SCANNER DES CORONAIRES PLACE DU MANIPULATEUR A CORRE MANIPULATRICE Scanner Chu Rouen A JARDEL MANIPULATEUR Scanner Chu Rouen JN DACHER RADIOLOGUE radiologie CHU ROUEN J THIEBOT RADIOLOGUE Chef de service radiologie Rouen
INTRODUCTION L arrivée des scanners multidétecteurs permet l étude TDM des coronaires. Cet examen moins invasif supplante pour certaines indications la coronarographie. Toutefois la préparation du patient et la technique doivent être rigoureuses pour un résultat optimal. Le traitement des données, sous réserves de bonnes pratiques, doit rentrer dans le domaine de compétence du manipulateur.
PRINCIPE GENERAL L acquisition en coupes inframilimétriques doit être réalisée en rotation minimale de 0.5 s/tour. Celle-ci est couplée à un électrocardiogramme qui permettra une reconstruction d image en phase avec la fréquence cardiaque du patient. L injection de produit de contraste est réalisée à haut débit en mode biphasique. Le post traitement des données utilisera des logiciels spécifiques au CT Cardiaque.
MATERIEL UTILISE Scanner General Electric light speed 16 Cardioscope Millennia 3500ct-p Injecteur Médrad Logiciel CT Cardiaques Advantage Workstation 4.2
RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE DU CŒUR
ANATOMIE DU COEUR
ANATOMIE DES CORONAIRES 0 Source: angiocardio.com
PHYSIOLOGIE DU COEUR Une révolution cardiaque est la succession d'étapes qui produisent un battement complet du coeur, pendant lequel les oreillettes et les ventricules se contractent puis se relâchent. Les oreillettes se contractent simultanément; puis lorsqu'elles se relâchent, la contraction des ventricules commence. On appelle systole la période de contraction des ventricules et des oreillettes et diastole leur période de relâchement.
PHYSIOLOGIE DU CŒUR Une révolution cardiaque est marquée par des variations successives de la pression et du volume sanguin à l'intérieur du coeur. La circulation du sang dans le coeur est entièrement régie par des variations de pression et le sang s'écoule des régions de haute pression vers des régions de basse pression. Les variations de pression résultent de l'alternance des contractions et des relâchements des fibres musculaires du myocarde; elles produisent également l'ouverture et la fermeture des valves cardiaques qui orientent la circulation sanguine.
PHYSIOLOGIE DU COEUR Pendant toute la systole ventriculaire, les oreillettes sont en diastole; elles se remplissent de sang et la pression s'y élève. Puis, les ventricules se relâchent (diastole) et les oreillettes se contractent. La pression, exercée sur les valves auriculoventriculaires, dépasse celle qui règne dans les ventricules, les valves s'ouvrent et le remplissage ventriculaire s'effectue. La pression dans les ventricules augmente et ceux-ci se contractent amenant la fermeture des valves auriculoventriculaires et l'ouverture des valves aortique et pulmonaire, le sang est propulsé dans les grosses artères. Les valves se referment et les artères coronaires sont alors perfusées. Et le cycle recommence.
LE SIGNAL ECG P : Dépolarisation des oreillettes QRS : Dépolarisation des ventricules T : Onde de repolarisation complexe QRS. ventriculaire succède au
PREPARATION DU PATIENT Interrogatoire pour un examen scanner Explication au patient et mise en confiance Pose d une voie d abord Pose d un cardioscope Pose d une oxygénation
INTERROGATOIRE ET EXPLICATIONS -Le patient doit être à jeun 3h avant pour éviter toute nausée pendant l injection. - La prise en charge de l allergie se fera en fonction des protocoles en vigueur. - En cas de diabète le patient devra arrêter le traitement biguanide 24 heures avant et 48 heures après l examen. - 1 heure avant l examen un bêtabloquant est prescrit (Ténormine 100mg). L explication détaillée de l examen est primordiale pour obtenir la coopération indispensable du patient et d éviter le stress qui augmente le rythme cardiaque.
POSE D UNE VOIE D ABORD Matériels utilisés : -plateau stérile contenant un champ stérile, un garrot, compresses stériles. -une poche de glucosé stérile -une tubulure stérile -polyvidone iodée moussante -polyvidone dermique - gants stériles -eau stérile -cathéter court de 16G -adhésif collant
POSE D UN CATHÉTER PERIPHERIQUE COURT protocole validé par le CLIN Lavage simple des mains Repère du capital veineux
PREPARATION DE LA PEAU Nettoyage à la polyvidone iodée moussante Rinçage à l eau stérile Séchage Badigeon à la polyvidone iodée dermique
POSE D UN CATHETER 16G Cathétérisme de la veine avec un 16G Branchement d une perfusion : poche 250ml de G5 avec robinet 3 voies
CARDIOSCOPE ET OXYGENATION Explications et mise en confiance du patient Mise en place du cardioscope Oxygénation
POSE DES ELECTRODES Les électrodes sont placées sur chaque clavicule, et au niveau du dernier espace intercostal droit et gauche.
CONNECTION AU CARDIOSCOPE On connecte les électrodes à l appareil enregistreur par les câbles qui ne doivent pas être inversés en respectant le code couleur indiqué par le constructeur : -rouge en haut à droite -jaune en haut à gauche -vert en bas à gauche -noir en bas à droite
Pose de lunettes à oxygène. Oxygénation à 3-4 litres 1/4 d heure avant l acquisition. L oxygénation va permettre de ralentir le rythme cardiaque, et d aider le patient à maintenir l apnée. OXYGENATION
MISE EN PLACE DU PATIENT Patient en décubitus dorsal bras allongés le long de la tête. Patient légèrement décalé afin de centrer le cœur au centre de l anneau.
PREPARATION DE L INJECTEUR POUR UNE INJECTION BIPHASIQUE Utilisation de Visipaque 300 préalablement chauffé à 37 afin d augmenter sa fluidité. Réalisation d un montage en doubles tubulures reliées à l injecteur par un robinet 3 voies. Poche de Chlorure de sodium 9 /.
REMPLISSAGE DE L INJECTEUR 1:aspiration de 50cc de Chlorure de sodium à 9 /. 2 : aspiration INJECTEUR RETOURNE de 120cc contraste à débit très lent. On obtient un niveau les 2 liquides ne se mélangeant que difficilement. ATTENTION à ne pas remuer l injecteur et ne pas utiliser la gaine chauffante
EPREUVES D APNEES Une épreuve d apnée est proposée au patient, en inspiration bloquée celuici doit tenir 30. Le manipulateur contrôle la variation du rythme cardiaque durant l apnée. L opération est renouvelée 3 fois. Ces épreuves ont pour but de prendre en compte les variations du rythme cardiaque mais aussi d entraîner le patient à l apnée.
L ACQUISITION
PROGRAMMATION DE L INJECTEUR L injection est réalisée en mode biphasique. Ce mode permet un bolus de contraste pulsé par du sérum physiologique. Le sérum va laver le contraste au niveau de la veine cave supérieure et des cavités droites.
PROTOCOLE D ACQUISITION Suivant la fréquence cardiaque: 3 possibilités. Segment : fréquence comprise entre 40 et 60 bpm. Burst : fréquence comprise entre 60 et 80 bpm. Burst plus: fréquence au delà de 80 bpm.
ACQUISITION DE REPERAGE Acquisition en 5/5 sur l ensemble du cœur. Repérage des limites du volume pour l angio acquisition.
SMART PREP Le «smart prep» permet de lancer l acquisition en fonction de la progression du contraste dans les vaisseaux. La coupe de référence est placée sur l aorte ascendante.
CENTRE D INTERET ROI Le centre d intérêt est placé sur l aorte ascendante. Le «smart prep» est lancé en même temps que l injection.
LANCEMENT DE L ACQUISITION Lorsque le contraste arrive dans l aorte ascendante. La courbe de densité atteint le seuil de 80 sur l échelle de Hounsfield. L acquisition est lancée.
Protocole d acquisition: - 0.5 s/tour - 0.6mm épaisseur - 0.6mm incrément - 2.75 mm/rot - Filtre standard - Champ small - Synchronisation ECG Cliquer sur l image pour lancer l animation ANGIO ACQUISITION EN APNEE STRICTE
SYNCHRONISATION R 100 % R L acquisition est couplée à l ECG. 25 % Exemple 70 % La reconstruction des images pourra se faire en fonction de l ECG. Ce procédé limite le flou cinétique. ~ Systole ~ Diastole
CONSTANTES ET IRRADIATION Kv :120 ma :370 La finesse des coronaires nous impose des constantes relativement élevées afin de réduire le rapport signal sur bruit. L irradiation qui en découle n est pas négligeable mais reste acceptable par rapport à la coronarographie. Le manipulateur et le radiologue doivent prendre en compte ce paramètre dans leur pratique.
RETRO RECONSTRUCTION L acquisition est reconstruite suivant différents pourcentages de phases de l ECG. De 40% à 90% avec un incrément de 10.
TRAITEMENT DES DONNEES 1: Description de la reconstruction de l artère coronaire droite. 2: Le principe est identique pour l artère coronaire gauche.
ROLE DU MANIPULATEUR Avec la prise en charge du patient et l acquisition, le traitement des images entre dans le domaine de compétence du manipulateur. Il requiert une bonne connaissance anatomique et une formation spécifique aux logiciels de traitement. Ce nouveau rôle demande une réorganisation du travail pour permettre de libérer 15 à 20 minutes de temps manipulateur par examen à consacrer au traitement des données. Un bon entraînement et une collaboration étroite avec le radiologue sont indispensables.
REFORMAT MULTIPHASES Sélection du protocole reformat multiphase. Toutes les phases rétro-reconstruites sont chargées.
SELECTION DES PHASES Sur l image axiale on fait défiler la série phase par phase. On sélectionne la meilleure des phases pour chaque artère coronaire.
ANALYSE DE VAISSEAUX SUR LA PHASE SELECTIONNEE Sélection du protocole analyse de vaisseau spécifique coronaire droite sur la phase préalablement sélectionnée.
PLACEMENT DES POINTS Suivant la procédure, les points sont placés surtout sur les images axiales. L image sera corrigée en léger MIP (1.5). Le DFOV de 10 à 15.
LES POINTS Premier point Deuxième point Troisième point Au niveau de l ostium dans l aorte. Au niveau de l artère coronaire droite. Au niveau de la distalité de l artère coronaire droite.
RESULTATS Avec la fonction angle on tourne autour de l artère coronaire pour visualiser les différents segments et l ostium. Cliquer sur l image pour lancer l animation.
Reconstruction de la coronaire gauche. Sept points sont nécessaires: 1 Aorte 2 Artère coronaire gauche 3 Artère interventriculaire antérieure 4 Première diagonale 5 Seconde diagonale 6 Artère circonflexe gauche 7 Branche marginale gauche Attention à ne pas cliquer sur des petites veines qui croisent les artères. CORONAIRE GAUCHE
CAS PARTICULIERS Le logiciel analyse de vaisseau coronaire est utilisé si les reconstructions automatiques ne sont pas satisfaisantes ou en cas de doute. Coronaires tortueuses. Sténoses serrées. Injection insuffisante. Veines entraînant une reconstruction aberrante. Ce logiciel permet de tracer le trajet de la coronaire avec autant de points que nécessaire.
3D Souvent peu contributive à l interprétation. Apporte un intérêt esthétique au dossier.
EXEMPLE : CONTROLE DE STENT Le contrôle des stents est une indication de choix pour le scanner des coronaires. Moins invasif il permet une bonne visualisation des calibres artériels.
CONCLUSION Le scanner des coronaires est une nouvelle technique en plein développement. L installation du patient et l acquisition doivent être rigoureuses pour un résultat optimal. Le traitement des données doit entrer dans le domaine de compétence du manipulateur en collaboration et sous la responsabilité du radiologue. Il requiert de bonnes connaissances de l anatomie et des logiciels de traitement.