Conditions particulières du contrat collectif facultatif Mocen Notice d'information 2012 Souscripteur TC 204.1 Date d'effet : 1/01/2012 Définition des garanties (cf tableaux des garanties ci-après) Le membre participant-assuré choisit un niveau de garantie parmi les options suivantes : Base Mocen, Tulipe Blanche, Tulipe Jaune, Tulipe Orange et Tulipe Rouge. L'option choisie est commune à l'ensemble de la famille. La mutation d une option à une autre peut intervenir sous réserve d avoir cotisé au moins un an dans l option précédente. Le membre participant assuré doit en faire la demande par courrier (le cachet de la Poste faisant foi) avec un préavis de deux mois révolus avant la date d effet de la nouvelle option. Les taux de remboursement figurant dans les tableaux imprimé ci-après, présentent la part du remboursement effectuée par la Sécurité sociale et la part de remboursement effectuée au titre du contrat. Montant des cotisations mensuelles 2012* Régime Général BASE MOCEN BLANCHE JAUNE ORANGE ROUGE 1 adulte 25,42 36,27 50,03 64,13 79,12 2 adultes ou 1 adulte et 1 enfant 40,68 58,02 80,05 102,61 126,58 Famille 55,92 79,79 110,07 141,08 174,06 BASE Régime Local MOCEN BLANCHE JAUNE ORANGE ROUGE 1 adulte 16,40 23,39 32,27 41,36 51,03 2 adultes ou 1 adulte et 1 enfant 26,24 37,42 51,63 66,18 81,64 Famille 36,07 51,46 71,00 91,00 112,27 *Ces tarifs incluent la cotisation de la garantie assistance Séréna (5,80 par an et par membre participant assuré).
Dispositif prestataire au 01/01/2012, s inscrivant dans le respect du parcours de soins* % exprimés sur la base des remboursements du régime général de la Sécurité sociale Sécurité sociale BASE MOCEN MALADIE HONORAIRES MEDICAUX 70% 30% AUXILIAIRES MEDICAUX Soins infirmiers, sages-femmes, kinésithérapeutes, orthophonistes, etc. 60% 40% Transport 65% 35% Indemnité de déplacement, majoration nuit et dimanche 60 ou 70% 40 ou 30% PHARMACIE 15, 30 ou 65% 85, 70 ou 35% ELECTRO-RADIOLOGIE (Imagerie médicale ADI) 70% 30% ANALYSES LABORATOIRES 60% 40% CHIRURGIE : Actes techniques médicaux actes de chirurgie 70% 30% HOSPITALISATION FRAIS DE SEJOUR : Médecine, chirurgie, psychiatrie, maison de repos 80% 20% HONORAIRES : 80% 20% FORFAIT JOURNALIER (1) - 18 ** SOINS 70% 30% PROTHESES (2) Acceptées par la Sécurité sociale 70% 30% ORTHODONTIE Acceptée par la Sécurité sociale 70% 30% Acceptée par la Sécurité sociale 100% - OPTIQUE MONTURE Acceptée par la Sécurité sociale, dans la limite d un forfait par année civile 60% 40% VERRES SIMPLES Acceptés par la Sécurité sociale, dans la limite d un forfait par année civile 60% 40% VERRES PROGRESSIFS Acceptés par la Sécurité sociale, dans la limite d un forfait par année civile 60% 40% LENTILLES OU VERRES DE CONTACT Acceptées par la Sécurité sociale, dans la limite d un forfait par année civile 60% 40% PROTHESES AUDIO-PROTHESE Acceptée par la Sécurité sociale, dans la limite d un forfait par appareil et par année civile 60% 40% Frais annexes (piles, réparations ) acceptés par la Sécurité sociale 60% 40% APPAREILLAGE accepté par la Sécurité sociale 60% 40% CURES CURES THERMALES Surveillance médicale 70% 30% Frais de traitement, transport 65% 35% Forfait hébergement (21 jours) 65% 35% PREVENTION CONSULTATION DIETETICIEN (3) dans la limite d un forfait par année civile - 50 Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures 70% 30% Détartrage annuel complet sus- et sous-gingival 70% 30% BILAN DU LANGAGE oral et/ou bilan d aptitudes à l acquisition du langage écrit 60% 40% DEPISTAGE DE L HEPATITE B 60% 40% DEPISTAGE DES TROUBLES DE L AUDITION Audiométrie tonale ou vocale 60% 40% Audiométrie tonale avec tympanométrie 60% 40% Audiométrie vocale dans le bruit 60% 40% Audiométrie tonale et vocale 60% 40% Audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie 60% 40% VACCINS Diphtérie, tétanos et poliomyélite 65% 35% Coqueluche 65% 35% Hépatite B 65% 35% BCG 65% 35% Rubéole 65% 35% Haemophilus influenzae B 65% 35% Infections invasives à pneumocoques 65% 35% Anti grippal (vaccin et acte médical) - 100% OSTEODENSITOMETRIE acceptée par la Sécurité sociale (4) 70% 76,22 FORFAIT ANTI-TABAC (5) 50 50
Remboursements à l exception des actes hors nomenclature, dans la limite des dépenses engagées, sur présentation des décomptes originaux de la Sécurité sociale avec ticket modérateur et des factures acquittées le cas échéant. Le ticket modérateur est déduit de la prestation mutualiste lorsque, dans le cadre d une prise en charge à 100%, il a déjà été remboursé par l Assurance maladie. Le ticket modérateur (TM) correspond au reste à charge après intervention de la Sécurité sociale. Il est calculé sur la base des remboursements de l Assurance maladie. La prise en charge des dépenses de médicaments (soumis à TFR - Tarif Forfaitaire de Responsabilité - ou non), est réalisée dans la limite de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Les demandes de remboursements doivent être adressées à la MOCEN dans le délai de deux ans, par référence à la date de versement des prestations de l assurance maladie (article 13 des Conditions Générales). * La Mocen prend en charge la franchise de 18 appliquée sur les actes médicaux qui sont affectés soit d un coefficient égal ou supérieur à 60, soit d un tarif égal ou supérieur à 120. * La Mocen ne prend pas en charge, afin de respecter le cahier des charges des contrats responsables : - la participation forfaitaire (article L.322-2-I du Code de la Sécurité sociale), et, pour les soins effectués en dehors du parcours de soins coordonné, la majoration du ticket modérateur (article L.162-5-3 du Code de la Sécurité sociale) et la franchise appliquée aux dépassements d honoraires (article R.871-1 2 ème alinéa du même Code), - la franchise forfaitaire annuelle mentionnée au III de l article L-322-2 du Code de la Sécurité sociale. ** 13,50 / jour pour la psychiatrie. (1) Illimité sauf en psychiatrie, 30 jours par année civile. (2) Dans la limite de 2000 par an à partir de la pose de la première prothèse ; plafond appliqué sur le remboursement global de la Mocen (ticket modérateur plus dépassements d honoraires). (3) Sur présentation de la facture acquittée portant la mention d un diététicien inscrit dans une association professionnelle reconnue. (4) Forfait par examen, incluant le ticket modérateur. Sur présentation de la facture acquittée. (5) Remboursement par année civile dans la limite des dépenses engagées. En cas de non intervention de la Sécurité sociale, production de la prescription médicale d un substitut nicotinique et de la facture acquittée.
Dispositif prestataire au 01/01/2012, s inscrivant dans le respect du parcours de soins* % exprimés sur la base des remboursements du régime général de la Sécurité sociale Sécurité sociale Tulipe Blanche Tulipe Jaune Tulipe Orange Tulipe Rouge MALADIE HONORAIRES MEDICAUX 70% 30% 50% 80% 130% AUXILIAIRES MEDICAUX Soins infirmiers, sages-femmes, kinésithérapeutes, orthophonistes, etc. 60% 40% 60% 90% 140% Transport 65% 35% 55% 85% 135% Indemnité de déplacement, majoration nuit et dimanche 60 ou 70% 40 ou 30% 60 ou 50% 90 ou 80% 140 ou 130% PHARMACIE 15, 30 ou 65% 85, 70 ou 35% 85, 70 ou 35% 85, 70 ou 35% 85, 70 ou 35% ELECTRO-RADIOLOGIE (Imagerie médicale ADI) 70% 30% 50% 80% 130% ANALYSES LABORATOIRES 60% 40% 60% 90% 140% CHIRURGIE : Actes techniques médicaux actes de chirurgie 70% 30% 50% 80% 130% MEDECINES DOUCES (Ostéopathie Homéopathie Chiropractie Acupuncture) (1) - 15 20 25 30 HOSPITALISATION FRAIS DE SEJOUR : Médecine, chirurgie, psychiatrie, maison de repos 80% 20% 40% 70% 120% HONORAIRES 80% 20% 70% 120% 220% FORFAIT JOURNALIER (2) - 18 ** 18 ** 18 ** 18 ** Chambre particulière (3) - - 30 50 70 Personne accompagnante (4) - - 15 20 30 FRAIS DE MATERNITE OU D ADOPTION (5) - 100 150 200 250 SOINS 70% 30% 50% 80% 130% PROTHESES (6) Acceptées par la Sécurité sociale 70% 80% 180% 280% 380% Refusées par la Sécurité sociale (sauf actes hors nomenclature) - 50% 150% 250% 350% IMPLANT dans la limite d un forfait par année civile - - 150 250 350 ORTHODONTIE Acceptée par la Sécurité sociale 70% 80% 130% 230% 330% Acceptée par la Sécurité sociale 100% 50% 100% 200% 300% Refusée par la Sécurité sociale - 50% 100% 200% 300% OPTIQUE MONTURE Acceptée par la Sécurité sociale, dans la limite d un forfait par année civile 60% 40% + 50 40% + 100 40% + 150 40% + 200 VERRES SIMPLES Acceptés par la Sécurité sociale, dans la limite d un forfait par année civile 60% 40% + 50 40% + 100 40% + 150 40% + 200 VERRES PROGRESSIFS Acceptés par la Sécurité sociale, dans la limite d un forfait par année civile 60% 40% + 100 40% + 200 40% + 300 40% + 400 LENTILLES OU VERRES DE CONTACT Acceptées par la Sécurité sociale, dans la limite d un forfait par année civile 60% 40% + 50 40% + 100 40% + 150 40% + 200 Refusées par la Sécurité sociale, dans la limite d un forfait par année civile - 50 100 150 200 CHIRURGIE REFRACTIVE dans la limite d un forfait par œil et par année civile. - 100 200 300 400 PROTHESES AUDIO-PROTHESE Acceptée par la Sécurité sociale, dans la limite d un forfait par appareil et par année civile 60% 40% + 100 40% + 200 40% + 300 40% + 400 Frais annexes (piles, réparations ) acceptés par la Sécurité sociale, part ticket modérateur 60% 40% 40% 40% 40% APPAREILLAGE accepté par la Sécurité sociale, dans la limite d un forfait par année civile 60% 40% + 100 40% + 200 40% + 300 40% + 400 CURES CURES THERMALES Surveillance médicale 70% 30% 30% 30% 30% Frais de traitement, transport 65% 35% 35% 35% 35% Forfait hébergement (21 jours) 65% 35% 35% 35% 35% PREVENTION CONSULTATION DIETETICIEN (7) dans la limite d un forfait par année civile - 50 50 50 50 Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures 70% 30% 30% 30% 30% Détartrage annuel complet sus- et sous-gingival 70% 30% 30% 30% 30% BILAN DU LANGAGE oral et/ou bilan d aptitudes à l acquisition du langage écrit 60% 40% 40% 40% 40% DEPISTAGE DE L HEPATITE B 60% 40% 40% 40% 40% DEPISTAGE DES TROUBLES DE L AUDITION Audiométrie tonale ou vocale 60% 40% 40% 40% 40% Audiométrie tonale avec tympanométrie 60% 40% 40% 40% 40% Audiométrie vocale dans le bruit 60% 40% 40% 40% 40% Audiométrie tonale et vocale 60% 40% 40% 40% 40% Audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie 60% 40% 40% 40% 40% VACCINS Diphtérie, tétanos et poliomyélite 65% 35% 35% 35% 35% Coqueluche 65% 35% 35% 35% 35% Hépatite B 65% 35% 35% 35% 35% BCG 65% 35% 35% 35% 35% Rubéole 65% 35% 35% 35% 35% Haemophilus influenzae B 65% 35% 35% 35% 35% Infections invasives à pneumocoques 65% 35% 35% 35% 35% Anti grippal (vaccin et acte médical) - 100% 100% 100% 100% OSTEODENSITOMETRIE acceptée par la Sécurité sociale (8) 70% 76,22 76,22 76,22 76,22 FORFAIT ANTI-TABAC (9) 50 50 50 50 50
Remboursements à l exception des actes hors nomenclature, dans la limite des dépenses engagées, sur présentation des décomptes originaux de la Sécurité sociale avec ticket modérateur et des factures acquittées le cas échéant. Le ticket modérateur est déduit de la prestation mutualiste lorsque, dans le cadre d une prise en charge à 100%, il a déjà été remboursé par l Assurance maladie. Le ticket modérateur (TM) correspond au reste à charge après intervention de la Sécurité sociale. Il est calculé sur la base des remboursements de l Assurance maladie. La prise en charge des dépenses de médicaments (soumis à TFR - Tarif Forfaitaire de Responsabilité - ou non), est réalisée dans la limite de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Les demandes de remboursements doivent être adressées à la MOCEN dans le délai de deux ans, par référence à la date de versement des prestations de l assurance maladie (article 13 des Conditions Générales). * La Mocen prend en charge la franchise de 18 appliquée sur les actes médicaux qui sont affectés soit d un coefficient égal ou supérieur à 60, soit d un tarif égal ou supérieur à 120. * La Mocen ne prend pas en charge, afin de respecter le cahier des charges des contrats responsables : - la participation forfaitaire (article L.322-2-I du Code de la Sécurité sociale), et, pour les soins effectués en dehors du parcours de soins coordonné, la majoration du ticket modérateur (article L.162-5-3 du Code de la Sécurité sociale) et la franchise appliquée aux dépassements d honoraires (article R.871-1 2 ème alinéa du même Code), - la franchise forfaitaire annuelle mentionnée au III de l article L-322-2 du Code de la Sécurité sociale. ** 13,50 / jour pour la psychiatrie. (1) Forfait par séance, dans la limite de 5 séances par année civile. (2) Illimité sauf en psychiatrie, 30 jours par année civile. (3) Dans la limite de 30 jours par année civile en médecine et en psychiatrie, de 90 jours en chirurgie et de 8 jours en maternité. (4) Dans la limite de 30 nuitées maximum par année civile. Les frais de personnes accompagnantes sont pris en charge par la Mocen en fonction de la garantie souscrite et à condition que la personne hospitalisée soit adhérente de la Mocen. (5) Versement conditionné à l adhésion mutualiste de l enfant qui doit être inscrit le 1 er jour du mois qui suit sa naissance ou son adoption au plus tard. L inscription de l enfant doit parvenir à la mutuelle dans les 3 premiers mois de sa naissance ou de son adoption. (6) Dans la limite de 2000 par an à partir de la pose de la première prothèse ; plafond appliqué sur le remboursement global de la Mocen (ticket modérateur plus dépassements d honoraires). (7) Sur présentation de la facture acquittée portant la mention d un diététicien inscrit dans une association professionnelle reconnue. (8) Forfait par examen, incluant le ticket modérateur. Sur présentation de la facture acquittée. (9) Remboursement par année civile dans la limite des dépenses engagées. En cas de non intervention de la Sécurité sociale, production de la prescription médicale d un substitut nicotinique et de la facture acquittée. TC204.1