (par ex. taux de prolactinémie, IGF-1, T 4 libre, test de frénation à la dexaméthasone) Diagnostic Examens biologiques pour bilan hormonal en excès ou en déficit Suspicion d adénome hypophysaire IRM de l hypophyse avec injection de gadolinium Normale Diagnostic improbable A Tumeur hypophysaire avec extension suprasellaire B Figure 5 IRM montrant une tumeur volumineuse de l hypophyse avec extension suprasellaire provoquant une acromégalie. (D après Besser CM, Thorner MO : Comprehensive Clinical Endocrinology, ed 3, St. Louis, Mosby, 2002.)
14 Figure 6 Classification radiologique des adénomes de l hypophyse. Les tumeurs hypophysaires sont communément classées selon leur taille, leur statut invasif, leur potentiel de croissance, comme l ont proposé Hardy et Vezina en 1979. Les tumeurs inférieures ou égales à 1 cm de diamètre sont appelées microadénomes, alors que les plus grosses sont appelées macroadénomes. Grade 0 : microadénome intrahypophysaire ; selle turcique d apparence normale. Grade 1 : microadénome intrahypophysaire ; bombement de la paroi turcique. Grade 2 : macroadénome intrahypophysaire ; selle turcique élargie globalement ; pas d invasion. Grade 3 : macroadénome ; selle turcique envahie localement et/ou détruite. Grade 4 : macroadénome ; selle turcique envahie globalement et/ou détruite. Les tumeurs sont classées de plus sur la base de leur extension sellaire, soit supra-, soit parasellaire. (D après Besser CM, Thorner MO : Comprehensive Clinical Endocrinology, ed 3, St. Louis, Mosby, 2002.)
19. Adénopathie médiastinale 15 TDM du thorax avec injection IV de produit de contraste Biopsie du ganglion lymphatique NFS VS (non spécifique) Transaminases Tests tuberculiniques Taux d ECA Adénopathies médiastinales sur la radiographie thoracique TDM thoracique, biologie Médiastinoscopie et biopsie Diagnostic Peu concluant Thoracotomie et biopsie Figure 7 Tumeurs médiastinales d un lymphome. TDM avec injection de produit de contraste montrant une grosse tumeur antérieure chez un jeune patient atteint d un Hodgkin. Aucune autre maladie n a été trouvée. (Source : Grainger RG, Allison DJ, Adam A, Dixon AK, eds : Grainger & Allison s Diagnostic Radiology, ed 4, Philadelphie, Churchill Livingstone, 2001.)
16 20. Alcalose métabolique Radiographie thoracique Ionogramme sanguin Gaz du sang Azotémie, créatininémie Taux de chlore urinaire Une augmentation du HCO 3 de 1 augmente le ph de 0,015 et la PaCO 2 de 0,7 Évaluation du degré de compensation Limites : la compensation (augmentation de la PaCO 2 ) est limitée en général à une PaCO 2 maximale de 55 Ionogramme, gaz du sang ph élevé, HCO 3 élevé La compensation est plus faible chez les patients atteints de BPCO, d insuffisance cardiaque ou de coma hépatique Dosage du chlore urinaire < 15m Eq/L > 15m Eq/L Vomissements, aspiration nasogastrique, usage de diurétiques Hypokaliémie sévère, aldostéronisme primaire, maladie de Cushing, abus de stéroïdes, atteinte rénale plus thérapie alcaline
21. Alcalose respiratoire 17 Radiographie thoracique Ionogramme Gaz du sang Azotémie, créatininémie Ionogramme et gaz du sang ph augmenté, PaCO 2 basse Alcalose respiratoire Détermination du stade chronique ou aigu par l évaluation du degré de décompensation Chronique : une diminution de la PaCO 2 par 10 augmente le ph de 0,03 et diminue le HCO 3 de 5 Aigu : une diminution de la PaCO 2 par 10 augmente le ph de 0,08 et diminue l HCO 3 de 2,5
18 22. Aldostéronisme IRM avec injection de produit de contraste ou TDM des surrénales avec injection de produit de contraste pour localiser un cancer Scintigraphie des surrénales avec l iodocholestérol (NP-59) ou avec le 6-bêtaiodométhyl-19-norcholestérol Taux d aldostérone (TA) Taux d activité de la rénine plasmatique (ARP) Ionogramme sanguin Test de freination de l aldostérone Hypertension, hypokaliémie Suspicion d aldostéronisme TA/ARP 20 et TA > 15 ng/dl Positif Négatif Test de freination de l aldostérone (2 l de perfusion normosaline pendant 4 h puis le dosage de l aldostéronémie) Diagnostic exclu TA > 10 ng/dl Aldostéronisme primaire confirmé
23. Aménorrhée primaire 19 IRM de l hypophyse, de l hypothalamus avec opacification au gadolinium quand une lésion hypophysaire ou hypothalamique est suspectée Échographie pelvienne FSH Prolactinémie TSH -HCG Normale/diminuée IRM hypophysaire, taux de prolactinémie FSH Infantile Élevée Élevée Insuffisance ovarienne Hypothyroïdie primitive TSH Développement sexuel Diminuée/normale Échographie pelvienne Hypothyroïdie secondaire IRM cérébrale Normal Taux de prolactinémie Élevée IRM hypophysaire β-hcg Positive (grossesse)