Lentilles intraoculaires multifocales : qualité de vie ou qualité de vue?

Lebuisson lentilles 18/04/08 10:54 Page 140 140 D.A. LEBUISSON 1, R. AMAR 2 1 Ophtalmologiste. 2 Orthoptiste. Clinique de la Vision, PARIS. Lentilles intraoculaires multifocales : qualité de vie ou qualité de vue? Les deux mon général! En attendant de l emporter sur tous les tableaux, force est de constater qu aujourd hui il est légitime de proposer une implantation multifocale et qu il sera peut-être, dans peu de temps, équitable de ne pas l avoir évoqué lors de la délivrance de l information au patient. Cette approche suppose une obligation d explication sur les conséquences qui placent monofocaux et multifocaux en apparente opposition. Le multifocal considère comme objectif premier la qualité de vie. Il sacrifie pour elle certaines propriétés optiques et prend un risque modéré d effets secondaires. Le monofocal, lui, ne constitue pas un choix, il est présent par défaut étant le seul mode de lentille pseudophaque universellement répandu avec un recul de dizaines de millions de cas. Cette lentille offre aujourd hui une excellente permanence de qualité de vue et de sécurité biomécanique et biologique. Le débat va donc exister pendant quelques années. Les mini incisions, la précision des biométries préopératoires font que même un œil cataracté et déjà opéré par laser peut espérer une mesure précise en s aidant de formules particulières comme celle de Holladay ou en s aidant de mesures à l aide d appareil comme le Pentacam où le OPD Nidek qui permettent de se passer de la connaissance de la kératométrie de départ. On pourra bientôt mesurer en peropératoire la puissance de l implant souhaitable. Le marché de la cataracte qui devient aussi celui du cristallin réfractif est énorme (fig. 1 et 2). La sécurité des nouveaux systèmes de phacoémulsification permet au chirurgien de se poser la question de savoir si il peut aller plus loin que la simple réussite technique de l intervention. L'opération de la cataracte est devenue une intervention réfractive réparatice n : aquie cellulaire 1960 1970 1985 2000 2005 2008 Fig 1 : Les progrès des implants pseudophaques. 9 mm 6 mm 2,5 mm + 1,2 mm 4 mm extra capsulaire 2 focale La technologie est devenue très sure et peu invasive 1960 1970 1985 2000 2005 2008 Fig. 2: La technologie est devenue très sure et peu invasive. manuelle

Lebuisson lentilles 18/04/08 10:54 Page 141 Lentilles intraoculaires multifocales : qualité de vie ou qualité de vue? 141 LA LENTILLE INTRAOCULAIRE MULTIFOCALE DOIT-ELLE ETRE LE PREMIER CHOIX DU CHIRURGIEN? La diminution de la sensibilité aux contrastes, surtout en semi-obscurité, le risque d halos et de phénomènes parasites obligent par principe de précaution à ne pas la conseiller à ceux dont la qualité de vision est un support professionnel renforcé. Dans cette formulation, s inscrivent beaucoup de candidats. Retenons pour l exemple : les chauffeurs routiers, les pilotes d avion, les radaristes, les radiologues A l inverse, il convient d appuyer la proposition si le profil d activité et le mode de vie sont potentiellement très bénéficiaires de l alternance loin/près sans prothèse optique externe : les personnes sans activité professionnelle, les joueurs de cartes, les employés ou cadres de bureau ou de contact avec le public, les sportifs (fig. 3) Toutes les situations intermédiaires demandent des conseils avisés et une prise en considération d une double hiérarchisation chez le patient: que craint-il le plus? Que désire-t-il le plus? Il existe des questionnaires (comme celui de Dell place à la disposition des médecins et patients) qui aident à poser au mieux l indication. Mais chacun peut faire son arbre décisionnel. Les implants accommodatifs entrent aussi dans le cadre des multifocaux. L œil malade et cataracté doit-il toujours être une indication de monofocal? Nous n en savons rien. Mais la logique pour des atteintes amputant des zones du champ visuel plaide pour la recherche d une pleine efficacité des zones conservées. A l inverse, les kératites ou les uvéites antérieures semblent ne pas jouer de rôle. La liste des effets secondaires directement dus à la lentille multifocale peut glacer le sang du demandeur : quadrivision, déformations, troubles de l équilibre Les halos sont présents dans 20 % des cas. L explantation en cas d intolérance est pleinement prévue au programme des options. Beaucoup, craignant déjà l opération, ne veulent pas de surcroît courir un second ennui provenant de la nouveauté de la lentille. Les tests de simulations ont pour caractéristique d éliminer et certainement bien plus qu il n est nécessaire. On connaît des yeux testés et considérés comme aptes qui se révélèrent de mauvaises indications. En pratique, plus on possède la pratique de la chirurgie multifocale et moins les tests sont réalisés. Amélioration de la qualité de vie L'implantation asymétrique Mixing and Matching ReZoom Vision intermédiaire Stratégie multifocale Les implants multifocaux permettent la focalisation simultanée d'au moins deux images sur la rétine (loin et près) : le tric cortical Mimer le cristallin jeune Compenser la perte d'accommodation Perte relative de la qualité visuelle Division des luminances Phénomènes parasites Réduction de la sensibilité aux contrastes Fig. 3 et 4: La stratégie multifocale. Technis ou Restor Vision de près Les défauts de binocularité peuvent se décompenser après toute chirurgie, et en particulier de la cataracte ; la multifocalité accroît alors le trouble. Habituellement, ce type de correction pseudophaque concerne surtout des échanges de cristallin clair ou peu opacifié, et maintenant de plus en plus des cataractes stade 2 et 3.Pour ces dernières, l appréciation préopératoire donne peu de garantie d une l acceptabilité. Certains fabricants poussent la formule mixing and matching pour finalement créer une sorte d ersatz de monovision multifocale en plaçant un implant bien adapté au près sur l œil dominé et un plutôt performant en vision intermédiaire ou au loin sur l œil dominant (fig. 4 et tableau I). Un tel système élégant sur le papier demande une bonne plasticité de la part du patient car on superpose deux dispositifs conceptuellement différents.

Lebuisson lentilles 18/04/08 10:54 Page 142 142 Lentilles intraoculaires multifocales : qualité de vie ou qualité de vue? Modèle Restor Technis MF Acri.Lisa Microsil Rezoom Prix > 400 > 400 < 300 > 400 > 400 Biomateriau Silicone Silicone hydrophobe hydrophobe/phile hydrophobe Forme Monobloc Anses en C Pseudo navette Anses en C C Vision de loin +++ ++ +++ +++ +++ Vision de près +++ +++ +++ ++ + Vision intermédiaire + +++ +++ +++ ++ Diffractif/réfractif Diffractif Diffractif Diffractif Réfractif Tableau I : Présentation schématique des principaux implants multifocaux. Le choix de l implant à privilégier dépend de l âge, de l habitus et de l examen. Selon les cas, on pourra privilégier surtout la vision de loin et la vision intermédiaire en proposant un implant de type ReZoom ; d autres patients seront plus demandeurs d une vision de loin et de près prédominantes, ce qui fera choisir l implant ReSTOR ou l implant AcriLISA, notamment chez le sujet jeune où la pupille est volontiers plus large. Une personne un peu plus âgée devrait logiquement bénéficier plus facilement du Tecnis Multifocal qui offre une meilleure vision de près en ambiance mésopique (fig. 5 et 6a et b). Réfractifs Les implants multifocaux réfractifs offrent alors une profondeur de champ utile couvrant vision de loin, de près et vision intermédiaire LISA Phase zones between the main zones (acc. to Fiala) Front profile of a bifocal LISA lens ('smooth steps') Fig. 6a : Le design de la LISA. diffractifs accommodatifs Fig. 5 : Les différents implants multifocaux. Les implants multifocaux "diffractifs" génèrent un foyer additionnel de près en plus du foyer de loin, mais pas de véritable foyer pour la vision intermédiaire La pseudoaacommodation procède d'une ersatz de restitution accommodative sans action des muscles ciliaires Le prix de la lentille multifocale est un obstacle administratif. Ce point a déjà été détaillé par d autres. Les Autorités de tutelle ne remboursent pas l implant même si la cataracte est patente, elles n acceptent même pas que le surcoût par rapport au monofocal soit absorbé par la mutuelle ou le patient. Pire, la lentille ne peut pas, dans notre système de santé, être achetée intégralement par le patient car le forfait englobe un montant destiné à ce règlement envers l établissement. L application règlementaire varie avec les caisses et centres, parfois la voie demeure ouverte pour une participation du patient, voire pour une prise en charge totale par l hôpital ou la clinique. Certains produits sont plus abordables pour le patient sans perdre en avantages et en qualité. Ils sont en croissance de marché, mais l avenir dira si la commercialisation maintiendra longtemps cette conception.

Lebuisson lentilles 18/04/08 10:54 Page 143 Lentilles intraoculaires multifocales : qualité de vie ou qualité de vue? 143 Amélioration de la qualité visuelle Stratégie monofocale Diffractive lens Diffractive zone Step between the zones 10/10 et conservation en faible contraste et en vision nocturne. Mimer le cristallin jeune Compenser les aberrations sphériques positives de la cornée. Perte relative de la qualité visuelle (acc. to Fiala) Front profile of a bifocal diffractive lens Une surface optique est dite asphérique quand elle n'épouse pas la forme d'une sphère. Fig. 6b : Le design diffractif conventionnel. Fig. 7 : Stratégie monofocale. LA LENTILLE INTRAOCULAIRE MONOFOCALE Cet implant possède une série d atouts qui en font un dispositif médical très sûr. Le biomatériau en vogue est l acrylique hydrophobe dont on est certain qu il participe à la prévention de l opacification capsulaire postérieure et antérieure. Cette prévention est consolidée par la forme de l optique et des bords de celle-ci, le principe étant de bloquer autant que faire ce peut l appel à prolifération cellulaire dans les espaces libres entre optique et capsule. Cette tolérance accompagne des fabrications d haptiques très bien tolérées, angulées ou non (fig. 7). L injection au travers d une mini incision est le standard réduisant à presque rien l astigmatisme induit. Une telle qualité opératoire est parallèle à une meilleure connaissance des propriétés intrinsèques de l optique. L abérrométrie octroie à la fabrication une possibilité d amélioration structurale. La forme de l optique peut être déterminée de façon asphérique pour annuler les aberrations cornéennes et conséquences de l ablation du cristallin (fig. 8). Profil générant une aberration sphérique négative Profil neutre : seule persiste l'aberration cornéenne Fig 8 : L asphéricité. AMO technis Z 9000 : objectif = 0 Alcon Acrysoft IQ : objectif : 0,10 μ B&L Akreos AO ou MI60 Indépendant du centrage La protection maculaire fait l objet d un débat portant sur les avantages et risques de filtration par la coloration jaune de l optique. L implant monofocal assure une qualité optique irréprochable pour autant que la chirurgie ait été parfaite. Le futur avec peut-être les propriétés de l implant modifiables après l opération ira dans ce sens. L opération unilatérale mérite un mot : soit il s agit d un patient borgne et, si il répond aux indications, la multifocalité sera certainement très appréciée, soit il s agit un patient avec une cataracte unilatérale. Dans ce dernier cas, l implantation multifocale destinée à rester longtemps unilatérale chez un sujet non presbyte n est pas recommandée par beaucoup d auteurs, sans que cette opinion soit unanime. Une fois 45 ans

Lebuisson lentilles 18/04/08 10:54 Page 144 144 Lentilles intraoculaires multifocales : qualité de vie ou qualité de vue? Les avec composante réfractive possèdent une bonne vision de loin (ReSTOR ). La meilleure acuité visuelle est apportée par le ReZoom. La meilleure vision de près est fournie par le Tecnis. Le ReSTOR réduit la distance œil près pour une bonne performance visuelle. Les implants avec apodisation diminuent les halos. Les implants réfractifs dépendent du diamètre pupillaire. Le ReZoom ne fonctionne pas avec une pupille < 3 mm. Le Tecnis est indépendant de la pupille. Le Tecnis est souvent un peu juste en vision intermédiaire. Le Mix and Match. L Acri LISA existe en monobloc et en 3 pièces. La myopie d indice est aussi une bonne indication. Il est conseillé de débuter par le côté correspondant à la demande privilégiée; le résultat guidera le choix du second implant. Tableau II : Quelques points clefs très généraux (pour une chirurgie normale et un calcul sans défaut). Contexte pathologique : rétinopathie, glaucome, atteinte neurologique Désir : suppression des verres de lunettes ou des lentilles de contact. Compréhension : réalisme, perception de la contrainte de baisse de qualité visuelle. Acceptation du surcoût (fig. 9). Puissance modifiable Optique aberrométrique Adaptabilité des répartitions de luminance passés, il reste alors possible d échanger le cristallin clair mais seulement dans les cas où le coté déjà opéré est fonctionnel, ce qui n est pas toujours mesuré chez les sujets jeunes. L astigmatisme est un problème en voie de résolution. Il a été dit par le passé qu il était un obstacle à la multifocalité, mais il n en est rien. Nous disposons de plusieurs armes : la très mini incision préventive, l incision relaxante de décharge, l abord sur le méridien puissant, la lentille intraoculaire torique mono- ou multifocale et enfin les chirurgies laser compensatrices. La biométrie préopératoire équipe un appareil de mesure vérifié et au moins trois formules de calcul dont le SRK-T et Hoffer-9. CONDUITE DE L OFFRE IMPLANT POUR UN FUTUR OPERE DE LA CATARACTE Environnement: métier, hobbies, activité. Insertion sociale : lecture, ordinateur. Fig. 9 : Le futur. CONCLUSION Si les critères ne montrent pas de contre-indication, il apparaît licite de proposer au patient une lentille intra-oculaire multifocale parmi les premiers choix. Le discernement est essentiel car la possibilité d inconvénients, même avec une chirurgie réglée et la réflexion sur le type d implants, doivent conduire à une indication raisonnée. En dernier lieu, le patient tranchera entre la perspective de se passer de verres moyennant une perte de qualité et le maintien d une excellente résolution accompagnée des lunettes. Rappelons qu au moins 30 % des porteurs de multifocaux doivent porter une monture additionnelle de près pour être en lecture confortable et maintenue.