Nouveaux antifongiques et nouvelles stratégies thérapeutiques dans les aspergilloses et candidoses invasives

Thérapeutique Nouveaux antifongiques et nouvelles stratégies thérapeutiques dans les aspergilloses et candidoses invasives Laboratoire de Parasitologie-Mycologie, Hôpital Henri Mondor, 94010 Créteil Cedex et CNRMA Institut Pasteur, Paris. Correspondance : S. BRETAGNE, voir adresse ci-dessus. e-mail : stephane.bretagne@hmn.aphp.fr Résumé/Abstract Nouveaux antifongiques et nouvelles stratégies thérapeutiques dans les aspergilloses et candidoses invasives Les candidoses et aspergilloses invasives sont des infections fongiques opportunistes, souvent nosocomiales, en augmentation en raison de la multiplication du nombre de patients présentant des facteurs de risques. L arsenal antifongique s est considérablement enrichi ces dernières années avec des formes galéniques nouvelles pour l amphotéricine B, des spectres d activité élargie pour les azoles (voriconazole), et l apparition d une nouvelle classe d antifongiques actifs sur la paroi fongique, les échinocandines, représentée actuellement par la caspofungine. Leur maniement s est donc complexifié alors que les moyens diagnostiques sont toujours pris en défaut dans de nombreuses circonstances. La première étape est donc une analyse combinée du dossier clinique et des facteurs de risque d infections fongiques, des signes cliniques, des résultats de l imagerie et des données microbiologiques. Une récente conférence de consensus privilégie lors des candidémies, la prescription de fluconazole pour les espèces sensibles à cet antifongique et les formes liposomales d amphotéricine B ou la caspofongine pour les espèces résistantes ou doses dépendantes. Pour l aspergillose invasive, la préférence en première intention est donnée au voriconazole avec les formes liposomales d amphotéricine B et la caspofungine en deuxième intention. Dès que possible, les formes orales doivent être privilégiées. Pour le traitement empirique, seules l amphotéricine B, sa forme liposomale, et la caspofungine ont actuellement l AMM. Les associations d antifongiques, en dehors du cas particulier de l association amphotéricine B + flucytosine dans les cryptococcoses neuroméningées, n ont pour l instant pas été validées par des études cliniques. Leur emploi doit rester pour l instant limité et argumenté lors de situations d échec. Mots-clés : Antifongiques, stratégies thérapeutiques, associations d antifongiques. New antifungal drugs and new therapeutic strategies in aspergillosis and invasive candidiasis Invasive candidiasis and aspergillosis are opportunistic fungal infections, often nosocomial, which are increasing due to the increase in the number of at risk patients. The antifungal armamentarium has been improved the last few years with new galenic formulations for amphotericin B, the widening of the azole spectrum with voriconazole, and the launch of a new antifungal class, the echinocandins, currently represented by caspofungin. The use of antifungals is now more complex whereas the diagnostic means often fail in establishing the diagnosis. The first step is then a combined analysis of the risk factors for fungal disease, the clinical signs, the results of iconography and the microbiological data. A recent French consensus conference recommends fluconazole for candidemia with fluconazole sensitive species and liposomal amphotericin B or caspofungin for the species resistant or sensitive dose dependent. For invasive aspergillosis, the recommended first line therapy is voriconazole and the second line is liposomal amphotericin B or caspofungin. As soon as possible, the oral formulations should be Introduction Les infections fongiques invasives sont en passe de devenir une préoccupation majeure dans certains services prenant en charge des patients fragiles, multiopérés, et/ou immunodéprimés [1, 2]. Cette population de patients ne fera qu augmenter dans nos hôpitaux dans les prochaines années. En effet, les infections fongiques invasives sont dans leur grande majorité des infections opportunistes, consécutives à la multiplication des facteurs de risques. Elles sont souvent nosocomiales, entraînant la responsabilité des équipes soignantes. Elles ont globalement un très mauvais pronostic. Face à ce constat, l élargissement de la panoplie des antifongiques durant ces dernières années a augmenté les possibilités thérapeutiques. Dans les classes d antifongiques déjà existantes, de nouvelles formulations ont amélioré la tolérance ou augmenté le spectre d activité. Des antifongiques d une toute nouvelle classe d antifongiques, les échinocandines, ont également été commercialisés ou sont sur le point de l être. Cependant, la prescription d antifongiques se heurte à plusieurs problèmes dont le principal est la difficulté d affirmer le diagnostic. Il est donc important de s assurer du diagnostic en analysant les facteurs de risque suivant un modèle consensuel, comme proposé en onco-hématologie [3], en classant les infections entre prouvées, probables et possibles. Les relations avec le laboratoire doivent permettre de mettre en œuvre les meilleurs tests avec la fréquence nécessaire. Ce 5

Nouveaux antifongiques et nouvelles stratégies thérapeutiques dans les aspergilloses et candidoses invasives 6 prescribed. For the empirical treatment, only amphotericin B deoxycholate, liposomal amphotericin B, and caspofungin are licensed. The combinations of antifungals, apart from the amphotericin B + flucytosine association for neuromeningeal cryptococcosis, have not been validated by clinical studies. Their use should remain cautious and limited to well defined failures. Key words: Antifungals, therapeutic strategies, antimycotic combination therapies. Antibiotiques 2005 ; 7 : 5-15 Masson, Paris, 2005 n est qu après cette confrontation clinico-biologique qu une stratégie thérapeutique pourra être arrêtée et évaluée en fonction de l évolution. Difficultés diagnostiques et problèmes de définitions Les aspergilloses et candidoses invasives ont la réputation méritée d être de diagnostic difficile et ceci pour de multiples raisons. Premièrement, les examens microbiologiques standard, à savoir examen direct, anatomopathologique ou cytologique, et culture sur milieux spécifiques, sont souvent pris en défaut. La sensibilité des hémocultures pour le diagnostic des candidoses disséminées est estimée à moins de 50 %. De même, le lavage broncho-avéolaire n est contributif que dans 50 % des aspergilloses. Deuxièmement, la signification d une culture positive n est pas univoque. En effet, il n existe pas de moyens simples de différencier sur le plan microbiologique une levure commensale d une levure invasive, pas plus qu un Aspergillus en transit dans l arbre respiratoire d un Aspergillus invasif [4]. Troisièmement, la symptomatologie des infections fongiques profondes se résume le plus souvent à une fièvre persistante sous antibiotiques ou à une pneumopathie fébrile. L attente d arguments diagnostiques formels aurait pour conséquence un retard au traitement et une aggravation du pronostic. L interprétation des examens microbiologiques doit donc intégrer l analyse des facteurs de risque. Ceux-ci sont différents selon que l on s adresse à des infections à levures, dominées par les Candida spp., ou à champignons filamenteux, dominés par Aspergillus spp. Les Candida sont pour l essentiel des commensaux du tube digestif, de la peau ou des muqueuses. Les infections à levures seront donc surtout des infections endogènes et l infection se déclarera avec la souche colonisante [5]. Les facteurs de risque sont dominés par les effractions de la peau ou des muqueuses, l antibiothérapie à large spectre et la colonisation préalable par Candida spp. À l inverse, les champignons filamenteux sont des champignons de l environnement. La contamination se fera essentiellement par inhalation de spores. Les facteurs de risque sont dominés par la neutropénie sévère et prolongée et les corticoïdes. Les limites de la microbiologie standard pour le diagnostic des infections fongiques ont stimulé le développement de nouveaux tests diagnostiques [6]. Ceux-ci s appuient sur la recherche d antigènes ou sur la détection d acides nucléiques. Les recherches d antigènes font maintenant appel à des réactifs standardisés, comme les anticorps monoclonaux, et à des techniques sensibles tel l ELISA [7, 8]. Les méthodes moléculaires basées sur l hybridation d acides nucléiques et l amplification par PCR ont la capacité de détecter et d identifier des agents pathogènes spécifiques. Bien que maintenant développées depuis plus de dix ans, elles n ont pas réussi à trouver une place définitive en mycologie [9]. Quant aux tests de sensibilité aux antifongiques in vitro, ils ont souvent été développés par analogie avec l antibiogramme mais leur interprétation pour le moment n est pas consensuelle [10]. Ces difficultés diagnostiques et l absence de signes cliniques évocateurs ont eu pour conséquence une multiplication des définitions utilisées. C est pourquoi un effort important a été conduit pour proposer des critères d infections fongiques. L European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) et le Mycosis Study Group (MSG) ont réuni un comité pour proposer des critères diagnostiques consensuels [3]. Ce consensus repose sur l association de critères cliniques, radiologues et microbiologiques chez un pa- tient avec des facteurs de risque. Trois niveaux de probabilité sont proposés : «prouvée», «probable» et «possible» (tableaux 1 et 2). Les auteurs précisent que ces définitions ne sont à utiliser que dans le cadre de recherches cliniques, thérapeutiques ou épidémiologiques et ceci en oncohématologie. En aucun cas ces définitions ne peuvent servir de critères absolus pour la prise de décision individuelle qui reste la prérogative de chaque praticien. Elles représentent néanmoins un canevas pour classer le degré de probabilité d infections fongiques et donc pour standardiser les prises en charge thérapeutiques. Répertoire des antifongiques, mode d action, spectre d activité À l instar des méthodes diagnostiques indirectes qui se sont affirmées, des définitions qui se sont précisées, l arsenal antifongique s est considérablement diversifié ces dernières années [11]. L amphotéricine B sous forme déoxycholate a longtemps représenté à elle seule l ensemble des antifongiques disponibles par voie veineuse pour les infections fongiques disséminées. Une première révolution est apparue dans les années 80 avec la commercialisation du fluconazole. Depuis, la panoplie s est considérablement élargie avec de nouvelles formulations lipidiques de l amphotéricine B, le développement de nouvelles molécules dans des classes d antifongiques connues (voriconazole), et l apparition d un nouvel antifongique (caspofungine) dans une nouvelle classe d antifongiques, les échinocandines (figures 1 et 2). POLYÈNES : AMPHOTÉRICINE B ET FORMULATIONS LIPIDIQUES D AMPHOTÉRICINE B L amphotéricine B, découverte en 1956, appartient à l une des quelque 200 familles d antibiotiques macrolides polyènes. L activité antifongique des polyènes dépend, du moins en partie, de sa liaison avec les stérols, essentiellement l ergostérol. Par ces interactions, les polyènes entraînent la formation de pores et de canaux. Le résultat en est une augmentation de la perméabilité de la

ANTIBIOTIQUES, 2005 ; 7 : 5-15 MASSON, PARIS, 2005 Thérapeutique Tableau 1 Définitions des infections fongiques invasives d après Ascioglu et coll (CID, Ascioglu, 2002) à l exclusion des infections fongiques dites endémiques (histoplasmoses, blastomycoses, coccidioïdomycoses, paracoccidioïdomycoses). Definitions of fungal invasive infections (after Ascioglu et al, CID), fungal endemic infections excluded (histoplasmosis, blastomycosis, coccidioïdomycosis, paracoccidioïdomycosis). INFECTIONS INVASIVES PROUVÉES Infections tissulaires profondes Champignons filamenteux 1 Levures 1 Examen histo ou cytopathologique d un prélèvement à l aiguille ou d une biopsie, associés à des lésions tissulaires démontrées soit par microscopie, soit de façon non univoque par imagerie. OU Culture positive d un prélèvement obtenu de façon aseptique d un site normalement stérile associée à des signes cliniques ou radiologiques compatibles avec l infection. Examen histo ou cytopathologique mettant en évidence des levures dans des prélèvements obtenus à partir d une aspiration à l aiguille ou d une biopsie, à l exclusion des muqueuses. OU Culture positive d un prélèvement obtenu de façon aseptique à partir d un site normalement stérile associée à des signes cliniques ou radiologiques compatibles avec l infection, à l exclusion des urines, des sinus, et des muqueuses. Fongémies Champignons filamenteux 1 Levures 1 OU Microscopie (encre de Chine, coloration au mucicarmin) ou antigénémie positive 2 pour Cryptococcus sp. dans le LCR. Hémoculture positive à champignon, à l exclusion d Aspergillus spp. et de Penicillium spp. autre que P. marneffei, associée à des signes cliniques et des symptômes temporaires compatibles avec l organisme identifié. Hémoculture positive à Candida spp. ou autres levures chez un patient présentant de façon temporaire des signes cliniques et des symptômes compatibles avec la levure identifiée. INFECTIONS INVASIVES PROBABLES Au moins un facteur d hôte (tableau 2) 7 ET Un critère microbiologique ET Un critère clinique majeur OU 2 critères cliniques mineurs d un site compatible avec l infection fongique INFECTIONS INVASIVES POSSIBLES Au moins un facteur d hôte (tableau 2) ET Un critère microbiologique OU un critère clinique majeur (ou 2 critères mineurs) d un site compatible avec l infection fongique 1 Identifier au niveau du genre ou de l espèce à partir des cultures. 2 Des réactions faussement positives avec l antigène cryptocoque dues à des infections à Trichosporon beigelii, à Stomatococcus mucillaginosis, à un facteur rhumatoïde circulant, et à une infection maligne peuvent être observées et doivent être éliminées si un test antigène positif est le seul résultat positif dans cette catégorie. membrane du champignon avec fuites ioniques et mort cellulaire. L essentiel de l expérience avec l amphotéricine B a été acquis avec la forme déoxycholate. Ses effets indésirables sont bien connus à type de fièvre, frissons, réactions aiguës fréquentes à l injection dues à la libération de cytokines, altérations des fonctions rénales presque constantes et hypokaliémie. La nature amphipatique de l amphotéricine B a permis la création de formulations lipidiques pour perfusion intraveineuse. Trois préparations lipidiques ont été développées dont deux sont disponibles en France : le complexe lipidique d amphotéricine B (ABLC) en forme de ruban dont la taille est de 1,6 à 11 µm, et les liposomes stricto sensu d amphotéricine B de diamètre inférieur à 100 nm. Si les études ont montré que l efficacité dans les infections fongiques n était pas inférieure à celle de l amphotéricine B déoxycholate [12, 13], leur apport majeur est une tolérance sans commune mesure avec la forme déoxycholate. Les deux formulations lipidiques disponibles ont des propriétés pharmacocinétiques différentes mais celles-ci ne semblent pas pouvoir être utilisables pour choisir l une plutôt que l autre dans certaines localisations tissulaires par exemple [14]. La tolérance, en particulier rénale, est par contre meilleure pour la forme liposomale [15]. L amphotéricine B, y compris ses nouvelles formulations lipidiques, reste la molécule qui possède le plus large spectre incluant l immense majorité des champignons d intérêt médical. Certains isolats de Candida lusitaniae et d Aspergillus terreus sont relativement

Nouveaux antifongiques et nouvelles stratégies thérapeutiques dans les aspergilloses et candidoses invasives Membrane Polyènes (formes lipidiques) Paroi Echinocandines Synthèse d acides nucléiques : analogues de pyrimidine Synthèse des stérols membranaires Azoles Allylamines FIG. 1. Représentation schématique des principales cibles des antifongiques actuels. FIG. 1. Schematic presentation of the main targets for current antifungals. 8 Espèces fongiques Candida albicans Candida tropicalis Candida parapsilosis Candida krusei Candida glabrata Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum Blastomyces dermatitidis Coccidioides immitis Paracoccidioides brasiliensis Pneumocystis carinii Aspergillus fumigatus Mucor spp Rhizopus spp Fusarium spp AMB FCZ ITZ VRZ PSZ RVZ CF MF andida comparés AF Polyene; AMB = AmBisome Azoles; FCZ = Fluconazole; ITZ = Itraconazole; VRZ = Voriconazole; PSZ = Posaconazole; RVZ = Ravuconazole Echinocandines ; CF = C aspofungin; MF = Micafungin; AF = Anidulafungin Adapté de JP Donnelly et Malcolm Richardson. Présentéà : New Challenges and New Options in the Treatment of Invasive Fungal Infections in Stem Cell Transplant Patients, a Satellite Symposium at the 20 th Annual Meeting of the EBMT; March 24, 2002; Montreux, Switzerland. FIG. 2. Spectres comparés des différents antifongiques actuels et en développement. FIG. 2. Comparative spectra of different antifungal drugs including current drugs and those in development. résistants à l amphotéricine B in vitro. Il est cependant à noter que malgré son emploi depuis plusieurs années, aucune sélection massive d espèces ou de souches résistantes n a été constatée. INHIBITEURS DES ACIDES NUCLÉIQUES : FLUCYTOSINE Les champignons sensibles à la flucytosine sont capables de la désaminer en 5- fluorouracile qui peut alors être incorporé soit dans l ARN (via la synthèse du 5-fluorouridine triphosphate), soit métabolisé en acide 5-fluorodeoxyuridylique, un puissant inhibiteur de la thymidylate synthétase. Le résultat final de cette dernière réaction est une altération de la synthèse d ADN. Les cellules de mammifères ne convertissent pas la flucytosine en fluorouracil. Ce fait est crucial pour l effet sélectif de ce composé. La résistance au médicament qui apparaît pendant le traitement, ou résistance secondaire, est une cause importante d échec thérapeutique quand la flucytosine est utilisée seule. La règle est donc de ne l utiliser qu en association. Son intérêt pourrait être relancé dans le cadre des associations avec les nouveaux antifongiques [16]. La flucytosine est absorbée rapidement et complètement au niveau du tube digestif. Elle se distribue dans tout l organisme, avec un volume de distribution proche de l eau corporelle totale et peut donc atteindre les compartiments méningés ou pénétrer l humeur aqueuse. Sa toxicité hématologique est corrélée à un surdosage, justifiant son dosage sanguin chez les patients neutropéniques et son ajustement si nécessaire.

ANTIBIOTIQUES, 2005 ; 7 : 5-15 MASSON, PARIS, 2005 Thérapeutique Tableau 2 Critères d infections fongiques invasives chez les patients cancéreux ou ayant bénéficié d une greffe de cellules souches hématopoïétiques. Criteria for fungal invasive infections in cancer patients or having received Stem Cell Transplant (SCT). Critères liés à l hôte 1) Neutropénie: PNN < 500/mm 3 depuis plus de 10 jours. 2) Fièvre persistante depuis > 96 h réfractaire à une antibiothérapie à large spectre. 3) Température centrale > 38 C ou < 36 C ET au moins un des critères suivants : a) Neutropénie prolongée (>10 jours) au cours des 60 derniers jours, b) Administration récente ou présente d immunosuppresseurs au cours des 30 derniers jours c) Infection fongique invasive probable ou prouvée durant un précédent épisode de neutropénie d) SIDA symptômatique 5) Signes et symptômes de GVH* 6) Administration prolongée (>3 semaines) de corticoïdes au cours des 60 derniers jours. Critères microbiologiques 1) Culture de l expectoration ou du liquide de lavage broncho-alvéolaire (LBA) positive pour un champignon filamenteux, en particulier Aspergillus spp., Fusarium spp., Zygomycètes, Scedosporium spp.), ou C. neoformans ou d un champignon endémique 2) Culture positive ou examen direct en microscopie montrant des champignons filamenteux à partir d une aspiration des sinus 3) Examen direct positif en microscopie pour un champignon filamenteux ou Cryptococcus sp. à partir d une expectoration ou d un LBA. 4) Antigène Aspergillus positif dans un LBA, dans le LCR, ou dans 2 prélèvements sanguins. 5) Antigène cryptocoque positif dans le sang (voir notes en bas du tableau 1 pour les causes de faux positifs à éliminer). 6) Examen microscopique positif pour un champignon dans un liquide normalement stérile (voir tableau 1, pour Cryptococcus dans le LCR) 7) Deux urocultures positives à levures en l absence de sonde urinaire 8) Présence de cylindres de Candida dans les urines en l absence de sonde urinaire 9) Hémoculture positive à Candida spp. Critères cliniques Doivent être en rapport avec le site du critère microbiologique et relié dans le temps à l épisode actuel Majeurs Mineurs L un des nouveaux signes suivants au scanner : halo croissant gazeux cavité à l intérieur d une zone de consolidation Infection du tractus respiratoire inférieur Infection nasosinusienne 1) Symptômes d infection du tractus respiratoire inférieur (toux, douleur thoracique, hémoptysie, dyspnée) 2) Frottement pleural 3) Tout nouvel infiltrat ne remplissant pas un critère majeur 4) Pleurésie 9 Signes radiologiques évocateurs d infection invasive des sinus (ex:. érosion des parois sinusiennes ou extension de l infection aux structures de voisinage, destruction de la base du crâne). 1) Symptômes respiratoires supérieurs (écoulement nasal, nez bouché, etc) 2) Ulcération nasale ou escarre de la muqueuse nasale ou épistaxis 3) Œdème périorbitaire 4) Douleur maxillaire 5) Lésions nécrotiques ou perforation du palais et de la cloison nasale Infection du système nerveux central Signes radiologiques suggérant une infection du SNC (ex : mastoidite ou autre foyer paraméningé, empyème extradural, lésion intracérébrale ou médullaire) 1) Signes en foyer (crise comitiale localisée, hémiparésie, paralysie des nerfs crâniens) 2) Modifications du comportement 3) Signes d irritation méningée 4) Anomalies de la chimie et du compte cellulaire du LRC (LCR négatif pour les autres agents pathogènes en culture, microscopie, et absence de cellules malignes). 1) Papules ou nodules cutanés sans autre explication 2) Anomalies au fond d oeil évocatrices de choriorétinite ou d endophtalmie fongique par voie hématogène Infection Fongique disséminée Candidose chronique disséminée Petits abcès périphériques en cible dans le foie et/ou la rate, mis en évidence par scanner, IRM ou échographie, et augmentation des phosphatases alcalines. Critères microbiologiques non requis pour la catégorie probable. Aucun critère clinique requis pour le diagnostic de candidémie probable. Absence de définition de candidémie possible. Candidémie * GVH : Graft versus Host Disease (complication fréquente de la greffe de mœlle osseuse).

Nouveaux antifongiques et nouvelles stratégies thérapeutiques dans les aspergilloses et candidoses invasives Tableau 3 Posologie et AMM des nouveaux antifongiques. Doses and Marketing Approval of new antifungal drugs. Antifongique Posologie/jour Indications AMB liposomale (Ambisome ) 3 mg/kg Aspergilloses et candidoses invasives chez l adulte et l enfant* Cryptococcoses neuroméningées chez le sujet VIH* Traitement empirique des neutropénies fébriles AMB complexe lipidique (Abelcet ) 5 mg/kg Aspergilloses et candidoses invasives* Voriconazole (Vfend ) IV : 6 mg/kg/12 h J1 puis 4 mg/kg/12 h Per os > 40 kg : 400 mg 2 J1 puis 200 mg 2 Per os < 40 kg : 1/2 dose Aspergillose invasive, fusariose, scédosporiose, Candidoses résistantes au fluconazole Caspofungine IV (Caspofungin ) 70 mg/kg J1 puis 50 mg/j Aspergillose invasive de l adulte intolérant ou réfractaire** à l amphotéricine B ou à ses formulations lipidiques, et/ou à l itraconazole Candidoses invasives de l adulte neutropénique ou non Traitement empirique des neutropénies fébriles * ayant développé une insuffisance rénale sous amphotéricine B ou en cas d altération préexistante de la fonction rénale (créatininémie > 220 µmol/l ou clairance < 25 ml/min. ** réfractaire = défini par la progression de l infection ou par l absence d amélioration après un minimum de 7 jours d un traitement antifongique efficace aux doses thérapeutiques. 10 AZOLÉS Les antifongiques azolés comprennent deux grandes classes, les imidazoles et les triazoles. Parmi les imidazoles, on trouve le kétoconazole et parmi les triazoles les molécules sur lesquelles portent l essentiel des améliorations actuelles telles l itraconazole, le fluconazole et le voriconazole. D autres azoles sont en développement (posaconazole, ravuconazole). L effet majeur des azoles est l inhibition de la C-14-alpha-déméthylase altérant ainsi la biosynthèse de l ergostérol de la membrane cytoplasmique fongique. L accumulation de 14-alphaméthylstérols aboutit à l inhibition de la croissance du champignon. L itraconazole a un spectre d activité large mais présente plusieurs limites. Son absorption digestive est variable suivant les patients et son emploi dans les infections systémiques nécessite donc un dosage sanguin après plusieurs jours de prescription. Comme sa forme intraveineuse n a pas été commercialisée en France, son intérêt est réservé soit aux infections fongiques dont le pronostic vital n est pas immédiat, soit en relais d un antifongique non disponible par voie orale (amphotéricine B, caspofungine). De plus, l itraconazole présente de nombreuses interactions médicamenteuses en particulier avec des drogues prescrites chez les patients à risque d infections fongiques, telle la cyclosporine, le tacrolimus, ou les antiprotéases du VIH. Le fluconazole a l avantage d une très bonne tolérance, d une absorption digestive quasi complète, d une bonne diffusion dans les compartiments liquidiens, LCR en particulier, de pouvoir être administré chez l insuffisant rénal sous réserve d espacer les doses. Le fluconazole a également l avantage d avoir peu d interactions médicamenteuses comparées aux autres azoles. Sa principale limite est son spectre étroit, limité aux levures. Ceci exclut les indications sur une suspicion d infection fongique où le risque d aspergillose domine. Sa deuxième limite est le risque de développement de résistance ou de sélection de levures résistantes. Il ne faut néanmoins pas surestimer ce risque. Candida glabrata, levure souvent considérée comme résistante au fluconazole, reste sensible pour 80 % des isolats aux États- Unis [17]. On préfère considérer C. glabrata comme une levure sensible dosedépendante, signifiant que l augmentation des doses peut être cliniquement efficace. Le principal apport de ces dernières années a été la commercialisation du voriconazole. Cette molécule est disponible per os et par voie veineuse, contrairement à l itraconazole, et son spectre, contrairement à celui du fluconazole, comprend les levures et les champignons filamenteux. Son AMM a donc été délivrée pour des infections dues à de nombreuses espèces fongiques (levures, Aspergillus spp., Fusarium spp., Scedosporium spp.), y compris les levures intrinsèquement résistantes au fluconazole comme C. krusei. Comme pour d autres azoles, son action sur les zygomycètes est réduite et cette drogue n est donc pas indiquée lors des mucormycoses. Son AMM ne comprend pas non plus le traitement empirique des fièvres non documentées. Le profil d interactions médicamenteuses du voriconazole nécessite une évaluation attentive des traitements concomitants et le respect des contreindications. Le voriconazole entraine souvent des troubles passagers de la vision des couleurs dont il convient de prévenir le patient. Parmi les azoles en cours d évaluation, le posaconazole a l avantage d être efficace contre les zygomycètes chez l animal [18] et les essais cliniques chez l homme ont montré une bonne efficacité dans l aspergillose invasive, la candidose oropharyngée, et les zygomycoses [19]. ALLYLAMINES La terbinafine est le représentant d une classe d agents synthétiques, les allylamines, qui inhibent la squalène-2,3-époxi-

ANTIBIOTIQUES, 2005 ; 7 : 5-15 MASSON, PARIS, 2005 Thérapeutique dase et par suite inhibent la biosynthèse de l ergostérol fongique. Le médicament a une activité fongicide in vitro à large spectre. Sa commercialisation n intéresse pour l instant que son utilisation pour les mycoses cutanées et unguéales. La molécule est néanmoins largement utilisée dans des études in vitro et chez l animal et apparaît dans de nombreuses publications. Malgré une bonne activité in vitro, aucune efficacité in vivo n a pu être démontrée dans des modèles animaux d aspergillose ou de zygomycose [20]. ÉCHINOCANDINES Un apport récent dans la pharmacopée antifongique est la commercialisation de la caspofungine, premier représentant d une nouvelle classe d antifongique [21]. La caspofungine agit en inhibant la synthèse des β-(1-3)-glucanes, un composant essentiel de la paroi des champignons, que ce soient des levures ou des champignons filamenteux. Les β- (1-3)-glucanes sont spécifiques de la paroi fongique, à l inverse de la membrane qui contient des stérols communs aux mammifères et aux champignons, expliquant l étroitesse de l index thérapeutique de certains antifongiques comme l amphotéricine B déoxycholate. La tolérance de la caspofungine est donc excellente d autant qu elle ne possède que peu d interactions médicamenteuses. Il semble qu aucune précaution particulière ne soit nécessaire lorsque l amphotéricine B, l itraconazole, le nelfinavir ou le mycophénolate mofétil sont coadministrés. La caspofungine possède un spectre incluant les Aspergillus et les Candida y compris ceux résistants au fluconazole [22, 23]. En revanche, la caspofungine est peu active sur les cryptocoques et sur les champignons filamenteux autres que les Aspergillus. Si la caspofungine montre in vitro une activité moindre contre C. paraspilosis, cela ne semble pas avoir de conséquence clinique. À noter une activité sur les Pneumocystis jiroveci (ex P. carinii), singularité parmi les antifongiques. De nouvelles échinocandines sont en développement (micafungine, adinulafungine) (figure 2). Stratégies thérapeutiques Les molécules antifongiques s étant diversifiées, le clinicien a à sa disposition plusieurs antifongiques pouvant répondre aux principales indications. Il faut néanmoins distinguer les situations où le germe est connu de celles où le champignon n a pu être identifié, et des situations où l évolution est défavorable malgré le traitement. Quand le champignon est connu, le respect des indications dans le cadre de l AMM permet de répondre à l essentiel des questions pour les nouvelles molécules (tableau 3). La prise en charge des candidoses et aspergilloses invasives de l adulte ont fait l objet d une conférence de consensus le 13 mai 2004 dont les conclusions seront largement reprises [24]. Les indications en dehors des infections fongiques invasives et la problématique des traitements chez les enfants et nouveaux-nés ne seront pas abordées ici. CANDIDÉMIES Le consensus international sur les candidémies est de traiter toute candidémie, même isolée [25-27]. Les raisons en sont multiples. Premièrement, les cultures ne sont positives que dans 50 % des candidoses disséminées et il ne faut donc pas attendre des séries de cultures positives pour confirmer le diagnostic. Deuxièmement, après des épisodes de dissémination rapidement résolutifs, des localisations secondaires, rétiniennes ou ostéoarticulaires, peuvent survenir et ne se révéler que des semaines voire des mois plus tard, justifiant une surveillance prolongée et un examen ophtalmologique. La deuxième recommandation est d enlever ou de changer les cathéters vasculaires, leur maintien étant associé à un plus mauvais pronostic [25-27]. L ablation de tout matériel étranger constitue probablement le geste primordial quand la levure responsable est C. parapsilosis connue pour son adhérence sur tout support synthétique. Pour la durée du traitement, le consensus est de traiter 15 jours après la dernière hémoculture positive et la disparition des symptômes [25-27]. Le traitement sera poursuivi si la neutropénie persiste, pour couvrir une semaine après la correction de celle-ci. Le traitement sera également poursuivi, plusieurs semaines voire mois en cas de localisations secondaires. La stratégie retenue par la conférence de consensus se base sur la présence ou non d une insuffisance rénale, d une neutropénie, et d un traitement antérieur ou non par un azolé et distingue la période après isolement mais avant identification et le moment où la levure est dûment identifiée. Dans le traitement initial (figure 3), l amphotéricine déoxycholate garde une indication chez le sujet sans insuffisance rénale et ne recevant pas de drogues néphrotoxiques ou ayant reçu un traitement par azolés. Si le patient est connu, par des prélèvements microbiologiques antérieurs à l épisode candidémique, pour être fortement colonisé par une levure bien identifiée, il est licite de débuter le traitement en ciblant cette levure, sachant que la souche colonisante est responsable de la septicémie dans l immense majorité des cas [5]. Dès que la levure responsable est identifiée, ce qui ne devrait pas prendre plus de 48 heures après la connaissance de l hémoculture positive, le traitement doit être adapté (figure 4), essentiellement sur les notions de sensibilité habituelle aux antifongiques. Pour les espèces sensibles au fluconazole, cette drogue sera privilégiée. Pour les espèces résistantes ou de sensibilité dose-dépendante (figure 2), les liposomes d amphotéricine B ou la caspofungine seront indiqués en cas d insuffisance rénale ou de traitement simultané avec des drogues néphrotoxiques. Dès que l infection est contrôlée, un relais par une forme orale est recommandé, fluconazole pour les espèces sensibles, voriconazole pour les autres. Dans le cas particulier de la candidose hépato-splénique, le traitement est poursuivi six mois en moyenne. Pour des raisons de tolérance et d administration, le fluconazole est souvent privilégié tout en sachant que la levure responsable est rarement identifiée dans cette situation même après biopsie hépatique. Lors de localisations particulières, avec des problèmes d accessibilité des antifongiques au site de l infection (localisations oculaires, méningées, cardiaques), la flucytosine peut être proposée en association avec l amphotéricine B sur des durées mal définies mais de plusieurs mois en général. ASPERGILLOSES INVASIVES Les résultats de l essai randomisé comparatif amphotéricine B versus voriconazole 11

Nouveaux antifongiques et nouvelles stratégies thérapeutiques dans les aspergilloses et candidoses invasives créatininémie < 1,5 N créatininémie 1,5 N recevant traitements néphrotoxiques NON- ayant reçu un azolé NON- ayant reçu un azolé OUI NON OUI NON NON OUI Amphotéricine B IV 1 mg/kg/j Amphotéricine B IV 1 mg/kg/j OU Flucozanole IV 12 mg/kg/j Flucozanole IV 12 mg/kg/j Caspofungine IV 70 mg J1, 50 mg/j OU Liposomes Amphotéricine B IV, 3 mg/kg/j FIG. 3. Stratégie de prise en charge d une candidémie proposée par la conférence de consensus (13 mai 2004) après isolement d une levure dans une hémoculture et avant identification de l espèce. FIG. 3. Therapeutic strategies in case of candidemia, as indicated by Consensus Conference (13 may 2004) after isolation of a fungal organism from blood and before species identification. 12 Candida Flucozanole-S créatininémie < 1,5 N Candida Flucozanole-R ou -SDD créatininémie 1,5 N OU NON NON recevant 2 traitements néphrotoxiques OU NON Amphotéricine B IV 1 mg/kg/j NON OUI Fluconazole IV 6 mg/kg/j Relais per os dès que possible Relais par voricozanole oral si infection contrôlée cré caspofungine IV 50 mg/j OU liposomes amphotéricine B IV, 3 mg/kg/j OU voricozanole 12 puis 8 mg/kg/j si C. krusei FIG. 4. Stratégie de prise en charge d une candidémie proposée par la conférence de consensus (13 mai 2004) après identification de l espèce. FIG. 4. Therapeutic strategies in case of an identified fungus according to Consensus Conference Recommendation (13 may 2004). [28] conduit à recommander le voriconazole comme traitement de première intention. Il n existe pas d étude comparant le voriconazole et les formes lipidiques d amphotéricine B ou la caspofungine dans cette indication. Une récente publication faisant état de la survenue de mucormycoses sous traitement par voriconazole oblige à une surveillance mycologique de ces patients [29]. L identification de champignons filamenteux doit être poussée jusqu au niveau du genre et leur présence dans des prélèvements respiratoires ou sinusiens pris en considération pour la décision thérapeutique. Pour les mucorales, ni le voriconazole ni la caspofungine ne sont actives. Seule l amphotéricine B inclut ces champignons dans son spectre d activité. En deuxième intention dans l aspergillose invasive, en cas d évolution non favorable sous voriconazole ou en présence d effets secondaires et/ou d incompatibilités médicamenteuses, les formes lipidiques d amphotéricine B ou la caspofungine sont indiquées. Pour objectiver l évolution défavorable, outre les critères cliniques et radiologiques, on peut aussi s aider de l évolution des an-

ANTIBIOTIQUES, 2005 ; 7 : 5-15 MASSON, PARIS, 2005 Thérapeutique tigénémies sériques, une augmentation des taux sériques témoignant le plus souvent d une évolution défavorable [30]. La durée du traitement est mal définie mais celui-ci doit être poursuivi jusqu à la guérison et la disparition des facteurs de risque. Dès que possible, un relais pour une voie orale, voriconazole ou itraconazole, doit être privilégié. En raison de la variabilité d absorption et des interactions médicamenteuses fréquentes, un dosage des concentrations plasmatiques d itraconazole est pertinent, à effectuer 7-10 jours après le début de la prescription. Pour le voriconazole, les dosages ne sont conseillés que chez les patients d origine asiatique dont 15-20 % sont des métaboliseurs lents. AUTRES CHAMPIGNONS FILAMENTEUX Pour les mycoses plus rares, comme les fusarioses ou les scédosporioses, l amphotéricine B et ses dérivés lipidiques ou le voriconazole peuvent être prescrits. Ce dernier est privilégié en cas de traitement ambulatoire en raison de sa forme orale. Pour les mucormycoses, seule l amphotéricine B est efficace. La nécessité d utiliser de hautes doses d amphotéricine B pousse à utiliser les formes lipidiques d amphotéricine B. Le rôle futur du posaconazole, seul azole connu pour avoir une efficacité sur ces champignons et disponible par voie orale reste à préciser. AUTRES SITUATIONS Les stratégies sont moins bien définies lorsque l infection fongique n est que suspectée et que n existe aucun argument microbiologique ou scannographique pour une infection mycosique. Or, comme mentionné dans l introduction, attendre que le diagnostic soit confirmé assombrit le pronostic. Il existe un consensus pour ne pas proposer de prophylaxie primaire à l ensemble des patients à risque d infection fongique car aucune n a prouvé son efficacité. Seule exception, la prescription de fluconazole chez les patients ayant reçu une allogreffe de moelle osseuse qui a la faveur de certains hématologistes, sans que cette attitude soit consensuelle en Europe. Les raisons principales sont doubles : le risque majeur chez ces patients est le risque aspergillaire, non couvert par le fluconazole, et l emploi de fluconazole dans un service de patients immunodéprimés expose au risque de sélection de levures résistantes. Dans d autres services que l hématologie, comme les réanimations, la chirurgie lourde ou les services de brûlés, où le risque essentiel est celui des levures, l attitude actuelle de certains consiste à surveiller les patients à risque et à les traiter par le fluconazole quand la colonisation, définie par des cultures positives à partir de plusieurs sites anatomiques, devient importante [26, 31, 32]. Cela nécessite une délimitation des patients à risque dans ces différentes unités, un programme de surveillance microbiologique et la définition de seuils de positivité déclenchant la prescription d antifongiques [33]. À l inverse de la prophylaxie primaire, la prophylaxie secondaire est la règle dans les services d hématologie lors de nouvelles périodes à risque lors du programme thérapeutique de la maladie de fond [34]. Cette prophylaxie secondaire doit utiliser une molécule active vis-àvis du champignon précédemment isolé ou suspecté lors de l épisode précédent et couvrir toute la nouvelle période à risque. Le traitement empirique repose sur des études anciennes [35, 36] qui préconisent la prescription d antifongiques quand la fièvre persiste malgré la prescription d antibiotiques antibactériens. Les difficultés diagnostiques n ont fait que renforcer cette attitude, avec la crainte justifiée des cliniciens de méconnaître une infection fongique. Le traitement empirique est particulièrement développé dans les services d hématologie ou de greffes d organes en raison de la fréquence et de la gravité des infections fongiques. L amphotéricine B et sa forme liposomale étaient les seules molécules à avoir l AMM dans cette indication de traitement empirique [37]. Tout récemment, la caspofungine a obtenu une extension d AMM dans cette indication. Place des associations L association de deux ou plusieurs antiinfectieux représente une stratégie thérapeutique couramment utilisée pour les infections bactériennes et virales. Leur but est d élargir le spectre d activité, de diminuer la survenue de souches résistantes, de diminuer la toxicité par diminution des posologies, d atteindre des localisations inaccessibles par certaines molécules, et surtout, d obtenir une synergie pour améliorer le pronostic. Le pronostic toujours très sombre des infections fongiques aspergillaires et candidosiques explique le rationnel de la recherche d associations d antifongiques efficaces, d autant que de nouveaux produits, de mécanismes d action et de spectre différents sont actuellement disponibles (figures 1 et 2). Les associations amphotéricine B + flucytosine sont déjà la règle dans les cryptococcoses neuroméningées car elles permettent une stérilisation plus rapide du LCR [38]. À l inverse, jusqu à récemment, l association azoles + amphotéricine B avait été décrite comme plutôt antagoniste in vitro et chez l animal, ou du moins jamais synergique, et en particulier quand l azole était prescrit avant l amphotéricine B [39]. Ceci a été contredit par un essai comparatif amphotéricine B + fluconazole versus amphotéricine B + placebo qui n a pas mis en évidence d antagonisme et a même plutôt démontré un meilleur pronostic de l association pour le traitement des candidémies [40]. Ce genre de résultats et l élargissement de la pharmacopée antifongique a fourni un rationnel pour la reprise des études in vivo et in vitro, avec des méthodes plus standardisées. S il faut rester prudent sur l interprétation des tests in vitro et sur la pertinence des tests chez l animal, il est à noter que la plupart des publications et des présentations dans les congrès font état d une synergie ou d une indifférence mais rarement d un antagonisme. En particulier, les associations voriconazole + caspofungine semblent synergiques sur la stérilisation des organes du cobaye infecté par Aspergillus [41]. Il est également possible de multiplier les associations et il a été montré que la trithérapie (forme lipidique d amphotéricine B + fluconazole + flucytosine) était plus efficace que les bi-thérapies pour la cryptococcose de la souris [42]. Chez l homme, devant une infection fongique prouvée ou probable évoluant défavorablement, il est donc tentant de prescrire une association connaissant le 13

Nouveaux antifongiques et nouvelles stratégies thérapeutiques dans les aspergilloses et candidoses invasives 14 pronostic de telles infections. Quelques expériences réussies de traitement par des associations ont été publiées à partir de 2002, essentiellement pour le traitement des aspergilloses, telles l association échinocandine + amphotéricine B en situation de sauvetage [43, 44] ou l association liposomes d amphotéricine B + caspofungine en première intention ou deuxième intention [45]. Récemment, Gea Banacloche et al [46] ont rapporté le succès d un traitement par voriconazole + caspofungine chez cinq patients atteints d aspergillose invasive. Une étude rétrospective [47] chez 30 patients, dont 26 souffrant de leucémies aiguës, atteints d aspergillose invasive prouvée (n = 6) ou probable (n = 4) ou possible (n = 20) a permis d observer une évolution favorable chez 18 patients traités par amphotéricine B (7,8 mg/kg) durant 12 jours (4-65 jours) puis par caspofungine (70 mg à J1 puis 50 mg/j) associée à l amphotéricine B sous forme déoxycholate ou liposomale. La tolérance du traitement est apparue acceptable avec 50 % de néphrotoxicité et 30 % d hépatotoxicité. Une autre étude rétrospective récente [48] chez 35 patients dont 28 avec une aspergillose prouvée, a montré une amélioration non significative en raison des faibles effectifs et l absence de toxicité de l association forme lipidique d amphotéricine B + échinocandines versus formes lipidiques seules. Plus récemment, une combinaison de voriconazole + caspofongine en situation de sauvetage (16 patients) a été rapportée comme supérieure au voriconazole seul (31 patients) en réduisant la mortalité à 3 mois [49]. Cette étude avec comme groupe contrôle historique le groupe voriconazole est une étude ouverte et atteint juste le seuil de significativité (p = 0,048). La conclusion des auteurs est de proposer des études sur les associations en première intention, insinuant que la démonstration d une association en situation de sauvetage est déjà faite malgré l absence d études randomisées. Il ne fait donc guère de doute que les associations se développeront dans les prochaines années, comme le montre la multiplication de cas cliniques relatant des issues favorables [43, 50-54], sachant que les expériences moins heureuses ne sont probablement pas publiées. La tentation de prescrire d emblée des associations doit donc être contenue dans la mesure où aucune étude randomisée ne démontre un bénéfice de ces associations alors que leur inocuité n est pas démontrée. Certaines associations peuvent être délétères chez l homme, augmenter la toxicité et les interactions médicamenteuses. On ne peut non plus ignorer le coût rapidement prohibitif de telles attitudes. Ces associations doivent donc être argumentées sur le plan microbiologique et iconographique et réservées pour l instant à des localisations particulières, cérébrales par exemple, ou lors de situations d échecs thérapeutiques. Conclusion Devant l augmentation des infections fongiques invasives, la mise à disposition de nouveaux antifongiques à large spectre et biens tolérés est un atout pour les cliniciens. Les dérives éventuelles pourront être maîtrisées si les indications sont réservées aux patients susceptibles d en bénéficier. La délimitation de ces patients repose sur une analyse conjointe des facteurs de risques, des signes clinico-radiologiques et des données microbiologiques. Pour les infections fongiques prouvées ou probables, le respect des AMM répond à la plupart des situations cliniques. Pour les infections en situation d échec, les associations sont à évaluer, en dehors du cas particulier de la cryptococcose pour laquelle l asssociation amphotéricine B + flucytosine est validée. Cette évaluation devrait passer par des études cliniques qui font actuellement défaut. Références 1. GUDLAUGSSON O, GILLESPIE S, LEE K, et al. Attributable mortality of nosocomial candidemia, revisited. Clin Infect Dis 2003 ; 37 : 1172-7. 2. LIN SJ, SCHRANZ JTEUTSCH SM. Aspergillosis case-fatality rate: systematic review of the literature. Clin Infect Dis 2001 ; 32 : 358-66. 3. ASCIOGLU S, REX JH, DE PAUW B, et al. 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