Rapport final de l évaluation des mutuelles de santé dans la Région de Haute Matsiatra

Rapport final de l évaluation des mutuelles de santé dans la Région de Haute Matsiatra Nom du consultant : Nicolas Rakotondramaka 30/07/2010 USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI01070000500, en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. i

RESUME EXECUTIF L émergence des mutuelles de santé dans la région de Haute Matsiatra intéresse la population locale malgré le taux d adhésion faible de la population au sein des mutuelles de santé existantes. Ce résultat est en général influencé par les actions menées durant le processus de mise en place de la mutuelle notamment les sensibilisations. Les points forts de ces sensibilisations sont basés sur l implication des leaders d opinion au niveau local et l appui des responsables régionaux ou district en collaboration avec le chef CSB. Pendant la mise en œuvre de la mutuelle de santé, on a constaté des évolutions progressives comme des évolutions dégressives du taux d adhésion des membres. Il y a des nouveaux membres comme ceux qui ont démissionné. Dans la plupart des cas, le principal argument qui convînt la population locale d adhérer à la mutuelle de santé est l existence effective du soin gratuit à la fois pour le membre et sa famille. En effet, il y a des membres qui ont tiré beaucoup d avantages et renouvèlent chaque année son adhésion. Ces membres sont satisfaits par rapport à leur état de santé qui s améliore grâce au service offert par la mutuelle. Ils constatent également un changement sur leur niveau de vie et toutefois une amélioration du rendement de leur travail quotidien. Certains membres affirment que leurs adhésions dans la mutuelle de santé leur a permis d épargner une somme d argent pouvant être attribuée soit à la scolarisation des enfants soit à l investissement d outil de travail agricole. Par contre, il y a ceux qui n ont pas constaté réellement ces avantages. Effectivement, il y a des défaillances par rapport à ce qui est prévu. Certains membres se plaignent contre la rupture de stock de médicament pendant la période de couverture sans qu il y ait remboursement des achats de médicaments. Certains d autres ne sont pas satisfaits des services offerts par le CSB si on se réfère à la durée trop longue des attentes, à la consultation précipitée du chef CSB, à la gamme de médicament trop restreinte et quelquefois par rapport au comportement et attitude du responsable de CSB. Par ailleurs, il y a des mutuelles de santé qui a chaque fin d exercice disposent d une trésorerie très importante par rapport aux autres qui n en ont pas et n arrivent même pas à payer la facture des tiers. Cette évaluation a permis de connaitre tous les facteurs qui entravent le bon fonctionnement de la mutuelle de santé : Parmi les facteurs qui influencent le taux d adhésion de la population locale, on peut citer : (i) la collaboration avec les responsables au niveau de la Région, du District, de la Commune ainsi que le personnel du CSB pendant les sensibilisations ; (ii) l intégration des USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI01070000500, en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. ii

leaders d opinions dans le processus de mise en place de la mutuelle ; (iii) la bonne préparation de la sensibilisation : période, contenu, durée, fréquence. Parmi les facteurs qui incitent le bon fonctionnement de la mutuelle de santé on peut citer : (i) la prise de responsabilité des membres visàvis de leurs obligations; (ii) l assiduité des membres du bureau exécutif des mutuelles de santé ; (iii) l existence des représentants des membres par Fokontany dans l AG de la mutuelle ; (iv) la transparence de gestion par la majorité des mutuelles de santé ; (v) la faculté des membres à augmenter le montant de la cotisation et (vi) l appropriation de la mutuelle de santé par les membres. Par ailleurs, il y les facteurs qui entravent le bon fonctionnement des mutuelles de santé, parmi lesquels on peut citer : (i) le manque de collaboration entre les responsables de la mutuelle de santé et ceux de la commune ; (ii) le manque voire absence de sources de financement pour la majorité des mutuelles de santé ; (iii) la non maîtrise du système de gestion administratif et financier par les responsables de la mutuelle de santé ; (iv) l inexistence des structures entre autres le comité de suivi et le conseil d administration ; (v) l inexistence de collaboration entre les mutuelles de santé ; (vi) l inexistence de manuel de procédure de gestion. Des suggestions ont été recueillies auprès des différents acteurs en vue de tracer une nouvelle stratégie de redynamisation des mutuelles de santé dans la Région de Haute Matsiatra. Cette stratégie est caractérisée par l existence d une stratégie conceptuelle d une part et d une stratégie opérationnelle d autre part. La stratégie conceptuelle implique tous les acteurs au niveau de la Région dont essentiellement le responsable chargé du développement sanitaire au niveau de la Région, le SSD au niveau du District et les organismes d appui et les services techniques régionaux. Leurs interventions sont axées sur : Le recadrage politique, juridique et institutionnel de la stratégie pour l amélioration de la santé de la population au niveau régional ; La planification régionale dans le cadre du développement sanitaire au niveau régional ; Le renforcement de capacités de tous les acteurs au niveau régional ; L élaboration d un programme de sensibilisation de la population dans le cadre de l amélioration de la santé ; La mise en place des structures locales pour le renforcement de la sensibilisation ; Le renforcement de capacité des animateurs de la santé en matière de sensibilisation et de communication ; USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI01070000500, en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. iii

La conception et l élaboration d un système de suivi et d encadrement des mutuelles de santé ; La mise en place du comité de suivi au sein de la mutuelle de santé ; La mise en place d un système de communication en matière de santé au niveau régional ; L élaboration d un système de gestion des bases des données sur la santé de la population au niveau de la région. La stratégie opérationnelle implique tous les acteurs au niveau de la Commune et du Fokontany dont essentiellement le responsable chargé du développement sanitaire au niveau de la Commune, le chef Fokontany, les animateurs de santé, les responsables et membres de la mutuelle de santé. Leurs interventions sont axées sur: L établissement d un protocole d accord de coopération ou de collaboration avec la Commune et le CSB ; L identification d une politique de pérennisation des mutuelles de santé ; La sensibilisation de la population locale pour adhérer au sein de la mutuelle de santé ; La sensibilisation des membres de la mutuelle de santé ; L amélioration et perfectionnement des outils de gestion administrative et financière de chaque mutuelle de santé ; La recherche de financement en vue d autonomie des mutuelles de santé ; La mise en place de la fédération des mutuelles de santé dans la région. USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI01070000500, en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. iv

Table des matières Introduction1 I METHODE D EVALUATION... 3 I.1 Les étapes à suivre pour l évaluation... 3 I.2 La revue bibliographique... 4 I.3 Affinage méthodologique... 6 I.3.1 Structuration de la collecte des informations... 6 I.3.2 Les critères d évaluation... 6 I.3.3 Informations collectées et échelle d appréciation... 8 I.4 La collecte des données... 11 I.4.1 La formation des enquêteurs et des superviseurs... 11 I.4.2 Le prétest... 12 I.4.3 L organisation de la collecte de données... 14 I.5 Traitement et analyse des données... 15 I.6 La rédaction des rapports... 15 I.7 Le calendrier de réalisation de l évaluation... 16 II RESULTATS OBTENUS ET ANALYSES... 17 II.1 Fonctionnalité et performance du processus de mise en place des Mutuelles de santé... 17 II.2 Fonctionnalité et performance du processus de mise en œuvre des mutuelles de santé... 21 II.2.1 La prise de responsabilité des membres et des différentes structures existantes de la mutuelle 21 II.2.2 Le système de gestion des mutuelles de santé... 32 II.2.3 Effectivité et efficacité de la prestation relative au soin et traitement des membres de la MS 40 II.2.4 Efficience de la mise en œuvre de la mutuelle de santé... 45 II.2.5 Impact de la mise en œuvre de la mutuelle de santé sur la vie socioéconomique des membres... 47 II.2.6 Viabilité des mutuelles de santé... 49 III RECOMMANDATIONS SELON LES ACTEURS... 54 III.1 Recommandations émanant des membres... 54 III.1.1 Recommandations des membres par rapport à la vie associative de la mutuelle de santé... 54 III.1.2 Recommandations des membres pour l amélioration de la prestation du CSB... 54 III.2 Recommandations des membres du bureau exécutif... 54 III.3 Recommandations des responsables du CSB :... 55 IV STRATEGIE POUR LA REMISE A L ECHELLE DES MUTUELLES DE SANTE DANS LA REGION DE HAUTE MATSIATRA... 56 IV.1 Schéma conceptuel de la stratégie.... 56 IV.2 Stratégie Régionale pour la remise à l échelle des mutuelles de santé dans la région de Haute Matsiatra... 60 IV.3 STRATEGIE D OPERATIONNALISATION AU NIVEAU COMMUNAL ET LOCAL 63 USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI01070000500, en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. v

Liste des tableaux Tableau 1: Informations collectées et échelle d appréciation sur le processus de mise en place de la mutuelle de santé...8 Tableau 2: Informations collectées et échelle d appréciation par rapport à la prise de responsabilité des membres et des structures...9 Tableau 3: Informations collectées et échelle d appréciation par rapport au système de gestion des mutuelles de santé... 10 Tableau 4: Informations collectées et échelle d appréciation par rapport à la prestation de soin et de traitement... 11 Tableau 5 : Organisation spatiale de la collecte des données... 14 Tableau 6: Calendrier de réalisation effective de la mission... 16 Tableau 7 : Les critères de satisfaction des membres... 41 Tableau 8: Volume monétaire dépensé entre membre et non membre pour la santé.... 46 Tableau 9: Taux de fréquentation des membres aux CSB... 48 Tableau 10: Impact sur la vie socioéconomique des membres... 49 Tableau 11 : Problèmes de fonctionnalité des mutuelles de santé dans la Région de Haute Matsiatra... 52 Tableau 12 : Intervention des acteurs locaux dans l opérationnalisation des actions... 59 USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI01070000500, en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. vi

ACRONYMES AG : Assemblée Générale BE : Bureau Exécutif CA : Conseil d'administration CSB : Centre de Santé de Base CHD : Centre Hospitalier de District DRSPFPS : Direction Régionale de la Santé, du Planning Familial et de la Protection Sociale FANOME : Financement pour l Approvisionnement Non stop en Médicaments IFM : Institution Financière Mutualiste KMs : Kaomina Mendrika salama MAP Madagascar Action Plan MEG : Médicaments Essentiels Génériques MINSANPFPS : Ministère de la Santé, du Planning Familial et de la Protection Sociale ONG Organisation Non Gouvernementale OPCI : Organisme Privé PHACOM : Pharmacie Communautaire PhaGDis : Pharmacie de Gros de District PJ : Pièces Justificatives Phagecom : Pharmacie à Gestion Communautaire PV : Procès Verbal RMA : Rapport Mensuel d Activités STEP : Stratégies et Techniques contre l Exclusion sociale et la Pauvreté USAID : United States Agency International Development USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI01070000500, en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. vii

INTRODUCTION Cadrage de la mission Souciant des problèmes d inaccessibilité à la santé de la population pour des raisons financières, le projet bilatéral financé par USAID et mise en œuvre par le projet Santénet 1 avait mise en place des mutuelles de santé dans plusieurs régions de Madagascar notamment dans la Région de Haute Matsiatra. L objectif du projet était de lever les barrières économiques de la population aux services des centres de soins de santé par un mécanisme d assurance maladie à travers ces mutuelles de santé. Actuellement, le projet entre dans sa deuxième phase et tente de mettre en œuvre une stratégie de pérennisation des actions de chaque mutuelle. Mais pour arriver à cet objectif de pérennisation, le projet procède à une évaluation des mutuelles existantes afin de pouvoir capitaliser les acquis et d en tirer et définir une nouvelle piste d amélioration ou de réorientation tant sur le processus de mise en place des mutuelles que celui de sa mise en œuvre. Dans cette optique, l évaluation portera essentiellement sur les aspects administratifs et organisationnels des mutuelles tout en surlignant sur leurs fonctionnalités ainsi que leurs performances. L évaluation se réalise dans la région de Haute Matsiatra là ou on rencontre une forte concentration de mutuelles de santé presque par commune. Les objectifs spécifiques de l évaluation comprennent quatre points principaux dont : Objectif spécifique 1 : Evaluer le processus de mise en place des mutuelles de santé Objectif spécifique 2 : Evaluer les résultats et impacts de la mise en œuvre des mutuelles de santé Objectif spécifique 3 : Analyser et apprécier la fonctionnalité et performance des mutuelles de santé Objectif spécifique 4 : Identifier des recommandations en vue d élaboration de stratégie de pérennisation des mutuelles de santé. Les hypothèses relatives à ces objectifs spécifiques sont les suivantes : Hypothèse 1 : L évaluation des différentes étapes dans le processus de mise en place des mutuelles de santé permet d analyser et de décrire les facteurs qui influencent le taux d adhésion de la population au niveau de la Commune 1 Projet bilatéral Gouvernement Américain Gouvernement Malagasy d'appui au MinSanPFPS USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI01070000500, en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 1

Hypothèse 2 : L évaluation du processus de mise en œuvre des mutuelles de santé permet de constater et d apprécier les résultats de ces mutuelles et les impacts chez les bénéficiaires tant du point de vue économique que social Hypothèse 3 : L analyse et l appréciation de la fonctionnalité et de la performance administrative, financière et organisationnelle permet de capitaliser les forces et faiblesses des mutuelles afin de pouvoir tirer des leçons pour la réorientation dans la pérennisation. Hypothèse 4 : L intégration des différents acteurs dans le processus d évaluation permet d identifier des recommandations les plus appropriés et adaptées à chaque mutuelle pour que cette dernière trouve une nouvelle redynamisation. Les résultats attendus à l issue de cette évaluation sont les suivants : Résultat attendu 1 : Les facteurs qui influencent le taux d adhésion de la population locale dans la mutuelle de santé sont connus. Résultat attendu 2 : Les résultats et impacts de la mise en œuvre de la mutuelle de santé sont identifiés et analysés. Résultat attendu 3 : Les facteurs qui influencent le bon fonctionnement et le disfonctionnement des mutuelles sont identifiés et analysés. Résultat attendu 4 : Les recommandations pour la redynamisation ou la remise à l échelle des mutuelles sont recueillies et analysées Le présent document relate les résultats de l évaluation des mutuelles de santé dont le contenu présente : La méthode adoptée pour la réalisation de l évaluation ; Les résultats de l évaluation ; Les recommandations selon les différents types d acteurs ; La stratégie pour la remise à l échelle des mutuelles USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI01070000500, en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 2

I METHODE D EVALUATION I.1 Les étapes à suivre pour l évaluation La démarche à suivre pour la réalisation de l évaluation comprend 5 étapes. Le schéma suivant explique d une manière plus simple ces étapes. Schéma 1 : Démarche méthodologique pour la réalisation de la mission Etape méthodologique Principales activités Résultats attendus Etape 1: Bibliographie Revue des documents relatifs aux mutuelles Concept global de la mission Etape 2: Affinage méthodologique Identification des cibles Critères d échantillonnage Définition du taux d échantillonnage Concept des outils de collecte et analyse des données : questionnaires Planification Protocole d évaluation détaillé Etape 3: Collecte de données sur terrain Formation des enquêteurs et superviseurs Test des outils de collecte et d analyse des données Réalisation des enquêtes Outils de collecte par cible Outils d analyse Rapport de formation Etape 4: Saisie et traitement des données Apurement des données Saisie des données Analyse des données Résultats préliminaires de l évaluation Etape 5: Rédaction des rapports Restitution des résultats Rédaction du rapport provisoire Rédaction du rapport final Rapport provisoire Rapport final USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI01070000500, en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 3

I.2 La revue bibliographique La revue bibliographique a été réalisée durant tout le processus de l évaluation. Son objectif est d une part de mettre au point le cadrage méthodologique d évaluation et d autre part de connaître les stratégies existantes dans d autres pays d Afrique en matière de mutuelle de santé. Pour l affinage de la méthodologie d évaluation, l analyse bibliographique est axée sur la maîtrise du cadre politique, socioéconomique et institutionnelle des mutuelles de santé. Parmi les informations indispensables pour cet affinage méthodologique on peut mentionner : La politique Ministérielle pour l amélioration de la santé de la population ; La politique Régionale pour la concrétisation des actions relatives à la santé de la population locale; Le contexte local justifiant la raison d être de la création des mutuelles de santé ; Les démarches suivies pour la mise en place des mutuelles de santé et les acteurs impliqués dans ce processus de mise en place; Le système de fonctionnement des mutuelles de santé; Le système de suivi évaluation de chaque mutuelle de santé. Comme l objectif de l évaluation est d identifier une stratégie pour la remise à l échelle de toutes les mutuelles de santé, d autres informations ont été recueillies surtout pour le cas des mutuelles de santé en Afrique. Parmi les principaux documents consultés, on peut citer: Le guide des promoteurs pour la mise en place des mutuelles de santé à Madagascar ; Politiques d exemption pour les soins de santé à Madagascar : le cas de prise en charge universelle Mutuelle de santé en Afrique : caractéristique et mise en place ; Guide de gestion des mutuelles de santé en Afrique ; Des documents et informations sur les mutuelles de santé dans la Région de Haute Matsiatra Des fichiers relatant les rapports de suivi des mutuelles ont été également consultés durant cette étape A l issue de cette étude bibliographique, on a pu schématiser le concept méthodologique comme présenté ci après : USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI01070000500, en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 4

Schéma 2 : Concept de la méthodologie Analyse du processus de mise en place Analyse du processus de mise en œuvre Plaidoyer Comité d initiative Prise de conscience sur la nécessité de la mutuelle Gestion administrative Ressource humaine Documents divers Etude de Faisabilité Analyse de la situation ou étude du contexte Comptabilité Journal : caisse / Banque Pièces justificatives Préalables Gestion financière Budget & plan Trésorerie Compétenc e Montage du projet Formulation du type de la mutuelle de santé Système de suivi Compte de résultat/bilan Suivi et contrôle Efficacité Analyse et appréciation de la fonctionnalité et de performance Impact Efficience Pertinence Durabilité Capitalisation : Acquis positifs et négatifs Leçons à retenir Recommandations en vue d une élaboration d une stratégie de pérennisation USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI01070000500, en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 5

I.3 Affinage méthodologique I.3.1 Structuration de la collecte des informations Le concept de la collecte des informations dépend du type d information à collecter et surtout des différentes cibles. On a identifié quatre cibles pour la collecte des informations : les membres, les non membres, les membres du bureau exécutif de la mutuelle, les responsables du CSB, les responsables du SSD. Le schéma suivant présente la structuration et le mode de collecte d information : Schéma 3 : Démarche et méthode globale pour la collecte des informations Niveau administratif Cibles Méthode de collecte d informations Responsable District Service de Santé de District (SSD) Interview Superviseur Commun e Centre de Santé de Base (CSB) Interview Superviseur/ Enquêteurs Bureau exécutif Focus group Enquêteurs Fokontan y Ménages membres Enquête structurée Enquêteurs Ménages non membres Enquête structurée Enquêteurs En général, le nombre de ménages à enquêter est de 1200 dont 600 sont membres d une mutuelles. Ces ménages répartissent dans 40 Communes rurales des six districts dont Lalangina, Isandra, Ambalavao, Ambohimahasoa, Ivohibato et Ikalamavony. I.3.2 Les critères d évaluation L évaluation est basée sur l analyse de l effectivité, de l efficacité, de l efficience et la durabilité des actions menées ainsi que les impacts des ces actions et le système de fonctionnement de la mutuelle de santé par rapport à l objectif de sa mise en place. USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI01070000500, en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 6

Au sujet de l effectivité, l évaluation a permis de constater si les actions prévues durant la phase de mise en place ainsi que les actions envisagées pour la mise en œuvre des mutuelles de santé ont été réellement menées. L efficacité des mutuelles de santé est centrée sur la mesure dans laquelle les produits obtenus ont été ou seront atteints et sur la question de savoir si chaque mutuelle a chance de contribuer aux effets directs et les impacts escomptés : Estce que les résultats escomptés ont été obtenus? Dans quelle mesure les produits prévus ontils été ou serontils effectués? Quelle est la qualité des produits? L efficience mesure la «productivité». Elle évalue les résultats obtenus en relation avec les dépenses engagées et les ressources utilisées durant le processus de mise en place et de mise en œuvre de la mutuelle de santé. L analyse est centrée alors sur la relation entre la quantité, la qualité et la fourniture en temps opportun des intrants, à savoir le personnel, les consultants, les voyages, la formation, l équipement et les dépenses accessoires d une part, et d autre part la quantité, la qualité et la fourniture en temps opportun des produits. Elle détermine si les dépenses engagées sont suffisamment justifiées et examine si les ressources ont été dépensées avec autant d économie que possible : Les produits effectifs ou attendus ontils justifié les dépenses engagées? Les ressources ontelles été dépensées aussi économiquement que possible? Les activités de programme ontelles chevauché ou fait double emploi avec d autres interventions analogues (autre financement)? Y atil des moyens plus efficaces de fournir des produits plus nombreux et de meilleure qualité avec les intrants disponibles? La durabilité détermine la mesure dans laquelle les résultats ont eu ou ont chance d avoir d amélioration après la cessation des appuis et le retrait des ressources externes. Les facteurs affectant la durabilité sont examinés en fonction du degré de priorité attribué à la mutuelle par les parties prenantes. L analyse apprécie également sur la disponibilité ou non des ressources locales (gestion, financement, personnel) qui seraient nécessaires pour maintenir les résultats du programme à long terme : Estil probable que les produits de la mutuelle seront maintenus après le retrait du soutien externe? Estceque les bureaux exécutifs et les bénéficiaires pourrontils poursuivre les activités de la mutuelle par leurs propres moyens? USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI01070000500, en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 7

L impact mesure les résultats obtenus mais qui ne sont pas prévus dès la mise en œuvre de la mutuelle : L action atelle eu, audelà de ses résultats attendus, une influence dans un autre domaine ou sur un autre plan? Estce que ces impacts vontils en encontre des objectifs prétendus pour la mise en œuvre de la mutuelle? Quelles en sont les mesures d atténuation pour freiner les impacts négatifs? Quelles sont les mesures d accompagnement pour obtenir un meilleur rendement de la mise en œuvre de la mutuelle? I.3.3 Informations collectées et échelle d appréciation Cinq types de questionnaires ont été établis pour le recueil des informations. Ces questionnaires diffèrent selon les cibles mais se sont complémentaires pour pouvoir faire le recoupement des informations. Ces questionnaires sont rédigés en version Malagasy pour faciliter la collecte des informations. (Cf annexe 1 : les questionnaires par cibles) I.3.3.1 Informations collectées et échelle d appréciation pour le processus de mise en place des mutuelles L évaluation de la fonctionnalité et la performance des actions menées pendant le processus de mise en place des mutuelles a considéré les points suivants : Pertinence de la mise en place de la mutuelle de santé Efficacité des efforts alloués pendant la mise en place des mutuelles de santé Efficience de la mise en place de la mutuelle de santé Tableau 1: Informations collectées et échelle d appréciation sur le processus de mise en place de la mutuelle de santé Informations collectées Valeur du taux Echelle d appréciation Taux de pourcentage des Supérieur à 50% Très élevé membres de la famille ayant Entre 20 et 50% Elevé bénéficié la mise en place de Entre 10 et 20% Moyennement élevé la mutuelle de santé Entre 5et 10% Faible Inférieur à 5% Très faible Taux d adhésion de la Supérieur à 50% Très élevé population au moment du Entre 20 et 50% Elevé lancement de la mutuelle de Entre 10 et 20% Moyennement élevé santé Entre 5et 10% Faible Inférieur à 5% Très faible Dépense < budget prévu Elevé Taux de réalisation de budget par rapport au résultat Dépense = budget prévu Moyen Dépense > budget prévu Faible USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI01070000500, en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 8

I.3.3.2 Informations collectées et échelle d appréciation du processus de mise en œuvre des mutuelles de santé L évaluation de la fonctionnalité et de la performance des actions menées pendant le processus de mise en œuvre des mutuelles de santé est basée sur les points suivants : Effectivité et efficacité par rapport à la prise de responsabilité des différentes structures et des membres Effectivité et efficacité du système de gestion des mutuelles de santé Effectivité et efficacité de la prestation relative au soin et traitement des membres de la MS Efficience de la mise en œuvre de la mutuelle de santé Impact de la mise en œuvre de la mutuelle de santé Durabilité des mutuelles de santé Tableau 2: Informations collectées et échelle d appréciation par rapport à la prise de responsabilité des membres et des structures Informations collectées Valeur du taux Echelle d appréciation Taux de réalisation de la Supérieur à 80% Très élevé cotisation Entre 50 et 80% Elevé Entre 20 et 50% Moyennement élevé Entre 10 et 20% Faible Inférieur à 10% Très faible Capacité de sensibilisation Supérieur à 10 familles Très élevé des membres Entre 6 à 10 familles Elevé Entre 1 et 5 familles Moyennement élevé 0 famille sensibilisée Faible Respect de la procédure par les membres Respect et exécution des décisions prises par les membres Taux d assistance des membres aux différentes réunions de présentation de rapport Taux de prise de Supérieur à 70% Entre 50 et 70% Entre 20 et 50% Entre 10 et 20% Inférieur à 10% Supérieur à 80% Entre 50 et 80% Entre 20 et 50% Entre 10 et 20% Inférieur à 10% Supérieur à 70% Entre 50 et 70% Entre 30 et 50% Entre 15 et 30% Inférieur à 15% Supérieur à 80% Entre 60 et 80% Très élevé Elevé Moyennement élevé Faible Très faible Très élevé Elevé Moyennement élevé Faible Très faible Très élevé Elevé Moyennement élevé Faible Très faible Très élevé Elevé USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI01070000500, en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 9

responsabilité des membres de l Assemblée Générale Taux de prise de responsabilité des membres du Bureau exécutif Taux de prise de responsabilité du comité de suivi Entre 30 et 60% Entre 15 et 30% Inférieur à 15% Supérieur à 80% Entre 60 et 80% Entre 30 et 60% Entre 15 et 30% Inférieur à 15% Supérieur à 80% Entre 60 et 80% Entre 30 et 60% Entre 15 et 30% Inférieur à 15% Moyennement élevé Faible Très faible Très élevé Elevé Moyennement élevé Faible Très faible Très élevé Elevé Moyennement élevé Faible Très faible Tableau 3: Informations collectées et échelle d appréciation par rapport au système de gestion des mutuelles de santé Informations collectées Valeur du taux Echelle d appréciation Taux d existence des Supérieur à 80% Très élevé documents administratifs Entre 60 et 80% Elevé Taux d existence des documents de comptabilité Entre 30 et 60% Entre 15 et 30% Inférieur à 15% Supérieur à 80% Entre 60 et 80% Entre 30 et 60% Entre 15 et 30% Inférieur à 15% Moyennement élevé Faible Très faible Très élevé Elevé Moyennement élevé Faible Très faible Existence de planification Supérieur à 80% Très élevé Existence de budget Existence de documents Entre 50 et 80% Entre 30 et 50% Entre 15 et 30% Inférieur à 15% Supérieur à 80% Entre 50 et 80% Entre 30 et 50% Entre 15 et 30% Inférieur à 15% Supérieur à 80% Elevé Moyennement élevé Faible Très faible Très élevé Elevé Moyennement élevé Faible Très faible Très élevé USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI01070000500, en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 10

juridiques Entre 50 et 80% Elevé Taux de réalisation des inventaires de matériels Entre 30 et 50% Entre 15 et 30% Inférieur à 15% Supérieur à 50% Entre 30 et 50% Entre 15 et 30% Entre 5 et 15% Inférieur à 5% Moyennement élevé Faible Très faible Très élevé Elevé Moyennement élevé Faible Très faible Tableau 4: Informations collectées et échelle d appréciation par rapport à la prestation de soin et de traitement Informations colectées Valeur du taux Echelle d appréciation Taux d amélioration de la Supérieur à 80% Très élevé santé des membres Entre 60 et 80% Elevé Taux de satisfaction des membres par rapport au service et paquet de service Entre 30 et 60% Entre 15 et 30% Inférieur à 15% Supérieur à 80% Entre 60 et 80% Entre 30 et 60% Entre 15 et 30% Inférieur à 15% Moyennement élevé Faible Très faible Très élevé Elevé Moyennement élevé Faible Très faible I.4 La collecte des données Cette étape comprend : La formation des enquêteurs et les superviseurs ; Le prétest des outils de collecte des données sur terrain ; La collecte de données I.4.1 La formation des enquêteurs et des superviseurs L objectif de la formation consiste à renforcer la capacité des superviseurs et des enquêteurs en matière de collecte des informations. Les thèmes de formation ont été conçus pour que les enquêteurs et les superviseurs s imprègnent dans l évaluation des mutuelles de santé. Ces thèmes concernent : USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI01070000500, en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 11

La notion générale sur la mutuelle de santé, sa mise en place et son système de fonctionnement ; La notion générale sur l évaluation d un projet ; L évaluation de la fonctionnalité et de la performance des mutuelles de santé ; Le remplissage des questionnaires La notion sur la technique d enquête Photo 1 : Enquêteur en train de partager ses expériences Photo 2 : Importance d une pause après des heures d apprentissage théorique I.4.2 Le prétest Le prétest constitue un préalable pout toute investigation sur terrain. Son objectif global est d identifier ou de prévoir les éventuelles difficultés susceptibles de se produire pendant la réalisation d une enquête et d envisager les mesures pour éviter les obstacles et les différents problèmes. Les objectifs spécifiques du prétest comprennent en effet les points suivants : Habituer les enquêteurs aux techniques de choix des membres et non membres à enquêter Familiariser les participants au remplissage des questionnaires Trouver des solutions pour surmonter ou éviter les éventuels problèmes durant l enquête. Le prétest a été réalisé au niveau de deux mutuelles de santé qui se trouvent dans les communes de Soaindrana et de Mahatsinjo respectivement appartenant aux Districts d Ivohibato et de Lalangina. Chaque enquêteur a réalisé une enquête auprès d un membre de la mutuelle et un non membre. Pour le choix de la personne à enquêter, on avait envisagé USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI01070000500, en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 12

de procéder selon les instructions prévues pendant la formation mais pour des raisons liées à la gestion des temps, le prétest s est limité tout simplement dans le cadre de la compréhension et maitrise de remplissage des questionnaires. Les membres enquêtés ont été choisis à partir de la liste des membres de la mutuelle auprès du service de santé de chaque commune. Pour mieux gérer le temps, on avait choisi des ménages plus proches du centre de santé de base. Le choix des non membre s est fait en général dans le même village auprès des ménages ayant des enfants moins de 5 ans. Photo 3 : Identification des membres avec le responsable de la mutuelle (cidessus) Photo 4 : Le superviseur en train d organiser son équipe pour le prétest A la fin de cette pratiquetest d investigation, une séance de feedback a permis de donner des solutions aux problèmes rencontrés et surtout de faire l amélioration des questionnaires tant du point de vue contenu que formulation. USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI01070000500, en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 13