I LES AGENTS DE LA RACHIANESTHESIE: EFFICACITE ET EFFETS SECONDAIRES PLAN INTRODUCTION A-LES MEDICAMENTS DE LA RACHIANESTHESIE I- LES ANESTHESIQUES LOCAUX 1- LA BUPIVACAINE 2- LA LIDOCAINE II- LES MORPHINIQUES III- LES ALPHA-2 AGONISTES IV- LES AGONISTES CHOLINERGIQUES B-EFFETS SECONDAIRES ET COMPLICATIONS I- TROUBLES HEMODYNAMIQUES II- TRANSIENT NEUROLOGIQUES SYMPTOMS III- COMPLICATIONS RESPIRATOIRES RECOMMANDATIONS ET CONCLUSION
II LES AGENTS DE LA RACHIANESTHESIE: EFFICACITE ET EFFETS SECONDAIRES INTRODUCTION
III INTRODUCTION Le choix des agents de la rachianesthésie pour certains anesthésistes est une question d habitude. Ils utilisent les mêmes drogues de la même manière qu ils l ont apprise de leur maître. Pour d autres le choix des agents est une question de «goût». Ils ont eu à sélectionner, par l expérience, un médicament qui les satisfait. D autres encore ont recours à un ensemble de drogues pour produire les effets qu ils désirent avoir en fonction des circonstances particulières. Dans les pays en voie de développement on utilise le plus souvent le médicament qui est disponible, le médicament que l on a sous la main. Tous les médicaments utilisés en rachianesthésie aujourd hui sont-ils efficaces et sûrs? Avons-nous besoin de disposer d une série de médicaments pour réaliser une rachianesthésie selon les circonstances chirurgicales (durée, analgésie postopératoire)? Quelles sont les drogues complémentaires indispensables pour réaliser une rachianesthésie avec le maximum de sécurité?
IV LA BUPIVACAINE -Amide avec un long délai d installation du bloc -Longue durée d action -Formes isobare 0.25%, 0.50% -Formes Hyperbare 0.50%, 0.75%, 1% -Bupivacaine hyperbare 0.25% obtenue par dilution d un volume égal de bupivacaine 0.5% hyperbare et de glucose 10%. -Doses: des doses allant de 3.75 à 20 mg ont été évaluées dans la littérature. Bupivacaine Lidocaine Pethidine Sameridine Onset bloc 9-15 3 6-17 6-7 sensitif Bloc sensitif 13-36 11-15 34 maximum Durée bloc 160-295 46-135 77-150 240 sensitif Onset bloc 10-18 6 5.4-33.7 moteur Durée bloc 139-204 42.7-133.7 moteur La longue durée de 135 minutes est retrouvée dans une étude comparant la bupivacaine 0.5% et la lidocaine 2%; le bloc sensitif de la lidocaine atteignait 295 minutes
V LA BUPIVACAINE -Relation dose-effets établie par de nombreux auteurs: -Plus la dose est faible moins le niveau du bloc sensitif est haut et moins le bloc moteur est intense. De plus la durée du bloc est plus courte -En dessous de 6 mg pas de bloc moteur -Pour 8 mg l incidence du bloc moteur est de 53% (Gentile et coll. Reg. Anaesth. 1997 ; 22 (6) : 511-514)
VI -Relation volume-effets -Utilisation de doses faibles dans un grand volume (Ben-David et coll. Anaesth. Analg. 1996 ; 83 : 716-720) -7.5 mg de bupivacaine 0.5% hyperbare (1.5 ml) dilué avec 1.5 ml de NaCl -Relation volume-effet non retrouvé par d autres auteurs (6) DOSE = FACTEUR PRINCIPAL faisant varier les paramètres de la rachianesthésie
VII -Rôle de la baricité: solution hyperbare -délai d installation plus court (Critchley et coll. Anaesthesia 1999 ; 54(5) : 469-474) -durée plus courte des blocs (Renaud et coll. Ann. Fr. Anesth. Reanim. 1998 ; 17 (8) : R016) -tous les auteurs ne sont pas unanimes (15) -Rôle de la baricité: solution hypobare (5)
VIII LA LIDOCAINE -Amide avec court délai d installation du bloc -Courte durée d action - lidocaine hyperbare 5%, lidocaine isobare 2% - Des études récentes ont utilisé avec succès la lidocaine à des concentrations beaucoup plus faibles - (Peng et coll. Can J Anaesth 1998 ; 45 : 122-129) -Doses: 40 à 100 mg -Ratio de puissance de la bupivacaine à la lidocaine (34) -dose recommandée inférieure à 60 mg Bupivacaine Lidocaine Pethidine Sameridine Onset bloc 9-15 3 6-17 6-7 sensitif Bloc sensitif 13-36 11-15 34 maximum Durée bloc 160-295 46-135 77-150 204-234 sensitif Onset bloc 10-18 6 5.4-33.7 30 moteur Durée bloc 139-204 42.7-133.7 186-216 moteur La longue durée de 135 minutes est retrouvée dans une étude comparant la bupivacaine 0.5% et la lidocaine 2%; le bloc sensitif de la lidocaine atteignait 295 minutes
IX LES MORPHINIQUES LA MORPHINE: 1ère utilisée en 1980 Association avec les anesthésiques locaux Dose 0.1 à 0.2 mg Prolonge l analgésie postopératoire Nausées vomissements Dépression respiratoire LE FENTANYL et LE SUFENTANIL Association avec les anesthésiques locaux Doses fentanyl (12.5 à 30 γ); sufentanil (0.1-0.3 γ ou 5 à15 γ) Améliore l anesthésie chirurgicale Prolonge l analgésie postopératoire
X LES MORPHINIQUES LA PETHIDINE - Propriétés d anesthésiques local comparables aux anesthesiques locaux conventionnels et propriétés morphiniques (Ngan Kee Anaesth Intens Care 1998 ; 26 : 137-146) -Péthidine utilisée 50 mg/ml -Baricité = 1009 proche de la limite supérieure de la gravité spécifique du LCR -Péthidine se comporte comme un agent hyperbare -Doses: 0.5 à 1 mg/kg ou doses fixes allant de 40 à 100 mg -Doses recommandées = 0.5 à 0.75 mg/kg -Intérêt: - facilité de préparation -disponibilité dans les pays en voie de développement -alternative par rapport à la lidocaine/ chirurgie de courte durée
XI Bupivacaine Lidocaine Pethidine Sameridine Onset bloc 9-15 3 6-17 6-7 sensitif Bloc sensitif 13-36 11-15 34 maximum Durée bloc 160-295 46-135 77-150 240 sensitif Onset bloc 10-18 6 5.4-33.7 moteur Durée bloc 139-204 42.7-133.7 moteur La longue durée de 135 minutes est retrouvée dans une étude comparant la bupivacaine 0.5% et la lidocaine 2%; le bloc sensitif de la bupivacaine atteignait 295 minutes ASSOCIATION PETHIDINE-ANESTHESIQUES LOCAUX -Amélioration de l analgésie postopératoire -Mais effets secondaires marqués
XII LES MORPHINIQUES LA SAMERIDINE -Propriétés anesthésiques locales et analgésiques -Etudes précliniques OK -Etudes cliniques (61, 107) (Mulroy et coll. Anaesth analg 1999 ; 88 : 815-821) (Westman et coll. Acta anaesthesiol Scand 1998 ; 42 : 691-697) -Doses 15 à 23 mg -Dose de 25 mg = effets secondaires importants -Puissance équivalente à la lidocaine plus analgésie résiduelle postopératoire pouvant atteindre 4 heures -Effets secondaires hémodynamiques semblables à la lidocaine
XIII Bupivacaine Lidocaine Pethidine Sameridine Onset bloc 9-15 3 6-17 6-7 sensitif Bloc sensitif 13-36 11-15 34 maximum Durée bloc 160-295 46-135 77-150 2O1-234 sensitif Onset bloc 10-18 6 5.4-33.7 30 moteur Durée bloc 139-204 42.7-133.7 186-216 moteur La longue durée de 135 minutes est retrouvée dans une étude comparant la bupivacaine 0.5% et la lidocaine 2%; le bloc sensitif de la lidocaine atteignait 295 minutes la durée augmente avec la dose bloc moteur maximum
XIV LES ALPHA-2 AGONISTES ADRENERGIQUES LA CLONIDINE -Association avec les anesthésiques locaux: -prolonge les blocs sensitif et moteur -permet de réduire la dose d anesthésique local -pas d analgésie postopératoire -Association avec les morphiniques -Clonidine ne peut être utilisée seule en rachianesthésie (38, 70) (Meert, DeKock Acta Anaesthesiol Scand 1995 ; 39 : 527-534) (malinovsky et coll. Reg Anesth 1996 ; 21 :419-423) -Voies d administration et doses: -intrathécale, 75 à 150 γ -administration orale, 200 à 300 γ -par voie orale 1 à 1.5 heures avant la rachianesthésie LA CLONIDINE -Inconvénients de la clonidine -le bloc moteur est prolongé au delà de la durée du bloc sensitif -sédation ++ -hypotension? (75)
XV LES ALPHA-2 AGONISTES ADRENERGIQUES L EPINEPHRINE -Pas d influence sur la lidocaine -pas d influence sur les doses maximales de bupivacaine -Rôle probable dans la neurotoxicité
XVI LES AGONISTES CHOLINERGIQUES -Action indirecte par inhibition de la chute d acéthylcholine endogène -Etudes toxicologiques OK -Association avec anesthésiques locaux -prolonge la durée des bloc sensitif et moteur -effets secondaires +++ (nausées, vomissements, vertiges) -Doses: 6.5 à 75 γ, doses efficaces inférieures à 50 γ -Intérêt dans la prévention de l hypotension? (12, 23) (Lauretti et coll. Anesthesiology 1998 ; 89 : 913-918) (Lauretti et reis Reg Anesth 1996 ; 21 : 586-591
XVII NEUROTOXICITE DES AGENTS DE LA RACHIANESTHESIE Incidence: rare, 8 complications neurologiques pour 4767 rachianesthésies (Horlocker Anesth Analg 1997 ; 84 : 578-584) 12 complications pour 40640 rachianesthésies (Auroy et coll. Anesthesiology 1997 ; 87 : 479-486) -Traumatisme médullaire ou nerveux -Infections -Ischemie ( hypotension, vasoconstriction, distension des racines nerveuses) -Neurotoxicité directe des agents administrés en intrathécal -transient neurologic symptoms -syndrôme de la queue de cheval
XVIII -Transient neurologic symptoms -douleurs type brûlure -modérées ou sévères (30%) -aiguës ou spasmodiques -bilatérales, d allure radiculaires -fesses, cuisses -irradiant ou non vers le dos et les extrémités inférieures -24 heures suivant une rachianesthésie -régression en une semaine -TTT = antalgiques mineurs, antiinflammatoires non stéroidiens -Syndrôme de la queue de cheval -engourdissement et/ou hypoesthésie -régions périanales, sacrée, OGE, jambes -rétention d urines, -incontinence anale -les premiers signes souvent dans les 24 heures -mais diagnostic le plus souvent retardé -évolution mauvaise (au delà de 18 mois) -séquelles définitives?
XIX LA NEUROTOXICITE -Causes: Lidocaine +++++ Bupivacaine: très rare cas Mépivacaine: ++? -Autres facteurs favorisant la neurotoxicité -la concentration de l anesthésique local? -la gravité de l anesthésique local -la position de lithotomie -la chirurgie ambulatoire -l obésité -l addition de vasoconstricteur -la répétition de l injection rachidienne
XX LES COMPLICATIONS CARDIOVASCULAIRES -hypotension =complication la plus fréquente -peut générer une ischémique myocardique et cérébrale -la moelle et les racines nerveuses sont plus vulnérables -plus fréquente avec la lidocaine que la bupivacaine -l association de clonidine majore l incidence de l hypotension -l association péthidine -clonidine est la plus délétère Prévention et traitement de l hypotension -l expansion volemique: 10 à 20 ml/ kg de cristalloïdes -hémodilution => mauvaise délivrance de l oxygène aux tissus => augmente la rétention vésicale => mal toléré par les sujets âgés =>antécédents cardiaques => inefficace pour prévenir l hypotension (Jackson et coll. Br J Anaesth 1995 ; 75 : 262-265) -colloïdes
XXI Prévention et traitement de l hypotension -les vasoconstricteurs -l éphédrine: boli de 3 à 10 mg IV infusion continue 1-2 mg/mn prémédication 30 mg ou 0.6 mg/kg IM (Roio et coll. Ann Fr Anesth Réanim 1997 ; 16 :483-487) -la phényléphrine: 20 à 40 γ en IV => 100 γ attention HTA efficacité moindre que éphédrine -la méthoxamine: α1 mimétique spécifique vasoconstriction périphérique augmentation PAS et PAD Ampoules de 20 mg à diluer: 2-5 mg IV prémédication 10 mg IM CI: pathologie coronaire et myocardique obstétrique -l épinéphrine: augmentation de la PA tachycardie bradycardie par réflexe vagal CI en obstétrique -la dopamine: dose recommandée 4-8 γ/kg/min CI en obstétrique
XXII LES EFFETS SECONDAIRES RESPIRATOIRES -Dépression respiratoire = complication la plus redoutée avec les morphiniques -Complication rare mais dangereuse -47 cas pour 55117 rachianesthésies morphiniques (0.09%) (Rawal et coll. Acta Anaesthesiol Scand 1996 ; 40 : 1119-1126) -fréquence identique avec IM et PCA -Diffusion des morphiniques dans le LCR -Morphine hydrosoluble => dépression resp. retardée -Sufentanil et péthidine => dépression resp. précoce
XXIII DEPRESSION RESPIRATOIRE -Péthidine (Ong et Segstro Can J Anaesth 1994 ; 41 (8) : 725-727) -doses de 1 à 1.8 mg/kg; 5Omg -association de benzodiazépines orales -âge/ pas d influence -Sufentanil (Lu et coll. Anesthesiology 1997 ; 87 (1) : 170-172) (Hays et Palmer Anesthesiology 1994 ; 81 (2) : 511-512) -doses de 10 à 15γ -patientes en travail -administration de fentanil IV avant rachi -ré injection intrathécale d une deuxième dose -patientes jeunes (19-22 ans).
XXIV Dépression respiratoire -Signes: -somnolence -perte de connaissance -dyspnée ou apnée, cyanose -désaturation en oxygène -bradycardie -hypotension sévère -souffrance foetale -Traitement: -stimulation verbale -oygénation au masque -naloxone 0.4 mg IV -suivie d une infusion continue -assistance ventilatoire -Surveillance: état d éveil et rythme respiratoire -Dépression respiratoire et prématurité
XXV CONCLUSION La rachianesthésie reste une technique anesthésique efficace et sûre. Les complications hémodynamiques ne varient pas beaucoup en fonction des médicaments injectés en intrathécal. Elles peuvent être prévenue par la prémédication avec les vasoconstricteurs. Les complications neurologiques sont rares. La neurotoxicité est presque exclusivement liée à la lidocaine.elle est imprévisible et peut être irréparable. Les complications respiratoires sont rares et se rencontrent avec les morphiniques. Elles peuvent être favorisée par l administration concommitent de morphinique ou de benzodiazépine en intraveineux. Tous les morphiniques peuvent induire une dépression respiratoire.
XXVI RECOMMANDATIONS -La bupivacaine semble être le médicament idéal. -Des doses faibles (7.5-8 mg) sont efficaces pour les chirurgie de courte durée -La lidocaine doit être évitée -Pas de rachianesthésie si l on ne dispose pas de vasoconstricteurs -L éphédrine étant le meilleur choix. -Le préremplissage utilisé seul n est pas efficace. -La morphine ne saurait être conseillée -Le dose de sufentanil doit être inférieure à 10 γ -La péthidine est utilisable seule à la dose 0.5 à 0.75 mg/kg -Lors de l utilisation des morphiniques la disponibilité de la naloxone est indispensable -Avec les morphiniques liposolubles dont la péthidine il faut une surveillance d au moins une heure après l injection intrathécale. La meilleure surveillance étant clinique (état d éveil et rythme respiratoire).