Elaboration de Recommandations pour la Pratique Clinique pour l utilisation des biothérapies dans les spondylarthropathies T. Pham, F. Guillemin, P. Claudepierre, M. Luc, C. Miceli, M. de Bandt, M. Breban, P. Goupille, J.F. Maillefert, C. Masson, A. Saraux, T. Schaeverbeke, D. Wendling, X. Mariette, B. Combe pour le Club Rhumatismes et Inflammation (CRI)
Pourquoi des recommandations?! Anti-TNFα : nouvelles opportunités! Incertitudes quant à l utilisation optimale et aux effets indésirables potentiels des anti-tnfα! Nécessité d uniformiser les pratiques! Nouvelles données sur les traitements et les indications depuis recommandations de l ASAS Braun et al. ARD 2003;62:817-824
Objectifs Questions concernant l utilisation des anti-tnf! Quels candidats pour un traitement par anti-tnfα?! Comment évaluer la réponse aux anti-tnfα?! Quand poursuivre ou interrompre les anti-tnfα? Recommandations pour la pratique à l intention des médecins prescripteurs
Méthode! Recommandations pour la pratique clinique (ANAES)! Grille AGREE! Choix des domaines de recommandations! Revue de la littérature! Réunion du groupe de travail! Avis d experts
Méthode! Choix des domaines de recommandations " Experts (14) " Technique Delphi " Sélection et hiérarchisation des propositions! Revue de la littérature " Niveaux de preuve dans chacun des domaines! Production des recommandations " Réunion du groupe de travail " Propositions par groupe nominal
Recommandations! Critères d Initiation " Diagnostic " Activité de la maladie " Echec des traitements conventionnels! Critères de Suivi! Critères d Arrêt
Critères diagnostiques Les recommandations sont établies pour des patients atteints d une Spondylarthrite Ankylosante dont le diagnostic est certain en se référant aux critères de New York modifiés d un Rhumatisme Psoriasique dont le diagnostic est certain en se référant aux critères de Moll & Wright Dans certains cas, des patients ayant une atteinte inflammatoire clinique des sacro-iliaques ou du rachis objectivée par une imagerie (radiographie, IRM ou scanner selon la localisation) pourront aussi être considérés
Critères diagnostiques Critères de New York modifiés Critère radiologique a. Sacroiliite de grade = à 2 si sacroiliite bilatérale ou b. Sacro-iliite de grade = 3 si sacroiliite unilatérale Critères cliniques (au moins 1) a. Lombalgies et raideur lombaire de plus de trois mois améliorées par l'activité physique et non soulagées par le repos b. Limitation de la mobilité du rachis lombaire dans le plan sagittal et frontal c. limitation de l'expansion thoracique par rapport aux valeurs de sujets de même âge et même sexe (mesure au quatrième espace intercostal) van der Linden et al. Arthritis Rheum 1984;27:361-8
Critères diagnostiques Critères de Moll & Wright Présence explicite de psoriasis à l examen ou dans les antécédents Présence explicite de polyarthrite* et/ou de sacro-iliite Négativité du facteur rhumatoïde *La polyarthrite est définie par - Atteinte de type gonflement, limitation des mouvements, subluxation ou ankylose - Atteinte d au moins 3 articulations, à l exclusion des 1 ères MCP et MTP et des hanches Moll JM, Wright V. Semin Arthritis Rheum 1973;3:55-78
Critères diagnostiques Définition de différents type de patients avec!forme à prédominance axiale!forme à prédominance périphérique
Critères d activité Forme à prédominance axiale Forme à prédominance périphérique BASDAI 4 ET NAD* 3 NAG* 3 Jugement global de l activité par le médecin EN (0-10) > 4 ET Critères d activité constatés depuis au moins 4 semaines à 2 visites d intervalle Le jugement global de l activité par le médecin sera fondé particulièrement sur la présence Coxite active Synovites et/ou enthésites actives Uvéite active ou récidivante VS ou CRP anormale Inflammation du rachis ou des sacro-iliaques en IRM Progression radiologique articulaire périphérique * Compte sur 66 articulations
Echec des traitements conventionnels Forme à prédominance axiale Forme à prédominance périphérique Echec à 3 AINS*, à dose max recommandée ou tolérée, sauf CI pendant une période de 3 mois Echec à 1 traitement de fond parmi MTX, SLZ, LEF à dose optimale**, pendant au moins 4 mois Si indiquées, 2 injections locales de corticoïdes retard*** ** MTX =15 mg/sem, leflunomide 20 mg/j, SLZ =2 g/j * pouvant faire appel à la butazolidine *** mono- ou oligo-arthrites, enthésites
Critères de suivi
Critères d arrêt Evaluation de l efficacité ou de la non-efficacité du traitement 6 à 12 semaines après le début du traitement Le traitement sera considéré comme non-efficace et arrêté si Forme à prédominance axiale Forme à prédominance périphérique Amélioration BASDAI < 2 Amélioration du NAD < 30% et NAG < 30% * * Les critères mpsarc pourront aussi être utilisés
Critères d arrêt Critères PSARC modifiés! En cours de validation! Traitement efficace si! = 2/4 dont au moins 1 des critères articulaires ou si dégradation d au moins 1 " amélioration = 30% NAG " amélioration = 30% NAD " amélioration = 20% Jugement global patient " amélioration = 20% Jugement global médecin
Développements futurs! Diffusion des recommandations! Agenda de recherche! Mise à jour