ASSURANCE INVALIDITE-DECES ET VIEILLESSE DES PROFESSIONS LIBERALES

ASSURANCE INVALIDITE-DECES ET VIEILLESSE DES PROFESSIONS LIBERALES avril 2014

Informations Deman pratiques d allocation supplémentaire d invalidité 51272#02 en crs Vs vrez droit à l allocation supplémentaire d invalidité (ASI) auprès notre caisse Informations pratiques retraite du régime général aux conditions suivantes : Vs vrez droit à l allocation supplémentaire d invalidité (ASI) auprès notre caisse ne pas avoir atteint l âge légal départ en retraite (voir tableau suivant), retraite du régime professions général libérales aux conditions aux conditions suivantes suivantes : : Informations pratiques ne pas avoir atteint Date l âge naissance légal départ en retraite (voir tableau âge suivant), légal départ en retraite Du 1 er juillet 1951 au 31 décembre 1951 0 ans et 4 mois Date En naissance 1952 âge légal 0 ans départ et 9 mois en retraite Du 1 er juillet 1951 En au 1953 31 décembre 1951 1 0 ans et 24 mois En 1954 1952 1 0 ans et 79 mois à partir En 1953 1955 1 ans 2 et ans 2 mois une man d allocation En 1954 supplémentaire d invalidité (ASI) à compléter, 1 ans et 7 mois Vs trverez dans ce dossier ce dont vs avez besoin pr faire votre man d allocation supplémentaire d invalidité (ASI) être atteint(e) s précisions d une à partir invalidité concernant 1955 qui les réduit conditions d au moins d attribution s 2/3 la capacité votre allocation, 2 travail ansles modalités gain, votre être titulaire déclaration : et du paiement votre allocation, être atteint(e) d une invalidité qui réduit d au moins s 2/3 la capacité travail gain, - d une les pension retraite justificatifs pr d invalidité, pénibilité, à joindre, -être d une titulaire : comment retraite ns reversion, réversion contacter. d une pension vieillesse veuf ( veuve), - d une la retraite retraite anticipée pr pénibilité, (pr carrière longue, s pénibilité travailleurs s handicapés), travailleurs handicapés), - d une retraite réversion d une pension vieillesse veuf ( veuve), résir en France dans un département d tre-mer, - la retraite anticipée (pr carrière longue, pénibilité s travailleurs handicapés), avoir s inférieures à un plafond : résir en France dans un département d tre-mer, auprès notre caisse retraite du régime général aux conditions suivantes : à titre indicatif, au 1 er avril 2013, 2014 ce plafond est fixé à : avoir s avoir moins 0 inférieures ans, à un plafond : - 8 373,81 424,05 par an pr une personne seule, à -titre 14 7,32 indicatif, 755,32 être atteint(e) au par 1an er avril d une pr 2013, un invalidité cple ce plafond (marié, qui réduit est concubin, fixé d au à : moins partenaire s 2/3 PACS). la capacité travail gain, - 8 373,81 être titulaire par an : pr une personne seule, les personnes étrangères doivent : - 14 7,32 - d une par retraite an pr réversion un cple (marié, d une concubin, pension vieillesse partenaire veuf PACS). ( veuve), - soit être ressortissants l un s pays l Union européenne (cf liste en page IV), l Islan, le Liechtenstein, les personnes - la retraite étrangères avant 0 doivent ans s : assurés handicapés ayant effectué une carrière longue, la Norvège la Suisse et remplir les conditions exigées pr bénéficier d un droit séjr et avoir résidé en - France soit être résir pendant ressortissants en France les 3 mois l un dans précédant s un pays département la man, l Union européenne d tre-mer, (cf liste en page IV), l Islan, le Liechtenstein, la Norvège avoir s la Suisse et remplir inférieures les conditions à un plafond exigées : pr bénéficier d un droit séjr et avoir résidé en - soit pr les ressortissants s États autres que l Union européenne (cf liste en page IV), l Islan, le Liechtenstein, France A titre pendant indicatif, les 3 en mois 2010, précédant ce plafond man, est fixé à : la Norvège la Suisse, avoir puis au moins 10 ans un titre séjr les autorisant à travailler, - soit pr les - ressortissants 7 929,81 par s an États pr autres une personne que l Union seule, européenne (cf liste en page IV), l Islan, le Liechtenstein, - soit être réfugié, apatri bénéficier la protection subsidiaire, avoir combattu pr la France. la Norvège - 13 la 889,2 Suisse, par avoir an puis pr un au cple moins 10 (marié, ans un concubin, titre séjr partenaire les autorisant PACS). à travailler, Vs vrez droit à l allocation supplémentaire d invalidité déclaration - soit être réfugié, apatri bénéficier la protection subsidiaire, avoir combattu pr la France. déclaration déclaration - Si vs vivez seul(e) : vs vez déclarer vos perçues en France et/ hors France. - Si - vs Si vs vivez vivez seul(e) en cple : vs (suite vez à déclarer mariage, vos PACS, concubinage) perçues en : vs France vez et/ déclarer à l étranger, vos et - Si - vs celles Si vs vivez vivez votre en seul(e) cple conjoint(e), : (suite vs à vez concubin(e), mariage, déclarer PACS, partenaire vos concubinage) PACS perçues : perçues vs en vez France en France déclarer et/ et/ hors vos hors France. France etcar celles - ns Si vs retenons votre vivez conjoint(e), en les cple (suite concubin(e), du à mariage, ménage. partenaire PACS, PACS concubinage) perçues : en vs France vez et/ déclarer à l étranger vos car ns et retenons celles les votre conjoint(e), du ménage. concubin(e), partenaire PACS perçues en France et/ hors France car Vs vez ns faire connaître les dont votre ménage dispose mois par mois, ns retenons les du ménage. pr Vs les vez 3 rniers ns mois faire connaître précédant les votre man. dont votre ménage dispose mois par mois, Vs vez ns faire connaître les dont votre ménage dispose mois par mois, pr les 3 rniers mois précédant votre man. Par exemple, si vs déposez votre man en avril 2013, vs vez indiquer les votre ménage s mois pr Par les exemple, 3 rniers si vs mois déposez précédant votre man votre man. en avril 2014, 2010, vs vez indiquer les votre ménage s mois janvier, février et mars 2013. 2014. janvier, février et mars 2010. En Par règle exemple, générale, si vs vos déposez votre man seront examinées en avril 2013, pr vs les vez 3 mois indiquer vs les déclarez. votre ménage s mois En règle générale, vos seront examinées pr les 3 mois que vs déclarez. Ttefois, janvier, février si et cet mars examen 2013. abtit au rejet votre man, ns apprécierons vos sur une pério Ttefois, 12 mois. si cet examen abtit au rejet votre man, ns apprécierons vos sur une pério En règle générale, vos seront examinées pr les 3 mois que vs déclarez. Ttefois, 12 mois. si cet examen abtit au rejet votre man, ns apprécierons vos Réf. S 5183a sur une - 10/2013 pério 12 mois. II Réf. S 5183a - 10/2013 II Réf. S 5183-08/2010 II 51272#02

Deman Deman d allocation d allocation supplémentaire supplémentaire d invalidité d invalidité en crs 51272#02 Les informations ci-sss vs sont données pr vs air à compléter les pages 2, 3 et 4 votre man. Les informations La numérotation ci-sss renvoie aux vs différentes sont données rubriques pr selon vs la nature air à compléter vos. les pages 2, 3 et 4 votre man. Sont à déclarer La numérotation les : renvoie aux différentes rubriques selon la nature vos. Sont 1 à déclarer salaires les : et gains assimilés (tels que commissions, rémunérations, vacations, gratifications) 1 2 2 3 3 4 salaires revenus et gains professionnels assimilés (tels non que salariaux commissions, retenus par rémunérations, l administration vacations, fiscale gratifications) revenus inmnités professionnels jrnalières non payées salariaux par retenus la caisse par d assurance l administration maladie fiscale inmnités allocations jrnalières chômage payées et préretraite par la caisse d assurance maladie 4 5 5 et et allocations pensions, chômage retraites, rentes, et préretraite ts régimes base et complémentaires, personnelles et réversion (y compris la majoration pension réversion) pensions, retraites, rentes, ts régimes base et complémentaires, personnelles et réversion Vs vez déclarer pr vs et/ votre conjoint(e), concubin(e) partenaire PACS, les prestations dont vs Vs êtes vez titulaire(s) déclarer pr avez vs fait et/ la man votre conjoint(e), auprès concubin(e) : partenaire PACS, les prestations dont vs êtes titulaire(s) avez fait la man - du régime auprès général : Sécurité Sociale, et s régimes complémentaires associés, - du - régime s régimes général retraite sécurité sociale, non salariés (artisans, commerçants, industriels, professions libérales), - s - régimes du régime retraite retraite agricole non salariés (salariés (artisans, et exploitants), commerçants, industriels, professions libérales), - du - régime s régimes retraite spéciaux agricole retraite (salariés (fonction et exploitants), publique, agents s collectivités, etc.), - s - régimes s régimes spéciaux étrangers retraite même (fonction si la prestation publique, qui agents vs est s due collectivités ), ne vs est pas versée, - s - régimes s organisations étrangers internationales, même si la prestation qui vs est due ne vs est pas versée, - s ainsi organisations que les pensions internationales, d invalidité, les rentes d accint du travail, les pensions veuves guerre, etc. ainsi que les pensions d invalidité, les rentes d accint du travail, les pensions veuves guerre, etc. Pr les mans encore à l étu, inscrivez en crs dans la colonne montant. Pr les mans encore à l étu, inscrivez en crs dans la colonne montant. 7 allocations diverses : l allocation spéciale vieillesse d ai sociale, l allocation amiante, le revenu 7 solidarité active (RSA), l allocation aux adultes handicapés (AAH), etc. allocations diverses : l allocation spéciale d ai sociale, l allocation amiante, le revenu minimum d insertion 8 le autres revenu revenus solidarité tels que active, : prestations l allocation compensatoires aux adultes handicapés, suite à un etc. divorce, rentes viagères issues d un contrat d assurance vie d une vente en viager, revenus la mise en gérance d un commerce d un fonds 8 autres artisanal, revenus avantages tels que : prestations en nature (si compensatoires ces avantages suite en à nature divorce, vs rentes sont viagères versés issues ss la d un forme contrat d une d assurance inmnité vie compensatrice, d une vente précisez en viager, son revenus montant), etc. la mise en gérance d un commerce d un fonds artisanal, avantages Ne déclarez en nature pas les (si loyers ces avantages que vs en percevez nature : vs ils seront sont estimés versés ss forfaitairement la forme d une à partir inmnité vos biens compensatrice, immobiliers. précisez Il en son est montant), même s etc. revenus s biens mobiliers. 9 et 11 Ne déclarez biens immobiliers pas les loyers : ce que sont vs notamment percevez : les ils seront maisons, estimés appartements, forfaitairement immeubles à partir vos et terrains biens immobiliers. (y compris Il en ceux est mis même en s location) revenus dont s biens vs mobiliers. et/ votre conjoint(e), concubin(e) partenaire PACS, êtes propriétaire(s) avez l usufruit avez fait donation, à l exclusion votre habitation principale et 9 et11 biens s immobiliers bâtiments d exploitation : ce sont notamment agricole. les maisons, appartements, immeubles et terrains (y compris ceux mis en - Si location) les biens dont sont vs indivis, et/ votre en copropriété, conjoint(e), concubin(e) en nue-propriété partenaire PACS, usufruit, êtes indiquez propriétaire(s) la valeur totale avez l usufruit du bien, avez votre fait part donation, et/ celle à l exclusion votre conjoint(e), votre habitation concubin(e) principale partenaire et s PACS. bâtiments d exploitation agricole. - Si -les Si biens vs et/ sont votre indivis, conjoint(e), en copropriété, concubin(e) en nue-propriété partenaire PACS en usufruit, êtes commerçant(s) indiquez la valeur artisan(s) totale du bien, exploitant(s) votre part et/ agricole(s) celle en votre activité conjoint(e), si le commerce/l entreprise concubin(e) partenaire est PACS. en gérance, précisez la valeur du fonds - Si vs et, le et/ cas votre échéant, conjoint(e), la valeur concubin(e) s murs. partenaire PACS êtes commerçant(s) artisan(s) exploitant(s) 10 et agricole(s) 11 biens mobiliers en activité : dont vs si le et/ commerce/l entreprise votre conjoint(e), concubin(e) est en gérance, partenaire précisez la PACS, valeur êtes du fonds propriétaire(s) et, le cas échéant, avez l usufruit la valeur s avez murs. fait donation. Ce sont principalement s placements d argent, d actions d avoirs 10 et11 tels que les SICAV, bons du trésor, comptes rémunérés, titres, actions, obligations, inmnités départ biens attribuées mobiliers à certains : dont vs artisans, et/ votre commerçants conjoint(e), et exploitants concubin(e) agricoles, partenaire le capital PACS, non êtes réinvesti propriétaire(s) la vente avez d un l usufruit bien, etc. avez fait donation. Ce sont principalement s placements d argent, d actions d avoirs tels que les SICAV, bons du trésor, comptes rémunérés, titres, actions, obligations, inmnités départ attribuées à certains artisans, commerçants et exploitants agricoles, le capital non réinvesti la vente d un bien, etc. III III Réf. S 5183a - - 08/2010 10/2013

en crs Ns fixerons le point départ votre allocation à la même date que votre retraite si vs déposez cette man en même temps que votre man Ns fixerons le point départ votre allocation retraite dans les 3 mois qui suivent le premier paiement votre retraite, à la même date que votre retraite si vs déposez votre man en même temps que votre man retraite au 1 er jr dans du mois les qui 3 mois suit la qui date suivent réception le premier paiement votre man votre d allocation retraite, dans les autres cas. au 1Cette er jr date du mois ne peut qui être suit antérieure la date à réception la date d effet votre du rnier man s d allocation avantages dans vieillesse les autres auxquels cas. vs et, Cette date le cas ne échéant, peut être votre antérieure conjoint, à la concubin date d effet partenaire du rnier s PACS, avantages pvez prétendre. vieillesse auxquels vs et, le cas échéant, Ns vs votre conjoint, paierons concubin votre allocation partenaire en PACS, même pvez temps prétendre. que votre pension. retraite. Son montant sera fonction vos. Son Vs montant êtes sera tenu fonction ns signaler vos. tt changement résince tte modification vos votre situation familiale. Vs êtes tenu ns signaler tt changement résince, survenu dans vos dans votre Sachez que l allocation supplémentaire d invalidité ne peut vs être servie que jusqu à l âge légal situation familiale. départ en retraite (voir page II - point «vs vrez droit à l ASI»). Sachez C est prquoi que ns l allocation vs invitons supplémentaire à formuler une man d invalidité d allocation solidarité ne peut aux vs personnes être agées â servie 3 mois avant l âge légal départ en retraite. C est Important prquoi : ns l allocation vs invitons supplémentaire à formuler d invalidité une man est une d allocation prestation non solidarité contributive, aux personnes c est-à-dire agées sans 3 rapport mois avant avec votre les 0 cotisations ème anniversaire. versées par l assuré à son régime retraite. Il s agit d une ai. à ce titre, ns récupérons les sommes payées sur la partie s successions dépassant 39 000. C est prquoi, Important ns manrons : l allocation en garantie supplémentaire l inscription d invalidité d une est hypothèque une prestation si la non valeur contributive, vos biens c est-à-dire immobiliers sans rapport excè ce avec montant les cotisations au moment versées l attribution par l assuré à votre son allocation. régime retraite. Il s agit d une ai. A ce titre, ns récupérons les sommes payées sur la partie s successions dépassant 39 000. C est prquoi, ns manrons en garantie l inscription d une hypothèque si la valeur vos biens immobiliers excè ce montant Vs vez au moment frnir présenter une l attribution photocopie l original votre lisible allocation. frnir : une photocopie lisible : votre rnier avis d impôt sur le revenu et, si vs vivez en concubinage, une photocopie du rnier avis d impôt votre concubin le cas échéant, votre partenaire PACS en cas déclaration Vs revenus vez séparée. présenter l original frnir une photocopie lisible : Justificatifs à joindre 2 justificatifs rnier avis prvant d impôt que sur le vs revenu résiz et, vs en France vivez en (métropole concubinage, du département rnier avis d impôt d tre-mer) sur le revenu tels que : quittances votre concubin. loyer, factures d eau, gaz, d électricité, téléphone, attestation du Maire, etc. 2 Sachez justificatifs que prvant ns serons que vs amenés résiz à contrôler en France régulièrement (métropole la département réalité votre d tre résince mer) tels en que France. : quittances votre loyer, titre factures séjr d eau, et/ gaz, celui d électricité, votre conjoint(e), téléphone, si attestation vs résiz du Maire, en France etc. et si vs êtes votre conjoint Sachez nationalité que ns étrangère serons sauf amenés si vs à contrôler êtes ressortissant régulièrement l Union la réalité européenne*, votre résince l Islan, en France. du Liechtenstein, la Norvège titre séjr la Suisse. et/ celui votre conjoint(e), si vs résiz en France et si vs êtes votre conjoint nationalité *Liste s pays étrangère l Union sauf européenne si vs êtes ressortissant l Union européenne*, l Islan, du Liechtenstein, la Norvège Allemagne, Autriche, la Suisse. Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlan, France, Grèce, Hongrie, Irlan, Italie, Lettonie, Lituanie, Luxembrg, Malte, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République Tchèque, Rmanie, *Liste Royaume-Uni, s pays Slovaquie, l Union Slovénie, européenne Suè. Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Danemark, Espagne, Estonie, Finlan, France, Grèce, Hongrie, Irlan, Italie, Lettonie, Lituanie, Luxembrg, Malte, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République Tchèque, Rmanie, Royaume-Uni, Slovaquie, vs pvez Slovénie, bénéficier Suè. ss certaines conditions : Ais diverses Ns vs paierons votre allocation en même temps que votre retraite que jusqu à vos 0 ans Justificatifs à joindre Pr ns contacter d une ai pr financer une complémentaire santé. à titre indicatif : - en métropole vos s 12 rniers mois ne doivent pas avoir dépassé un montant moyen fixé au 1 er juillet 2013 à 9,71 par mois pr une personne seule et 1450,0 par mois pr un foyer Appelez-ns 2 personnes, au 39 0 - prix d un appel local puis un poste fixe Pr - le appeler montant l ai l étranger, est fixé à : d une 350 par box an pr d un une personne mobile, âgée composez 50 à 59 le ans, 09500 71 10 à partir 39 0 0 ans. Pr plus d informations renseignez-vs auprès votre Caisse primaire d assurance maladie (CPAM) Ais diverses sur le site www.ameli.fr vs s pvez compléments bénéficier liés à l AAH ss (complément certaines conditions : la majoration pr la vie autonome) d un différentiel cette allocation. Pr plus précisions, adressez-vs à la Maison départementale s personnes d'une ai pr financer une complémentaire santé. A titre indicatif : handicapées (MDPH) votre lieu résince. Vs trverez l adresse sur le site www.cnsa.fr - en métropole vos ne doivent pas dépasser, en 2010 : Pr 752,08 ns pr contacter une personne : seule, 1128,17 pr un foyer 2 personnes - pr les contrats prenant effet reconduits à la date du 1 Vs désirez s informations complémentaires, er janvier 2010, l'ai est fixée à : 350 par an pr une personne âgée 50 à 59 ans. Pr plus d'informations renseignez-vs auprès Vs votre shaitez caisse primaire ns rencontrer, d'assurance maladie sur le site www.ameli.fr du appelez-ns complément au numéro unique la 39 majoration 0 pr la vie autonome s personnes handicapées. Pr plus connectez-vs précisions, adressez-vs sur le site à la www.lassuranceretraite.fr Maison Départementale Personnes Handicapées (MDPH) votre lieu résince dont vs trverez l adresse sur le site www.handicap.gv.fr 51272#02 75951 75951 PARIS PARIS cex cex 19 19 IV IV Réf. S 5183a - 10/2013 Réf. S 5183-08/2010

Vs-même (article L.815.24 et suivants du co la sécurité sociale) (article L.815.24 et suivants du co la Sécurité Sociale) 1379*02 en crs Madame Monsieur Vs-même Vs-même nom famille ( naissance) :... Madame Madame Monsieur nom d usage (facultatif Mamoiselle et s'il y a lieu - Exemple : Monsieur nom du conjoint) : Vos nom prénoms ( naissance) famille ( naissance) (slignez :... : votre prénom crant) : nom nom date d épse d usage (facultatif et s'il y a lieu - Exemple : nom du conjoint) naissance (s il y a lieu) : :... : nationalité : Si Vos Commune vs prénoms (slignez votre prénom crant) portez un naissance autre nom, indiquez-le :... :... : Département : Pays :... (indiquez l arrondissement pr Paris, Lyon, Marseille) Vos prénoms date (slignez naissance votre prénom : crant) :... nationalité :... Téléphone (pr ns permettre vs contacter en cas nécessité) : Commune date naissance naissance :... Département nationalité :... :... Pays :... (indiquez l arrondissement pr Paris, Lyon, Marseille) adresse :... Commune naissance :... Département :... Pays :... (indiquez Téléphone Co postal l arrondissement (pr ns permettre : pr Paris, vs Commune Lyon, contacter Marseille) en cas nécessité) : :... :i Pays :... Téléphone adresse adresse (pr ns : mail... permettre :... vs contacter en cas nécessité) Co adresse postal n : sécurité... : Commune : sociale : Pays :... Co Postal adresse :ecommune mail :... :0 : Pays : n n situation Sécurité sécurité Sociale sociale famille : Célibataire Marié(e) Pacsé(e) En concubinage Divorcé(e) Séparé(e) Veuf(ve) Depuis le Depuis le Célibataire Marié(e) Pacsé(e) En concubinage Divorcé(e) Séparé(e) Veuf(ve) situation famille conjoint(e) partenaire PACS concubin(e) Célibataire Marié(e) Depuis le Divorcé(e), Séparé(e), Depuis Veuf(ve) le Son nom famille Depuis ( le naissance) :... Depuis le conjoint(e) partenaire PACS concubin(e) Son nom d usage Vs (facultatif vivez et en s'il concubinage y a lieu - Exemple : nom du Vs conjoint) avez :.. conclu un PACS Son nom famille ( naissance) : Ses prénoms... (slignez Depuis le prénom crant) :... Depuis le Son nom d usage (facultatif et s'il y a lieu - Exemple : nom du conjoint) : Sa date naissance : Sa nationalité.. :... Ses prénoms (slignez le prénom crant) : Commune naissance :...... Département :... Pays :... (indiquez Sa date conjoint(e) l arrondissement naissance pr : Paris, partenaire Lyon, Marseille) PACS concubin(e) Sa nationalité :... Son Son nom n ( naissance) sécurité sociale :... : Son nom d épse :... Commune naissance :... Département :... Pays :... Ses (indiquez prénoms l arrondissement (slignez le pr prénom Paris, crant) Lyon, Marseille) :... Sa Son date n naissance sécurité sociale : Sa nationalité :... Partie réservée à votre caisse retraite Commune naissance :... Département :... Pays :... (indiquez l arrondissement pr :0 Paris, Lyon, Marseille) 1 ère intervention le man délivrée le réception le Son Partie n réservée Sécurité Sociale à votre caisse retraite 1 ère intervention le man délivrée le réception le Partie réservée à votre caisse retraite 1 ère intervention le man délivrée le réception le Important (article : merci : L.815.24 merci remplir et remplir suivants ce ce formulaire du co en en noir, la noir, sécurité en en lettres lettres sociale) majuscules et et avec avec les les accents. accents. 1379*02 Important : merci remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents. situation famille 1 1 Réf. 5183a - 10/2013 Réf. S 5183-08/2010 Réf. S 5183a - 10/2013

Deman Deman d allocation d allocation supplémentaire supplémentaire d invalidité d invalidité (article L.815.24 et suivants du co la sécurité sociale) (article L.815.24 et suivants du co la Sécurité Sociale) en crs 1379*02 Important : merci remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents. Avant compléter votre déclaration, lisez attentivement les informations pages ll et III la notice jointe. Avant compléter votre déclaration, lisez attentivement les informations dans la notice Vos Vos perçues perçues en France en et/ France à l étranger et/ s hors 3 rniers France mois au crs s 3 rniers mois (y compris précédant ceux versés votre par une man organisation (y internationale). compris celles ceux versées versés par par une une organisation internationnale). internationale). Inscrivez, ci-sss, le montant brut vos. Mois Mois Mois Mois Mois Mois Précisez les 3 rniers mois concernés :......... Précisez les 3 rniers mois concernés : 1 Salaires et/ gains assimilés......... 1 Salaires et/ gains assimilés Revenus professionnels non salariaux retenus par 2 l administration fiscale......... 2 Revenus professionnels non salariaux retenus par l administration Inmnités jrnalières payées par votre caisse 3 fiscale d assurance maladie......... 3 Inmnités jrnalières payées par votre caisse d assurance maladie 4 Allocations chômage, préretraite 4 Allocations chômage, préretraite......... Pensions, retraites, rentes personnelles* et réversion* (y compris la majoration pension réversion) 5 Indiquez les noms et adresses s organismes, vos références et la date d attribution. 5 Pensions, retraites, rentes personnelles* et réversion Indiquez les noms et adresses s organismes, vos références et la date d attribution............................ Retraites complémentaires personnelles* et réversion* Retraites Indiquez complémentaires les noms personnelles* et adresses et s organismes, réversion* vos références et la date d attribution. Indiquez les noms et adresses s organismes, vos références et la date d attribution............................ Allocations* Allocations* 7 7 Indiquez Indiquez le type le d allocation, type d allocation, les noms les et noms adresses et adresses s organismes, s organismes, vos références. vos références................... Autres Autres revenus (rentes viagères, avantages en nature, pension alimentaire, revenu la mise en gérance d'un commerce) 8 8 revenus, précisez : précisez :......... *dont vs êtes titulaire avez fait la man. * dont vs êtes titulaire avez fait la man. Réf. Réf. S 5183 5183a - 08/2010-10/2013 2 2

(article Deman L.815.24 d allocation et suivants du supplémentaire co la sécurité sociale) d invalidité (article L.815.24 et suivants du co la Sécurité Sociale) 1379*02 en crs Les revenus votre conjoint(e) votre conjoint(e) partenaire PACS partenaire concubin(e) PACS perçus concubin(e) perçus en France en France et/ hors à l étranger France s 3 rniers au crs mois s 3 rniers mois précédant votre man (y (y compris celles ceux versées versés par par une une une organisation internationnale). internationale). Inscrivez, ci-sss, le montant brut vos ses. Inscrivez, ci-sss, le montant brut ses. Mois Mois Mois Mois Mois Mois Précisez les 3 rniers mois concernés :......... 1 Salaires et/ Précisez gains assimilés les 3 rniers mois concernés :......... 1 Salaires Revenus et/ professionnels gains assimilésnon salariaux retenus par 2 l administration fiscale......... 2 Revenus Inmnités professionnels jrnalières non payées salariaux par retenus sa caisse par 3 l administration d assurance maladie fiscale......... 3 Inmnités jrnalières payées par sa caisse d assurance maladie 4 Allocations chômage, préretraite......... 4 Allocations Pensions, chômage, retraites, préretraite rentes personnelles* et réversion* (y compris la majoration pension réversion) 5 Indiquez les noms et adresses s organismes, ses références et la date d attribution. 5 Pensions, retraites, rentes personnelles* et réversion* (y compris la majoration pension réversion) Indiquez les noms et adresses s organismes, ses références et la date d attribution.................................. Retraites complémentaires personnelles* et réversion* Indiquez les noms et adresses s organismes, ses références et la date d attribution. Retraites complémentaires personnelles* et réversion* Indiquez les noms et adresses s organismes, ses références et la date d attribution....................... 7 7........... Allocations* Allocations* Indiquez le type d allocation, les noms et adresses s organismes, ses références. Indiquez le type d allocation, les noms et adresses s organismes, ses références............ 8 8........... Autres revenus (rentes viagères, avantages en nature, pension alimentaire, revenu la mise en gérance d'un commerce) Autres précisez revenus, : précisez :........... * dont * dont votre votre conjoint(e) conjoint, concubin partenaire partenaire PACS concubin(e) PACS est est titulaire titulaire a fait a fait la man. la man. Réf. S 5183a - 10/2013 3 Réf. S 5183-08/2010 3

(article L.815.24 et suivants du co la sécurité sociale) 1379*02 Important : merci remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents. Vos biens et, si vs vivez en cple, les biens votre conjoint(e) partenaire PACS concubin(e) en France et/ hors France Avez-vs et/ votre conjoint, concubin, partenaire PACS, s biens mobiliers et/ immobiliers en France et/ hors France? i complétez ci-après. non passez directement au point 11. 9 Biens immobiliers (précisez s il y a lieu indivis, nue-propriété usufruit) : maisons, appartements, terrains, commerces, etc. Précisez la nature du bien déclaré : Adresse chaque bien déclaré Valeur actuelle Personnels Communs au ménage De votre conjoint, concubin, partenaire PACS......................... Habitez-vs la maison dont vs et/ votre conjoint, concubin, partenaire PACS êtes propriétaire? i non En lez-vs une partie? i non Si i, valeur actuelle la partie lée... 10 Biens mobiliers : titres, actions, obligations, capitaux d assurance vie/décès, etc. Précisez la nature du bien déclaré : Valeur actuelle Personnels...... Communs au ménage...... De votre conjoint, concubin, partenaire PACS...... 11 Biens immobiliers mobiliers dont il a été fait donation puis moins 10 ans (autres que votre maison d habitation) Qui est le donateur? vs-même votre conjoint, concubin, partenaire PACS vs et votre conjoint (...) Maison, appartement, terrain... (Précisez la nature du bien) Adresse du bien déclaré Valeur actuelle............... Date l acte donation Lien parenté avec le bénéficiaire la donation... Titres, actions, obligations, (précisez la nature du bien)...... Date l acte donation Lien parenté avec le bénéficiaire la donation... J atteste sur l honneur que les renseignements portés sur cette man sont exacts. Je m engage : à vs faire connaître tte modification mes et celles mon conjoint partenaire PACS concubin ainsi que tt changement familial et résince, à faciliter tte enquête. Je reconnais être informé(e) qu'une vérification l'exactitu s déclarations et l authenticité s documents produits à l appui ma man, peut être effectuée dans le cadre l exercice du droit communication prévu par les articles L.114-19 à L.114-21 du co la sécurité sociale. Fait à... Le La loi rend passible d'amen et/ d'emprisonnement quiconque se rend cpable fraus fausses déclarations en vue d'obtenir tenter d'obtenir s avantages indus (art. 441- L114-13 et 313-2 du du co pénal). la sécurité sociale, arts 313-1, 313-3, 433-19, 441-1 et 441-7 du co pénal). En tre, l'inexactitu, le caractère incomplet s déclarations l'absence déclaration d'un changement situation ayant abti au versement non l'article L114-17 du co la sécurité sociale. Signature du manur : IMPORTANT : Les sommes payées au titre l allocation supplémentaire d'invalidité sont récupérées. sur la succession l allocataire lorsque l actif net celle-ci est au moins égal à 39 000 ; en garantie, ns mandons l inscription d une hypothèque. Signature du conjoint : Vs venez remplir votre man. N bliez pas joindre les justificatifs mandés en page IV la notice. 75951 PARIS cex 19 www.lassuranceretraite.fr Pr appeler l étranger, d une box d un mobile, composez le 09 71 10 39 0 4 Réf. S 5183a - 10/2013