LESIONS LIGAMENTAIRES CHRONIQUES DU POIGNET : DEMARCHE CLINIQUE Christophe LEBRUN NOTIONS GENERALES ANATOMIE PHYSIOLOGIE Le poignet n est pas une articulation, c est une région anatomique chargée de transmettre à l organe préhenseur, la main, la mobilité du membre supérieur. Le poignet doit donc assurer, non seulement la flexion-extension, les inclinaisons et la circumduction, mais également la prono-supination, ce qui explique en partie la forme toroïde de certaines surfaces articulaires. * Quatre articulations ou sous-articulations s associent : - la radio-carpienne, qui est une condylienne à surface ellipsoïdale - la médio-carpienne, qui peut s assimiler à une surface toroïde complexe - la radio-ulnaire distale qui est une trochoïde, - l espace ulno-carpien, qui comporte le complexe fibreux triangulaire, est plus un espace amortisseur qu une véritable articulation. Au total, 27 surfaces articulaires et 33 ligaments. * Au plan ligamentaire, - Les ligaments intrinsèques sont ceux qui unissent les os du carpe entre eux. C est, essentiellement, la première rangée qui est la plus exposée et, lorsqu on regarde la littérature, on s aperçoit que 90 % des articles s intéressent au seul ligament scapho-lunaire. - Les ligaments extrinsèques sont très différents à la face palmaire et à la face dorsale : - à la face palmaire ils forment essentiellement un V à base radio-ulnaire qui converge sur le tubercule du capitatum. Ces ligaments sont puissants et les fibres orientées dans l axe vertical en grande majorité. Leur rôle est donc de freiner l hyper-extension du poignet et, partiellement, les inclinaisons radiale et ulnaire. - à la face dorsale, bien au contraire, le V est dans le sens transversal et la convergence des fibres se fait depuis la marge postérieure du radius et la marge postérieure de la deuxième rangée du carpe vers le dôme postérieur du triquetrum, ce qui montre clairement que leur rôle est de freiner l hyper-pronation. 1
BIOMECANIQUE Nous avons l habitude de mesurer les amplitudes articulaires du poignet en flexion-extension, inclinaison ulnaire, inclinaison radiale. En réalité, les études récentes montrent que le secteur majoritaire d utilisation du poignet se fait toujours dans le même plan et dans le même axe, c est-à-dire celui du «lancer de fléchette». Autrement dit, la plupart des mouvements utiles lors de l utilisation du poignet dans la vie courante, ou même dans la vie professionnelle ou sportive, se fait en décrivant un arc de cercle depuis la position d extension-inclinaison radiale en direction de la flexion-inclinaison ulnaire. Dans cet axe d utilisation, tout se passe pratiquement dans la médio-carpienne. La première rangée du carpe ne reçoit aucune insertion tendineuse et se comporte comme un disque déformable en fonction du déplacement de la main en aval. Le semi-lunaire est l élément central et doit toujours se trouver en position de stabilité par rapport à la glène radiale. S il bascule vers l avant, témoin donc d une lésion scapho-lunaire et d une lésion postérieure, il se met en position de D.I.S.I. (Dorsale Instabilité du Segment Intermédiaire). Dans des cas plus rares il peut, lors d une lésion du ligament triquétro-lunaire associée à une lésion palmaire, basculer vers l arrière et rester solidaire du pôle proximal du scaphoïde ; on parle alors de V.I.S.I. (Ventrale Instabilité du Segment Intermédiaire). On comprend donc que les facteurs de stabilité du poignet sont multiples et font intervenir plusieurs structures : - la forme des surfaces articulaires, - l intégrité de la capsule articulaire et des ligaments extrinsèques, - l intégrité des ligaments intrinsèques - et, enfin, la puissance et la performance des insertions tendineuses périphériques se faisant en aval du poignet, essentiellement sur la base des métacarpiens. Les biomécaniciens nous apprennent, en particulier, qu une section isolée du ligament scapho-lunaire ne donne, en général, pas d instabilité majeure du poignet ; il faut donc une association lésionnelle. Conjointement, les radiologues nous ont parfaitement montré qu une fuite isolée dans un ligament intrinsèque de la première rangée du carpe n est pas synonyme d instabilité et doit être confrontée à l examen clinique de façon à déboucher sur une attitude thérapeutique. MECANISMES ET CIRCONSTANCES DE SURVENUE Les traumatismes aboutissant à une instabilité du poignet sont, le plus souvent consécutifs à un accident à haute énergie. La main se comporte comme le point fixe au sol, et c est l énergie cinétique du corps humain, amplifiée par le bras de levier du membre supérieur, qui va créer la lésion. L anamnèse et l interrogatoire des patients nous apprennent que, dans la grande majorité des cas, ce traumatisme du poignet en urgence n a fait l objet d aucun examen clinique soigneux à cause de la douleur initiale, et l on s est contenté d éliminer par des radiographies une fracture du radius distal ou une fracture du scaphoïde. C est aussi le cas lors des polytraumatisés (par exemple, chute à ski ayant entraîné également une lésion du genou, du membre inférieur ou de la ceinture scapulaire) : le poignet est passé au second plan et n a fait l objet que d examens extrêmement sommaires. Dans neuf cas sur dix, ce poignet n a jamais été immobilisé au sens strict du terme ; tout au plus dans une attelle souple, amovible, portée entre 10 et 20 jours. 2
On comprend donc aisément qu en cas de lésion ligamentaire extrinsèque, aucune chance n a été donnée à cette lésion de pouvoir cicatriser de façon anatomique, et une cicatrisation ectopique s est donc produite d elle-même, ayant pu aboutir à une instabilité. EXAMEN CLINIQUE Motifs de consultation : - la douleur : c est le motif principal de consultation secondaire pour des traumatismes du poignet. Son siège va attirer l attention sur un des secteurs anatomiques (radiocarpienne, médiocarpienne, espace ulnocarpien). - l instabilité : elle peut se manifester par divers phénomènes, soit une sensation de dérangement interne du poignet entrainant des lâchages d objet, soit un véritable phénomène de ressaut et de «clic» ressentis par le patient. Là encore, la zone du poignet où se produit ce ressaut est quelquefois difficile à identifier, mais, lorsqu il s agit d un ressaut du compartiment interne du carpe, celui-ci est en général bien décrit par le patient. - la raideur : les patients se plaignent rarement de raideur, sauf certaines professions (par exemple serveurs) parce que, dans la grande majorité des cas, ils ont gardé un secteur utile suffisant pour la vie courante. Inspection : Le poignet peut-être encore discrètement oedémacié ou empâté. Il peut présenter, aussi, une attitude antalgique, par exemple en inclinaison radiale, essayant ainsi de ne pas contraindre l espace ulnocarpien. Palpation : Il est utile de commencer par examiner le côté sain. En effet, au niveau du poignet, les amplitudes sont extrêmement variables d un patient à l autre. Cela permet également de mettre en confiance le patient qui va vous dire, lorsque vous examinez le côté sain, quelles sont les zones douloureuses et les secteurs où il ne faudra pas trop insister. Il est relativement simple d éliminer en premier ce qui est extra-articulaire par un examen méthodique de toutes les structures tendineuses et péri-articulaires du poignet en partant de la styloïde radiale et en faisant un examen analytique, compartiment par compartiment, à la face dorsale et à la face palmaire. Testing ligamentaire : Pour ce qui est intra-articulaire, la première rangée du carpe est très accessible à l examen clinique et l on peut aisément chercher un ballotement scapho-lunaire en empaumant, entre pouce et index, le pôle proximal du scaphoïde d une main et le semi-lunaire de l autre. On peut répéter la même manœuvre avec un petit peu plus de difficultés pour le ligament luno-triquétral. Le tiroir médio-carpien est, également, facilement accessible à l examen clinique. La manœuvre de WATSON permet de rechercher et de reproduire le ressaut médio-carpien. Cette manœuvre peut s effectuer en passif en donnant un peu de contraction axiale, en actif simple ou en actif freiné par l opérateur. Lors du déplacement selon l axe de référence du poignet, en partant de la position flexion-inclinaison ulnaire et en remontant vers la position extension-inclinaison radiale, le ressaut se produit à peu près à mi-course ou en fin de course. L explication anatomique du ressaut vient du fait que le scaphoïde, au lieu de suivre progressivement le semi-lunaire et de se redresser au cours de 3
la manœuvre, n étant plus tenu au niveau proximal, reste couché pendant tout le début de la course, et va réintégrer d un coup la glène radiale, ce qui produit le ressaut. L espace ulno-carpien et le complexe TFCC (Triangular Fibro Cartilage complexe) sont également bien accessibles à l examen clinique, en particulier à la mise en pression du compartiment ulno-carpien, ce qui peut déclencher des douleurs s il y a une lésion de la portion centrale «méniscale» de ce complexe. En recherchant le ballotement de la tête ulnaire, on peut démasquer une instabilité antéro-postérieure de celle-ci et, donc, une rupture ligamentaire de la partie périphérique de ce complexe triangulaire. EXAMENS COMPLEMENTAIRES L IMAGERIE * Les radiographies simples statiques face et profil vrai, avec critères de réussite connus. L incidence de Monnheim permet de visualiser de façon stricte l espace scapho-lunaire ; elle est très utile pour rechercher d éventuels micro-arrachements osseux dans cet espace. * Les radiographies dynamiques : 3 incidences simples à réaliser, répétitives nous semblent utiles. Ces incidences dynamiques ont pour mérite d être réalisée par le patient lui-même : - main-plaque en inclinaison radiale, - dos-plaque en inclinaison ulnaire, - profil poing fermé contracté. Ce bilan dynamique extrêmement simple, rapide et facile, permet de démasquer plus de 90 % des instabilités du carpe : - sur le dos plaque inclinaison ulnaire, l espace scapho-lunaire s ouvre - sur le main-plaque inclinaison radiale, il se réduit - sur le poing fermé, contracté, de profil, l angle scapho-lunaire augmente. * Le scanner simple, non injecté, n est utile qu en cas de doute sur une fracture des os du carpe. * L arthrographie doit être injectée impérativement en médio-carpienne de façon à voir, sur les temps précoces, où le produit de contraste va fuir et remplir les compartiments les uns après les autres. Il faut rappeler ici qu une simple fuite n est pas synonyme d une instabilité. * L IRM n est utile que pour éliminer certaines pathologies rares sur les poignets chroniques comme, en particulier, les ostéo-nécroses aseptiques (maladie de Preiser, maladie de Kienbock) ou l ostéome ostéoïde et les tumeurs. * L échographie haute résolution par un praticien entrainé visualise parfaitement la continuité ou l interruption de la capsule articulaire et des ligaments extrinsèques. Les structures intra-carpiennes sont beaucoup moins accessibles, excepté le TFCC. On détecte également la présence de liquide intra-articulaire ou dans les gaines tendineuses. 4
L ELECTROMYOGRAMME Cet examen peut être utile lorsqu on a un point d appel à la suite d une chute sur le talon de la main, avec des douleurs et des troubles sensitifs au niveau des pulpes et des doigts. Bon nombre de traumatismes palmaires du talon de la main, sans fracture, évolue vers un canal carpien quelquefois infra-clinique à la suite d une hémorragie et d une «tamponnade» de sang visqueux à l intérieur du canal carpien. L ARTHROSCOPIE L arthroscopie du poignet a beaucoup progressé depuis une vingtaine d années avec la miniaturisation des optiques. Elle est actuellement bien codifiée et permet d explorer tous les compartiments du carpe. Il s agit soit d une simple arthroscopie diagnostique, soit d une arthroscopie à visée thérapeutique, qui est surtout très utile lors de lésion complexe triangulaire du carpe permettant ainsi de réaliser «à ciel fermé» soit un débridement, soit une réinsertion-suture du ligament triangulaire. Dans le cadre de lésions chroniques du poignet, la réparation secondaire par voie arthroscopique reste, actuellement, discutable. LES POIGNETS LIGAMENTAIRES CHRONIQUES LES INSTABILITES PURES A l examen clinique, il existe une sensation d instabilité avec ou sans ressaut type Watson. Les radiographies standard sont normales. Les radiographies dynamiques peuvent être, soit positives, soit normales ou douteuses. Il n y a pas de lésion d arthropathie dégénérative ou post-traumatique et les cartilages articulaires semblent respectés. Il existe un écart scapho-lunaire (ou, plus rarement, luno-triquétral) qui est réductible sur les clichés dynamiques. Cet écart témoigne d une lésion intra-carpienne de la première rangée du carpe, sans doute associée à une lésion périphérique. L angle scapho-lunaire augmente, parfois au-delà de 45 en dynamique. L arthroscanner va préciser de quel type de lésion il s agit et faire le point sur ce qui est intraarticulaire et extra-articulaire (fuite de produit de contraste dans les gaines des extenseurs, dans la gaine du grand palmaire, ou flaque de produit de contraste sous-cutané témoignant d une rupture massive de la capsule). Ces cas d instabilité pure sont la meilleure indication de réparation ligamentaire. Les techniques actuelles s orientent vers des réparations mixtes, à la fois des ligaments intra-carpiens associés en général à une suture des lésions extrinsèques ou une capsulodèse. Les techniques de réparation intra-carpiennes ont beaucoup évolué ces dernières années et les auteurs sont actuellement d accord pour proposer des réparations de type os-ligament-os fixés à l aide soit de microvis Titane, soit de micro-ancres qui permettent de diminuer l encombrement extra-osseux de ces procédés. 5
La plupart des auteurs, également, recommandent une capsulodèse postérieure de type Viegas, c està-dire transversale dans le sens physiologique des fibres des ligaments postérieurs. Dans un grand nombre de cas, on a la surprise de découvrir à l intervention des lésions des ligaments extrinsèques avec de vastes brèches et les os du carpe «déshabillés» pratiquement en position sous-cutanée. L immobilisation post-opératoire recommandée est de 6 semaines. Le temps de récupération dépend de nombreux facteurs (délai depuis l accident, voie d abord, technique ). Il est en moyenne de 6 mois. Les résultats sont bons sur la stabilité, mais la sanction d une voie d abord postérieure du carpe est une raideur, surtout en extension, engendrée par le «millefeuille cicatriciel». L objectif est d obtenir un secteur utile 45/45/10/20. LES DISSOCIATIONS SCAPHO-LUNAIRES Il vaut mieux parler de dissociation que d instabilité statique, ce qui est un contresens. Il existe donc, dans ces cas, une malposition visible sur les clichés simples associant par exemple un écart scapho-lunaire et un D.I.S.I. Dans la plus grande majorité des cas, cette dissociation n est pas réductible sur aucun des clichés dynamiques. Il est fondamental de pouvoir juger dans ces cas de l état du cartilage, en particulier de la tête du capitatum et du pôle proximal du scaphoïde ainsi que de la glène radiale. En effet, toute lésion chondrale rendrait illusoire n importe quel type de réparation ligamentaire à ce niveau. L arthroscopie, dans ces cas là, peut être très utile, soit en pré-opératoire, soit comme premier temps opératoire de façon à affiner sa stratégie. Que peut-on proposer? - une réparation ligamentaire, sachant que celle-ci sera forcément partielle et ne pourra jamais réduire la déformation, mais peut éventuellement éviter une aggravation secondaire. On y associe, le plus souvent, une dénervation partielle du poignet, en particulier résection du nerf inter-osseux postérieur. - une résection de la première rangée des os du carpe est possible à une seule condition, c est que la tête du capitatum soit parfaitement indemne de toute lésion chondrale. Cette intervention peut sembler illogique mais, en réalité, elle donne d assez bons résultats sur la mobilité et la douleur. Cependant, l évolution ultérieure à long terme se fera souvent vers une dégradation secondaire par arthropathie dégénérative du capitatum, qui transmet toutes les contraintes mécaniques. - les arthrodèses intra-carpiennes ont eu une grande vogue dans les années 1980 et 1990. De nombreuses séries ont été publiées avec de bons résultats initiaux, mais se dégradant énormément dans le temps et très rapidement. En effet, ces interventions, qu il s agisse d arthrodèse scapho-lunaire, scaphocapitale ou d arthrodèse scapho-trapézo-trapézoïdienne, modifient la physiologie du carpe, entravent la fonction de la médio-carpienne et aboutissent à une arthropathie dégénérative très rapide dans les secteurs non protégés. Certains auteurs (ALNOT) avait même publié des résultats paradoxaux, en particulier dans les arthrodèses scapho-lunaires ; les pseudarthrodèses donnant de meilleurs résultats que les arthrodèses réussies. Actuellement, dans les arthrodèses intra-carpiennes, deux types d opération ont la faveur des auteurs : 6
1 ) l arthrodèse des 4 os selon WATSON modifié avec exérèse du scaphoïde, permettant de stabiliser la médio-carpienne et de faire un bloc carpien unique. Cette intervention est, en général, assez enraidissante, en particulier limitant beaucoup l extension du poignet, mais les résultats semblent se maintenir dans le temps avec un secteur utile préservé. 2 ) l arthrodèse raccourcissante capito-lunaire avec résection du scaphoïde et du triquetrum (procédure de HOEL et DELATTRE). Cette intervention a l énorme mérite de conserver l articulation radiolunaire et d être beaucoup plus physiologique qu une arthrodèse des 4 os. Le recul, actuellement, est d une quinzaine d années pour les premières séries, et semble se maintenir. LE SLAC WRIST (scapho-lunate-advanced-collaps) C est l évolution ultime des instabilités et des dissociations scapho-lunaires. Il s agit d un carpe adaptatif qui s est effondré ; l angle scapho-lunaire a augmenté, souvent au-delà de 60 ; la dissociation est large et non réductible bien sûr. L indice de Youm et Mac Murthry est diminué et des lésions d arthropathie dégénérative existent dans tous les secteurs, majoritairement la radio-scaphoïdienne et la médio-carpienne sur le dôme du capitatum. Curieusement dans ces slac wrist évolués, la radio-lunaire peut être conservée et, dans ces cas là, on s adressera sans doute à une arthrodèse type DELATTRE pour régler le problème si c est encore possible. Dans le cas contraire, il faut prévoir une arthrodèse complète radio-carpienne et médio-carpienne. Quelle place pour les prothèses de poignet? Actuellement, aucun remplacement prothétique du poignet ne donne satisfaction en traumatologie, ni même, d ailleurs, dans la grande majorité des cas en pathologie dégénérative. Seules les prothèses partielles de resurfaçage de la médio-carpienne peuvent être utilisées dans certains cas bien particuliers (chondrite isolée de la tête du capitatum) en «sauvetage» d une intervention conservatrice. CONCLUSIONS Il n y a pas que le ligament scapho-lunaire dans les instabilités du carpe. De nombreux auteurs ont insisté sur l association d une lésion intrinsèque et d une lésion extrinsèque pour obtenir une véritable instabilité du poignet. Les lésions des tendons extrinsèques et de la capsule articulaire sont très souvent négligées et sont, à elles seules, un très grand facteur d instabilité carpienne. Il est très utile de regarder attentivement les arthroscanners et de vérifier toutes les fuites de produit de contraste au travers de la capsule articulaire et, si celle-ci est massive, ne pas hésiter à explorer (arthroscopie ou per-opératoire). L opacification de la gaine des extenseurs ou du grand palmaire est considérée comme pathologique si elle correspond avec une brèche capsulaire (ce que très peu de radiologues signalent sur leur compte-rendu). Il est utile de diagnostiquer et de réparer les lésions fraiches des ligaments carpiens avant qu une cicatrisation ectopique ne se produise. L idéal serait de réparer ces lésions fraiches dans les 10 premiers 7
jours de façon à pouvoir réaliser de véritables sutures ligamentaires précoces sans avoir à utiliser d artifices techniques ou de capsulodèse toujours enraidissants. Immobiliser les traumatismes du poignet à haute énergie de façon stricte pour 6 semaines nous semble être la seule garantie de permettre en urgence la cicatrisation éventuelle de lésions capsuloligamentaires extrinsèques ce qui, en réalité, n est jamais fait. Les tentatives de réduction des dissociations fixées scapho-lunaires avec ligamentoplastie aboutissent toujours à des échecs et accélèrent le processus dégénératif. Il faut donc, dans ces cas là, passer à l étape suivante. Enfin, bon nombre d instabilités ou de dissociations ne sont jamais diagnostiquées et sont découvertes après de nombreuses années d évolution à l occasion d un nouveau traumatisme. Se pose donc le problème de l imputabilité des lésions, surtout dans un contexte de traumatisme professionnel. Quelques ouvrages utiles en français : POUR EN SAVOIR PLUS Anatomie et physiologie : - SOBOTTA - Anatomie humaine tome I- Edition médicale Internationale - I.A. KAPANDJI Physiologie articulaire Masson - G. SENNWALD L entité radius carpe Springer Verlag Diagnostic et traitement : - Ph. SAFFAR Les traumatismes du carpe Springer Verlag. - TUBIANA Chirurgie de la main tome II Masson - MERLE & DAUTEL La main traumatique tome II - Masson 8