Questionnaire de Qualité de vie Avant de commencer à remplir le questionnaire, merci d'inscrire la date : Aujourd hui / / / / / / / / / / / Jour Mois Année LES INFORMATIONS CONTENUES DANS CE QUESTIONNAIRE SONT STRICTEMENT ANONYMES ET CONFIDENTIELLES OSD 2002 Le Laboratoire Chauvin (France). All rights reserved 1 / 12
A quoi sert ce questionnaire? Ce questionnaire permettra à votre médecin de mieux connaître l impact de votre problème de surface oculaire sur votre vie de tous les jours. Comment répondre à ce questionnaire? Les questions suivantes concernent les problèmes que vous pouvez avoir au quotidien du fait de votre traitement et de vos éventuels problèmes aux yeux liés à votre surface oculaire, votre façon de vous en occuper, et les conséquences que cela a sur votre vie de tous les jours. Nous vous remercions de remplir ce questionnaire dans un endroit calme et si possible seul(e). Prenez tout le temps qui vous sera nécessaire. Si vous ne savez pas très bien comment répondre, choisissez la réponse la plus proche de votre situation. Il n'y a pas de réponse "juste" ou "fausse". Répondez aux questions en cochant d'une croix (X) la case qui correspond le mieux à votre cas. Nous vous remercions de votre participation. OSD 2002 Le Laboratoire Chauvin (France). All rights reserved 2 / 12
ACTIVITES QUOTIDIENNES 1. A cause de vos problèmes aux yeux, devez-vous consacrer plus de temps à réaliser vos activités quotidiennes (vous occuper de votre maison, faire votre ménage, bricoler )? Toujours La plupart du temps De temps en temps Rarement Jamais 2. A cause de vos problèmes aux yeux, réaliser vos activités quotidiennes vous fatigue? Toujours La plupart du temps De temps en temps Rarement Jamais 3. A cause de vos problèmes aux yeux, avez-vous des difficultés pour réaliser les travaux domestiques (petit bricolage, ménage, cuisine,...)? OSD 2002 Le Laboratoire Chauvin (France). All rights reserved 3 / 12
4. A cause de vos problèmes aux yeux, avez-vous des difficultés (même avec vos lunettes) pour lire des livres, des revues, des journaux? 5 5. A cause de vos problèmes aux yeux, avez-vous des difficultés (même avec vos lunettes) pour regarder les émissions de télévision? 5 OSD 2002 Le Laboratoire Chauvin (France). All rights reserved 4 / 12
HANDICAP ET GENE DANS LES ACTIVITES PROFESSIONNELLES 6. A cause de vos problèmes aux yeux, avez-vous dû renoncer à votre travail? En partie Complètement 7. A cause de vos problèmes aux yeux, avez-vous eu des problèmes dans votre carrière professionnelle? 5 8. A cause de vos problèmes aux yeux, avez-vous des difficultés (même avec vos lunettes) lorsque vous travaillez à l ordinateur? 5 OSD 2002 Le Laboratoire Chauvin (France). All rights reserved 5 / 12
9. A cause de vos problèmes aux yeux, êtes-vous gêné(e) (même avec vos lunettes) pour faire votre travail normalement? 5 10. A cause de vos problèmes aux yeux, avez-vous des difficultés pour réaliser vos activités sportives ou physiques? Complètement Presque complètement Plus ou moins RENONCEMENT AU MAQUILLAGE 11. A cause de vos problèmes aux yeux, avez-vous dû renoncer au maquillage? Complètement Presque complètement Plus ou moins OSD 2002 Le Laboratoire Chauvin (France). All rights reserved 6 / 12
RECONNAISSANCE 12. Avez-vous l impression que les gens prennent en considération vos problèmes aux yeux? 13. Avez-vous l impression que les médecins prennent en considération vos problèmes aux yeux? ACCEPTATION 14. Evitez-vous de parler de vos problèmes aux yeux à votre entourage? REVIEW COPY OSD 2002 Le Laboratoire Chauvin (France). All rights reserved 7 / 12
PEUR POUR L AVENIR PAR RAPPORT AUX PROBLEMES AUX YEUX 15. Avez-vous peur que vos problèmes aux yeux ne puissent jamais être guéris? 16. Avez-vous peur que vos problèmes aux yeux s'aggravent? 17. Vous arrive-t-il de penser au risque de perdre la vue? Toujours La plupart du temps De temps en temps Rarement Jamais OSD 2002 Le Laboratoire Chauvin (France). All rights reserved 8 / 12
18. Considérez-vous vos problèmes aux yeux comme graves? 19. Pouvez-vous indiquer comment vous allez par rapport à vos problèmes aux yeux? Entourez l expression qui correspond le mieux à ce que vous ressentez 4 3 2 1 0 OSD 2002 Le Laboratoire Chauvin (France). All rights reserved 9 / 12
BIEN-ETRE EMOTIONNEL POUR CHACUNE DES AFFIRMATIONS SUIVANTES, VEUILLEZ COCHER LA CASE QUI S'APPLIQUE LE MIEUX A VOTRE CAS 20. A cause de mes problèmes aux yeux, je me rends compte que plus rien ne me fait plaisir vrai pour moi 21. A cause de mes problèmes aux yeux, j ai du mal à faire face aux évènements vrai pour moi 22. A cause de mes problèmes aux yeux, je suis de plus en plus découragé(e) vrai pour moi OSD 2002 Le Laboratoire Chauvin (France). All rights reserved 10 / 12
23. A cause de mes problèmes aux yeux, je me réveille déprimé(e) le matin vrai pour moi 24. A cause de mes problèmes aux yeux, j ai des soucis qui m empêchent de dormir vrai pour moi 25. A cause de mes problèmes aux yeux, je trouve les journées interminables vrai pour moi 26. A cause de mes problèmes aux yeux, je me sens nerveux(se), tendu(e) vrai pour moi OSD 2002 Le Laboratoire Chauvin (France). All rights reserved 11 / 12
27. A cause de mes problèmes aux yeux, je me mets facilement en colère vrai pour moi 28. A cause de mes problèmes aux yeux, je trouve que la vie ne vaut pas la peine d être vécue vrai pour moi Nous vous remercions d avoir rempli ce questionnaire qui nous permettra de mieux connaître l impact de votre problème aux yeux sur votre vie de tous les jours Vérifiez que vous avez bien répondu à toutes les questions avant de remettre le questionnaire à votre médecin OSD 2002 Le Laboratoire Chauvin (France). All rights reserved 12 / 12