Complications rares des anti TNF alpha Dr S. MARTINON 1 A. BASCH 1, M. BERTHIER 1, J. CHARRIN 1, D. LIENS 1 P. BACHET²,, S. ASSAAD²,, C. PARISET² 1 : Service de rhumatologie. Hôpital St Joseph St Luc LYON 2 : Service de médecine m interne. Hôpital St Joseph St Luc LYON
Complications rares des anti TNF alpha A PROPOS DE 3 OBSERVATIONS
Patient n 1 60 ans PR Séropositive Erosive
Traitement Echec de la Salazopyrine Echappement à l Arava Evolutif sous Méthotréxate Humira en 2006 ( IDR < 5 mm, RP normale, pas de contage tuberculeux ) Bonne réponse clinique
Septembre 2007 Altération de l état général Apparition d une adénopathie iliaque gauche Pas de poussée de sa PR VS : 86 mm CRP : 86 Hyperéosinophilie : 1 G/l
Scanner TAP Adénomégalie iliaque externe droite Adénopathies thoraciques infracentimétriques
Patient n 1 BK crachat négatif Hypothèses diagnostiques : Lymphome digestif Cancer solide métastatique
Patient n 1 BK crachat négatif Hypothèses diagnostiques : Lymphome digestif Cancer solide métastatique BOM : moelle riche
Patient n 1 Biopsie chirurgicale iliaque droite
Patient n 1 Biopsie chirurgicale iliaque droite Granulome épithélioïde gigantocellulaire avec nécrose Coloration de perls négative PCR négative
Patient n 1 Biopsie chirurgicale iliaque droite Granulome épithélioïde gigantocellulaire avec nécrose Coloration de perls négative PCR négative Tuberculose ganglionnaire
Patiente n 2 59 ans PR séropositive et érosive évoluant depuis 9 ans Intolérance hépatique à l Arava Mise sous Méthotréxate en décembre 2003 Evolution radiologique en 2005 (malgré 15 mg de MTX) Humira (IDR < 5 mm, RP normale) Bonne réponse clinique
Février 2007 : Fièvre Sueurs Evolution Altération de l état général Ascite Epanchement pleural droit
Février 2007 : Fièvre Sueurs Evolution Altération de l état général Ascite Epanchement pleural droit Reprise de l interrogatoire : PIT dans l enfance Arrêt des traitements
Paraclinique ASP : ganglions calcifiés Scanner TAP : Epanchement pleural droit et lame liquidienne péritonéale Syndrome micro réticulo nodulaire des 2 lobes supérieurs Infiltration diffuse du mésentère Ponction pleural : exsudat lymphocytaire
Examens complémentaires Examens directs négatifs (sang, urines, crachats, lavage alvéolaire, ponctions pleurales) ETT normale Sérologies diverses : négatives Marqueurs tumoraux normaux
Examens complémentaires Examens directs négatifs (sang, urines, crachats, lavage alvéolaire, ponctions pleurales) ETT normale Sérologies diverses : négatives Marqueurs tumoraux normaux Un mois plus tard : culture LBA : Mycobactérium bovis Tuberculose avec atteinte digestive
Patient n 3 59 ans Spondylarthropathie HLA B27 négative Atteinte axiale : sacroiliite, vertèbres thoraciques Atteinte périphérique : genoux, sterno claviculaire Amélioration partielle sous Méthotréxate Novembre 2006 : Enbrel (IDR à 3 mm, pas de contage, RP normale) Nette amélioration avec arrêt MTX en février 2007
Evolution Août 2007 : Asthénie marquée, amaigrissement, sans fièvre Syndrome inflammatoire biologique Pas de poussée rhumatismale Douleur en ceinture sous costale Pas de céphalée, artères temporales perçues
Examens paracliniques Doppler des membres > : sténose inflammatoire de la sous clavière droite Angio IRM : aspect grêle des deux sous clavières surtout la gauche
Examens paracliniques Doppler des membres > : sténose inflammatoire de la sous clavière droite Angio IRM : aspect grêle des deux sous clavières surtout la gauche BAT : négative PET Scan : fixation aortique et des gros troncs supra aortiques
Examens paracliniques Doppler des membres > : sténose inflammatoire de la sous clavière droite Angio IRM : aspect grêle des deux sous clavières surtout la gauche BAT : négative PET Scan : fixation aortique et des gros troncs supra aortiques Maladie de Horton / Takayashu vieilli
Examens paracliniques Doppler des membres > : sténose inflammatoire de la sous clavière droite Angio IRM : aspect grêle des deux sous clavières surtout la gauche BAT : négative PET Scan : fixation aortique et des gros troncs supra aortiques Maladie de Horton / Takayashu vieilli Maladie de Horton
Traitement Corticothérapie Efficacité clinique spectaculaire Disparition des fixations au PET Scan
Tuberculose et anti TNF Réactivation de tuberculose Communiqué 28.12.2000 par l AFSSAPS Miliaires Formes extra pulmonaires Quelques formes létales Recommandations avant anti TNF
Tuberculose digestive Forme rare 2 cas décrits sous anti TNF (Infliximab) Intérêt de l ASP «de débrouillage»
M. Bovis et anti TNF Pas de cas de réactivation sous anti TNF dans la littérature Rare, 1/1000 par rapport M. tuberculosis Contamination animale par voie digestive ou aérienne dans pays d endémie
IDR prise à défaut Limite de sensibilité Faux positifs (BCG) Réalisation technique de l IDR Développement de nouvelles techniques Détection de l IFN gamma par les lymphocytes circulants Pas de réaction croisée avec le BCG Quantiferon (ELISA) puis T SPOT (ELISPOT)
Quid du Quantiferon/T SPOT Rapport HAS 2007 : Quantiferon : Spécificité : 96 à 98% Sensibilité : 44 à 53% Conclusion : 4 indications retenues dont une avant la mise en route d un anti TNF à la place de l IDR
Controverse Fréquence du résultat indéterminé Etudes comparatives IDR/Quantiferon : Etude japonaise 1 : Quantiferon > IDR mais seuil de positivité à 20 mm Etude turque² : absence de supériorité Rapport d observation américain 3 : 10 patients sous anti TNF à IDR négative et à T SPOT positif sans réactivation de tuberculose (4 ans de suivi pour 5 d entre eux) 1 Takeno et al. Arthritis Rheum 2007 2 Gogus et al. Arthritis Rheum 2007 3 Behar et al. Arthritis Rheum 2007
Horton et anti TNF Traitement discuté des vascularites à gros tronc Deuxième intention Etude en première intention Revue exhaustive sur les vascularites induites par anti TNF 1 Un seul cas décrit de Horton avec preuve histologique² 1 Ramos Casals M et al. Autoimmune diseases induced by TNF targeted therapies: analysis of 233 cases. Medicine 2007 2 Setom. Giant Cell Arteritis in a Patient Taking Etanercept and Methotrexate. J Rheumatol 2004
Vascularite et anti TNF 38 semaines après la mise en route des anti TNF Arrêt des anti TNF et corticothérapie Régression de la symptomatologie Sauf PID
Conclusion La banalisation de l usage ne doit pas faire négliger la surveillance Tuberculose Vascularite Quantiferon/T SPOT : place reste à définir