La mutuelle de santé, une alternative crédible de couverture du secteur informel?

Rencontre d échanges d expériences entre acteurs sociopolitiques sur les défis et la portée de la protection sociale dans un contexte de grande pauvreté : cas des pays en développement Bamako, 17 & 18/11/2011 PANEL SUR : L accès aux soins de santé suffit-il pour combattre l exclusion sociale? COMMUNICATION SUR : La mutuelle de santé, une alternative crédible de couverture du secteur informel? KOTO-YERIMA Aboubakar, Coordonnateur du PROMUSAF kotoyerimaa@yahoo.fr

Introduction L instauration du paiement direct des soins de santé a entrainé dans les pays d Afrique Occidentale et du Centre plusieurs formes d exclusions des populations des soins de santé de qualité. Les acteurs de l économie informelle et du monde paysan sont les plus touchés par ces exclusions du fait qu ils ne bénéficient d aucune protection sociale formelle. En réponse à cette situation, des initiatives mutualistes ont commencé par se développer dans ces pays depuis le début des années 1990. La quasi-totalité des mutuelles de santé, en constante croissance en Afrique de l Ouest, ont pour cible principale les acteurs de l économie informelle et les paysans, pour qui c est le 1 er et l unique mécanisme de protection sociale. Mais est-ce pour autant qu elles constituent l alternative pour la couverture de cette catégorie de population qui jusque là ne bénéficiait de rien? L expérience béninoise de mutualisation du risque maladie nous servira de base d analyse pour aborder la question. Notre communication sera articulée en trois points : - Généralités sur les mutuelles de santé. - Facteurs faisant des mutuelles de santé une alternative crédible pour la couverture des acteurs du secteur informel. - Conditionnalités et défis pour les mutuelles de santé. 1- Généralités sur les mutuelles de santé 1.1. Définition La mutuelle de santé est une association volontaire de personnes, à but non lucratif dont le fonctionnement est basé sur l entraide et la solidarité entre ses membres, notamment entre les bienportants et les malades, les riches et les pauvres, les jeunes et les vieux. Les cotisations des membres sont la principale ressource de la mutuelle pour la prise en charge des dépenses de santé. Elles lui permettent de mener des actions de prévoyance dans le domaine des risques sociaux en général et de la santé en particulier. La mutuelle de santé associe les concepts d assurance, de solidarité et de participation. Elle repose sur les principes de: - Gestion autonome - Participation démocratique des membres (prise de décision, gestion et contrôle) - Responsabilité. La mutuelle de santé est un mouvement social en ce sens qu elle assure la représentation des usagers des services de santé, négocient et défend les intérêts de ses membres et mènent des actions de plaidoyer pour des soins de qualité et la réduction des coûts des soins. 2

La mise en place d une mutuelle de santé est précédée par une étude de faisabilité qui en détermine les facteurs de réussite et de viabilité ainsi que les écueils à éviter. Une fois mise en place, l adhésion à une mutuelle de santé peut être individuelle, familiale ou de groupe. L adhésion peut aussi être volontaire, automatique ou obligatoire. 1.2. Le fonctionnement Le fonctionnement d une mutuelle de santé est assuré par les organes élus parmi les membres. Généralement on note au sein d une mutuelle de santé une assemblée générale (AG) qui regroupe les membres adhérents, un conseil d administration (CA) élu en AG et qui désigne en son sein un bureau exécutif, puis un comité de surveillance ou commission de contrôle élu en AG. De façon générale trois fonctions essentielles sont dévolues à la mutuelle de santé : La mobilisation ou recrutement des membres. Elle se fait à travers des actions d information, de communication et de sensibilisation. Le recouvrement des cotisations pour faire face aux coûts des prestations. La gestion des prestations (suivi et remboursement des soins). Pour la prise en charge de ses membres, la mutuelle de santé signe des conventions avec les formations sanitaires de son choix, en fonction de la nature, la qualité et le coût des prestations. Plusieurs types de services (prestations) peuvent être offerts aux mutualistes, à savoir : Les soins de santé primaire. Les soins hospitaliers. Les soins spécialisés. Les médicaments. Le transport de malade. Autres risques sociaux. La jouissance de ses prestations se fait suivant certaines conditions et modalités dont les plus importantes sont : Etre membre de la mutuelle ; Etre à jour de ses cotisations ; Avoir terminé sa période d observation ou de stage ; S adresser à une formation sanitaire conventionnée, en cas de maladie ; Se munir de sa carte de membre pour des besoins d identification ; Payer son ticket modérateur si le principe est de mise au sein de la mutuelle. Pour le paiement des prestations consommées, la mutuelle de santé a le choix entre plusieurs modes que sont : le tiers-payant, le remboursement, le dépôt, le paiement par capitation. Dans certains cas une caution est exigée par la formation sanitaire avant même de signer la convention. De façon générale, le tiers-payant est le mode de paiement le plus pratiqué par les mutuelles de santé. C est-à-dire que le paiement est assuré par la mutuelle de santé en fin de période convenue 3

(généralement le mois) après transmission de la facture et les attestations de soins de la période concernée. Dans son fonctionnement, une mutuelle de santé est exposée à certains risques dont les plus classiques sont ci-après exposés. 1.3. Risques liés au fonctionnement des mutuelles de santé Outre les risques de mauvaise gestion, de fraudes diverses et de détournement des fonds, les mutuelles de santé restent exposées à certains risques majeurs propres à tout système assuranciel. Il s agit notamment de : Risque d anti sélection ou de la sélection adverse Le risque de la sélection adverse est lié fait qu une fois mise en place, seules les personnes malades s inscrivent alors que les bien-portant s abstiennent. Ce faisant, il ne s agit plus d une mutuelle de santé mais d une association des malades dont la viabilité sera problématique. Pour réduire ce risque, les mutuelles de santé encouragent l adhésion familiale et de groupe au détriment des adhésions individuelles. Risque moral de surconsommation Le risque moral est le fait que le membre a tendance à surconsommer les soins de santé du simple fait qu il se sait assuré, d une part et par volonté de rentabiliser au maximum sa cotisation, d autre part. Une telle pratique amène les mutuelles à se doter de certaines mesures prudentielles, dont notamment : la période d observation, le ticket modérateur et le plafonnement. Risque d escalade de coût ou de surprescription Si les deux précédents risques sont du fait des mutualistes eux-mêmes, le risque d escalade des coûts est induit par les prestataires conventionnés. En effet, convaincus de la solvabilité des mutuelles de santé, les prestataires pratiquent de la surperscription et même de la surfacturation dans certains cas. Pour limiter cette pratique, les mutuelles peuvent adopter des schémas standards de traitement, l obligation d une référence obligatoire avant d accéder à l échelon supérieur de la pyramide sanitaire, l option pour les médicaments sous noms génériques (MEG), la négociation des forfaits, l instauration d une franchise, etc. 1.4. Mesures prudentielles Afin de limiter les effets néfastes des risques ci-dessus et garantir des chances de succès et de viabilité aux mutuelles de santé, certaines mesures sont souvent adoptées et appliquées au sein des mutuelles de santé. Il s agit principalement de : 4

La période d observation ou de stage Période durant la quelle le mutualiste cotise sans bénéficier d une prise en charge de la part de sa mutuelle. Sa durée varie souvent entre trois et six mois. Le ticket modérateur C est la part des dépenses de soins de santé laissée à la charge du mutualiste, le reste étant payé par la mutuelle. Il s exprime en pourcentage des dépenses. Le plafonnement C est la limitation des prises en charge par personne et par an. Les autres mesures prudentielles souvent utilisées par les mutuelles de santé sont : La standardisation du traitement ; La franchise ; Le recours aux services d un médecin-conseil ; L option pour les médicaments génériques ; Etc. 1.5. Brève situation des mutuelles de santé au Bénin A fin octobre 2011, il est dénombré 263 mutuelles de santé et autres micro assurance santé au Bénin. Au nombre de ces initiatives, il y a 195 qui sont fonctionnelles (qui offrent les prestations) et 68 qui sont en observation. D autres études de faisabilité sont en cours pour la mise en place de nouvelles mutuelles de santé sur le territoire national. Environ 45% du territoire (sur la base des arrondissements) sont couverts de mutuelles de santé. A peu près 230.000 personnes sont couvertes par l ensemble de ces mutuelles de santé qui ont pour principale cible les acteurs de l économie informelle et les paysans. Les cotisations au niveau des mutuelles de santé au Bénin varient entre 200 FCFA et 700 FCFA par personne et par mois. Quant aux prestations elles concernent tant les soins ambulatoires, les soins hospitaliers, les examens de laboratoires et les médicaments, pour la plupart sous noms génériques. Le niveau de prise en charge varie entre 70% et 100% selon l échelon et les types de prestations. En termes de cas pris en charge et des montants versés aux formations sanitaires conventionnées par les mutuelles, nous présentons dans le tableau ci-après le cas de la plate forme des mutuelles de santé du Borgou pour l année 2010 ainsi que celui de l union communale des mutuelles de santé de Bembèrèkè (UCMSB) au titre des trois premiers trimestres de 2011. Les statistiques nationales ne 5

sont malheureusement pas disponibles au sujet de la prise en charge des mutualistes et du volume des paiements aux formations sanitaires conventionnées. La situation de la plate forme des mutuelles de santé du Borgou en 2010 : Désignation Quantité Nombre de mutuelles de santé 33 Nombre d union de mutuelles de santé 03 Nombre de membres (ménages) 7.637 Nombre de bénéficiaires 35.734 Nombre de cas pris en charge en 2010 (ambulatoires et hospitaliers) 16.894 Montant total versé aux formations sanitaires conventionnées 53.753.969 FCFA Avoir des mutuelles au 31/12/2010 92.267.425 FCFA Situation de l union communale des mutuelles de santé de Bembèrèkè (UCMSB) entre janvier et septembre 2011 Désignation Quantité Nombre de mutuelles de santé 10 Nombre de membres (ménages) 5.682 Nombre de bénéficiaires 11.385 Nombre de cas pris en charge (ambulatoires et hospitaliers) 5.042 Montant total versé aux formations sanitaires conventionnées 7.356.205 FCFA 2- Facteurs faisant des mutuelles de santé une alternative pour la couverture des acteurs de l informel Plusieurs raisons permettent d être affirmatif quant à l alternative que constituerait la mutuelle de santé pour la couverture des acteurs du secteur informel. 2.1. Une raison Historique L histoire des mutuelles de santé à travers le monde renseigne que leur origine remonte à la période de la révolution industrielle en Europe. Les premières initiatives ont été l œuvre des ouvriers dont les conditions de vie et de travail étaient semblables à celles des acteurs du secteur informel africain. Malgré cette précarité, les sociétés mutualistes ont pu se développer et se maintenir, constituant même, dans le cas de certains pays des mécanismes structurels de protection sociale. Il n y a donc pas de raison pour que l initiative ne réussisse en Afrique. La précarité est certes un problème réel mais ne peut être, en aucun cas, un frein pour la réussite des initiatives contributives de protection sociale dans le secteur informel. Tout est question de conviction, de volonté, d organisation et d engagement politique fort au niveau national. L informalité, plutôt que d être facteur de blocage devrait être un gage de succès pour les mutuelles de santé. 6

2.2. Une raison institutionnelle L autre raison qui fait des mutuelles de santé une alternative pour la couverture des acteurs du secteur informel est qu au plan institutionnel, aucun mécanisme formel de protection sociale ne prend en compte cette catégorie de population. Ni le Fonds National de Retraite du Bénin (FNRB), ni la caisse nationale de sécurité sociale (CNSS) ne couvre le secteur informel. Les mesures spécifiques de protection sociales prises par l Etat telles que le Fonds sanitaires des indigents (FSI), la gratuité de la césarienne ou encore la gratuité de la prise en charge du paludisme pour les femmes enceintes et les enfants de 0 à 5 ans concernent tout le monde et ne s adressent pas exclusivement aux acteurs de l économie informelle. 2.3. Une raison financière On aurait pu penser aux compagnies d assurance fonctionnelles dans le pays. Mais elles sont inopérantes pour les acteurs du secteur informel. D une part, les primes qui sont demandées pour le produit d assurance maladie sont souvent hors de portée de cette couche de la population. D autre part, les procédures de souscription et de jouissance des prestations sont souvent compliquées pour les acteurs dont la majorité ne sait lire ni écrire en français, langue officielle de travail. Aussi, faut-il ajouter que les compagnies d assurance sont implantées en milieu urbain ou péri urbain, ce qui constitue un handicap supplémentaire pour le secteur informel rural. 2.4. Une raison technique Depuis 15 ans déjà, les mutuelles de santé donnent la preuve de leur capacité à prendre en charge les soins de santé des acteurs de l économie informelle. A travers tout le territoire national, ce sont des milliers de personnes (hommes, femmes, enfants, jeunes et vieux), précédemment exclues, qui bénéficient désormais des soins de qualité, tant au niveau primaire que hospitalier, comme indiqué plus haut avec les exemples de la plate forme des mutuelles du Borgou et l union communale des mutuelles de santé de Bembèrèkè (UCMSB). D après ces exemples on note qu en 2010, 16 894 cas sont pris en charge pour un montant global de 53.753.969 FCFA. Pour les trois premiers trimestres de 2011, l UCMSB a, quant à elle pris en charge 5.042 cas pour un montant global de 7.356.205 FCFA. A plus de 95%, ces cas concernent les acteurs de l économie informelle. 2.5. reconnaissance du rôle des mutuelles de santé par l Etat Par ailleurs, il y a une reconnaissance par l Etat du rôle joué par les mutuelles de santé pour la couverture du secteur informel. Cette reconnaissance se traduit, entre autres par : La mise en place par l Etat de la mutuelle de sécurité sociale du Bénin, ouverte prioritairement pour les acteurs de l économie informelle. 7

L inscription par le Ministère de la famille d OEV dans les mutuelles de santé pour la prise en charge de leurs soins de santé. L identification des mutuelles de santé comme un des piliers du régime d assurance maladie universelle (RAMU), en cours d élaboration, pour l affiliation et le recouvrement des cotisations des acteurs du secteur informel. Le vote d une loi par la commission de l UEMOA devant régir la création, le fonctionnement et la gestion des mutuelles sociales dont les mutuelles de santé sont une composante. 2.6. Option des partenaires pour les mutuelles de santé L option des partenaires au développement d appuyer la promotion et le développement des mutuelles de santé est une preuve supplémentaire de l alternative qu elles constituent pour la couverture du secteur informel. En effet, depuis leur avènement au Bénin, le développement des mutuelles de santé a principalement été l œuvre des institutions internationales que sont : Solidarité Mondiale et l ANMC (Belgique) Louvain Développement (Belgique) CTB (Belgique) La coopération suisse (Suisse) BIT/STEP PISAF (USAID-USA) Bornefonden (Danemark) Coopération française Fonds Mondial Union Européenne 2.7. Même en cas de RAMU Actuellement, le processus est en cours pour la mise en place d un régime d assurance maladie universelle (RAMU). On pourrait être tenté de dire qu une fois en vigueur, les mutuelles de santé n auront plus leur raison d être. A ce sujet, il convient de dire que la couverture universelle est toujours pour un paquet minimum. Alors, il sera question pour les populations d organiser des mutuelles complémentaires pour la prise en charge des prestations qui ne se trouveraient pas dans le paquet minimum. Si cela semble facile pour les salariés, des questions subsisteront toujours pour le secteur informel. Et une fois encore, recours sera fait aux mutuelles de santé pour cette catégorie. 3- Conditionnalités et défis pour les mutuelles de santé S il ne se fait aucun doute que les mutuelles de santé sont une alternative pour la couverture des acteurs du secteur informel, il est cependant indispensable que certaines conditions soient remplies pour en faire une alternative crédible et durable. Il s agit notamment de : 8

3.1. L implication et de l appui constant de l Etat au mouvement mutualiste Outre le subventionnement pour la promotion et le fonctionnement des mutuelles de santé, il est attendu que l Etat joue pleinement son rôle régalien de régulation, de suivi, de contrôle, et d application effective de la législation spécifique aux mutuelles de santé. 3.2. La professionnalisation de la gestion des mutuelles de santé Dans la plupart des cas, les mutuelles de santé fonctionnent, jusque là, avec des agents bénévoles techniquement limités. Pour les besoins de conception, de rédaction, d analyse, de calcul et d interprétation des ratios devant guider la prise de décisions pertinentes, il est indispensable que les mutuelles de santé professionnalisent leur gestion. Il s agit pour elles de se doter, non seulement de sièges adéquats, mais aussi et surtout de confier les tâches de gestion à des techniciens rompus à la tâche (comptable, Médecin-conseil, chargé du suivi-évaluation ) Ces fonctions techniques peuvent être pensées non pas au sein de chaque mutuelle mais au niveau de leurs structures faîtières. 3.3. L autonomisation financière des mutuelles Le fonctionnement et la gestion des mutuelles de santé sont caractérisés par d énormes coûts cachés supportés par les différents promoteurs (partenaires techniques et financiers). Il importe que les mutuelles définissent des stratégies endogènes pour faire face à leurs différents besoins de fonctionnement. A cet effet, elles doivent travailler à un meilleur recouvrement des cotisations, maîtriser le coût des prestations, constituer des réserves et en faire une meilleure utilisation. 3.4. La durabilité du mécanisme Elle suppose, entre autres, l élargissement de la base des mutuelles, l articulation des mutuelles de santé avec les autres mécanismes de protection sociale, la mise en réseau des mutuelles de santé pour les économies d échelle. Par ailleurs, les collectivités locales doivent être impliquées dans la promotion et le développement des mutuelles de santé. Leur inscription dans les plans de développement communaux et aux budgets des communes sont des gages de crédibilité et de pérennité. Conclusion 9

L extension de la protection sociale à tous est une grande préoccupation pour tous les pays d Afrique Occidentale. En dehors de la gratuité, pour atteindre les acteurs de l économie informelle et les paysans, les mutuelles de santé constituent le mécanisme le plus approprié et le plus adapté. Si les institutions de micro finance (IMF) sont pour le secteur informel l alternative pour l accès aux crédits, les mutuelles de santé représentent pour ce secteur l alternative crédible pour l accès aux soins de santé de qualité. 10