20 ans de pratique territoriale de la santé publique dentaire: bilan et perspectives Dr Fabien Cohen Chef du service de Promotion de la santé buccodentaire du Conseil général du Val-de-Marne Secrétaire général de l ASPBD Dr Ariane Eïd Chirurgien-dentiste, épidémiologiste
Le Val de Marne 1 310 876 hab. (2008) 8% de la population au chômage et 100 000 personnes à la CMU (5,1%)
Inégalités sociales de santé et santé bucco-dentaire Le Département du 94 a fait de la lutte contre les inégalités sociales, une de ses principales priorités. La SBD est un indicateur important des inégalités de santé et où le renoncement aux soins est le plus important La Promotion de la santé bucco-dentaire est l outil efficace pour réduire la prévalence carieuse
La promotion de la santé dans la lutte contre les inégalités de santé Cela nécessite : une action concertée à l échelle d un territoire de la proximité une coordination des différents acteurs Pour toutes ces raisons, nous avons considéré, en 1990, que le Département était l entité territoriale la plus adaptée
Le Service de Promotion de la Santé Bucco-Dentaire du Val de Marne (ex-mbd)
Un programme, un outil Partant de cette approche, un programme départemental a été adopté en 1990, porté par un service, la Mission Bucco-Dentaire, devenue depuis 2006, le Service de Promotion de la santé bucco-dentaire dont l objectif est: de faire vivre la santé bucco-dentaire au quotidien d assurer cohérence et systématisation dans le département. de créer une dynamique départementale où, de proche en proche, se sont associés collectivités locales, professionnels de la santé et du médico-social, CPAM, IA, Ordre, associations locales, d agir dans la durée, 1991-2011, ce qui a permis de valoriser la notion de santé publique dentaire.
Une démarche La promotion de la santé bucco-dentaire est un élément de la santé, elle doit trouver sa place dans tous les lieux de vie de l enfant, de l adolescent dans le 94 Elle ne peut se limiter à un examen de dépistage, comme c était le cas en France dans les années 90 Il existe une légitimité des professionnels non dentaires à intervenir dans la santé dentaire Approche population globale : Centres de PMI, Crèches, Foyers de l aide sociale à l enfance, écoles maternelles et élémentaires, centres aérés, collèges, centres de vacances, service jeunesse, vie associative, services sociaux, lieux de soins, Créer des contextes facilitant l appropriation par les équipes de la dimension bucco-dentaire dans leurs missions
Triade adaptée du schéma de Keyes Revue Pediatrics, vol 120, American Academy of Pediatric dentistry
Rôle et place du Service de promotion de la santé bucco-dentaire INFORMATIONS SCIENTIFIQUES Information sensibilisation socle commun de connaissances / représentations Formation «personnes-relais» effet démultiplicateur Recommandations ( première recommandation sur le Fluor, par une conférence de consensus départementale) SOUTIEN MÉTHODOLOGIQUE MISE EN PLACE DE PROJETS PILOTES de type Recherche-Action pour valider avec les acteurs de terrain nos nouvelles actions et nos outils APPORTS LOGISTIQUES (matériels d hygiène, pédagogiques, communication, ) ÉVALUATION systématique des actions et du programme en interne et externe TRAVAIL ETHNO-SOCIOLOGIQUE pour prendre en compte les pratiques préexistantes des familles APPROCHE DE SANTÉ PUBLIQUE prenant en compte les facteurs de risques avec des stratégies multi-partenaires
Renforcer la démarche transversale Par un maillage plus étroit au niveau géographique, de proximité : Mise en place dés 1993, d une convention commune avec la CPAM et l Inspection Académique, conduisant à la création de deux camions dentaires et du «Titre dentaire», ancêtre du Bilan Bucco-dentaire devenu Examen Bucco-dentaire de la CNAM Création d un stage de santé publique dentaire pour les étudiants de 6 ème année de la Faculté d Odontologie de Paris V par convention avec l Université et l AP-HP Création de comités locaux de prévention bucco-dentaire par convention avec les villes avec «un dentiste de santé publique» coordinateur d une équipe locale Création du «dentiste référent petite enfance» sectorisé dans les 7 territoires du Département, qui travaille en partenariat avec les 250 personnes relais formés pour l animation, la coordination, l évaluation et la valorisation des actions de promotion de la santé bucco-dentaire Partenariat avec la santé scolaire pour une formation homogène afin d intégrer les bilans infirmiers de GSM, CM2 et de 5 ème des collèges au programme départemental
Créer un Réseau de Santé publique Dentaire Institutions Collectivités Partenaires locaux DPMI/PS SPSBD Assurance Maladie CPAM 94 Chaque acteur constitue un maillon de ce réseau
Les Acteurs partenaires du SPSBD Les élus locaux et leurs administrations Les Dentistes coordinateurs des Villes conventionnées La Santé scolaire Les enseignants et équipes éducatives des écoles Les éducateurs Les professionnels de la santé et de l action sociale Les «relais santé» des Crèches et PMI Participation des étudiants en Chirurgie-dentaire
Plan d intervention du programme départemental 2010-2011
Organisation de la prévention CD coordinateur Mise en œuvre des actions pour les 5-10 ans (GS-CM2) sur la ville Mise en œuvre des actions pour les 10-15 ans dans les collèges SPSBD CD ressources CD référent Mise en œuvre des actions pour les 0-5 ans Crèches/PMI
Pôle petite enfance (0 5 ans) Information des partenaires, jeunes parents, Création du carnet de santé bucco-dentaire, mis dans le carnet de la santé de l enfant remis à la naissance à chaque enfant né dans le département Formation des personnes relais et mise en cohérence des messages Aide méthodologique à la mise en place de projets d action dans les services Création du Dentiste Référent petite enfance
Interventions des relais Structures d accueil de la petite enfance Associations de quartier Informations PETIT ENFANT Actions Familles
Carnet de santé dentaire de l enfant Créé en 1996, il est diffusé dans tous les carnets de santé des enfants nés dans le Val-de-Marne Délivre des informations aux familles sur la santé bucco-dentaire de leur enfant jusqu à 12 ans Permet un suivi de l état de santé bucco-dentaire de l enfant par le pédiatre et le chirurgien-dentiste
Organisation Enfance (écoles maternelles-gs et élémentaires) Ville Conventionnée Chirurgien-dentiste coordinateur Formation Enseignant/Équipe éducative Animateur Socio-Educatif municipaux Initiation du programme Éducation à la santé Évaluation Réalisation du programme tout au long de l année
Pôle Enfance (5-10 ans) Éducation à la santé Brossage à l école Fluoration Dentiste coordinateur Enseignants Équipe éducative
Surveillance dentaire
Action de Surveillance Régulièrement, depuis 1993, dans toutes les villes du département, une surveillance de la prévalence carieuse est organisée sur une classe d âge ( depuis 2005, en classe de CE1). Outre l aspect de prévention secondaire, qu elle constitue pour les enfants et leur famille, cette surveillance nous permet de mieux cibler nos actions, par une connaissance fine école par école, de l état de santé des enfants de chaque quartier de chaque commune. Une autre équipe passe pour un suivi pour les enfants avec carie(s) Activités : animation en éducation pour la santé, dépistage et rappel des droits sociaux
L examen Bucco-Dentaire (EBD) Depuis 2002, l examen bucco-dentaire (EBD) à 6 et 12 ans est obligatoire en France Mais il a fallu attendre 2005, pour qu ils soient organisés par l Assurance Maladie, sous forme d une invitation à date anniversaire de l enfant à consulter et à se faire soigner gratuitement. Cela a été étendu aux classes d âges de 6,9,12,15 et 18 ans Il nous revient sur le département d en faire la promotion Pour autant, à la différence de nos actions de surveillance qui se font à l école en milieu captif donc égalitaire, l EBD se fait en cabinet dentaire, et donc soumis à la bonne volonté des familles ou à leur disponibilité
Pôle jeunesse (10 à 15 ans) En 2003, le programme a été étendu aux adolescents et jeunes de 12-18 ans Dans ce cadre un projet a été conçu pour les collégiens âgés de 10 à 15 ans avec : Avant sa mise en œuvre, nous avons lancé une Étude sur la santé bucco-dentaire des 12-15 ans dans le Val de Marne, couplée à celle sur les surcharges pondérales et l obésité Puis il y a eu la mise en place d initiatives de formation de jeunes relais et d animations dans les collèges Suite à l étude, un partenariat avec le programme départemental Nutrition/Santé fut institué
Pôle Population spécifique Objectif : promouvoir la santé bucco-dentaire pour les populations spécifiques : Enfants de l Aide Sociale à l Enfance (mission du département) Jeunes suivis par la Protection Judiciaire de la Jeunesse Migrants Handicapés Activités : Éducation pour la santé et dépistage
Pôle communication Évaluation des besoins en communication Création de nouveaux outils de communication (autocollants, plaquettes, films, CDrom, e learning, ) Campagne d information grand public Informations aux professionnels (Chirurgiens dentistes, Médecins, Infirmiers, Enseignants, éducateurs, ) - Recommandations - Fiches pédagogiques
Évaluation du programme de prévention bucco-dentaire dans le Val-de-Marne Dr Ariane Eïd, Dr Carole Adriaen, Dr Saliha Dib Direction de la PMI et Promotion de la Santé Service de promotion de la santé bucco-dentaire
Avant 2003 Évaluation : stratégie Enquêtes épidémiologiques : 1991, 1995, 2000 Atteinte des objectifs (résultats, impacts) Mise en place et évolution du programme Données issues du dépistage Photographie annuelle école par école Bilans d activité, rencontres avec les partenaires Évaluation de la mise en œuvre et adaptation Évaluation des actions Efficacité et impact des actions Journées de santé publique Échanges, cohérence de la stratégie
A partir de 2003 Données quantitatives Données qualitatives Enquête à 5/6 ans de 1991 à 2009 Enquête à 4 ans 2006 et 2008 Enquête à 12 ans de 1991 à 2010 Enquête sur la santé des adolescents 2005 0-6 ans 12-18 ans Évaluation de l apport d un poste de dentiste référent 2005 Étude auprès des parents 2009 Enquête qualitative auprès des adolescents 2008
Enquête épidémiologique 2009/2010 enfants âgés de 5/6 et 12 ans Objectifs Évaluer l état de santé bucco-dentaire des enfants âgés de 5/6 ans et 12 ans, scolarisés dans le Val-de-Marne Évaluer l évolution depuis 1991 1819 enfants examinés dans 82 classes de GS 1119 enfants examinés dans 77 collèges
Santé bucco-dentaire des enfants âgés de 5/6 ans Évolution de l atteinte carieuse de 1991 à 2010 sur les dents temporaires (c 3 od moyen) à 5/6 ans. 1995 2000 2009
Santé bucco-dentaire des enfants âgés de 5/6 ans Brossage et atteinte carieuse Brossage chez les enfants âgés de 5/6 ans 30% 10% 60% Hier soir et ce matin Hier soir ou ce matin Ni hier soir ni ce matin co 1,5 1 0,5 0 Atteinte carieuse en fonction du brossage à 5/6 ans 0,64 0,65 1,13 matin et soir matin ou soir ni le matin ni le soir Brossage % enfants 90 79,1 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Distribution de l'indice co à 5/6 ans en 2009 6,6 4,3 2,6 2,1 1,3 1,7 2,3 0 1 2 3 4 5 6 7 à 20 co Grande Bretagne 2007/8 Prévalence de l'atteinte carieuse à 5/6 ans en Europe et dans le Val-de-Marne Ecosse 2007/2008 France 2006 Suède 2005 Danemark 2005 Val-de-Marne 2009 21 27 25 31 37 42 0 10 20 30 40 50 % enfants co>0
Santé bucco-dentaire des enfants âgés de 5/6 ans Besoin et recours aux soins 82 % d enfants en bonne santé dentaire Besoin en soins plus important chez les garçons (20% versus 15% chez les filles) 2000 2009 70,1% 9,3% 20,6% Totalem ent soignés Partiellem ent soignés Pas soignés 65,1% 15,9% 19% Totalem ent soignés Partiellem ent soignés Pas soignés Amélioration du recours aux soins qui reste très insuffisant sur les dents temporaires
Santé bucco-dentaire des enfants âgés de 12 ans Évolution de l atteinte carieuse de 1991 à 2010 sur les dents définitives (C 3 AOd moyen) à 12 ans. (11 ans de 1991 à 2000) C 3 AO 1,2 1 0,8 0,6 1,04 0,78 0,91 0,67 0,85 0,58 C A O 0,4 0,31 0,41 0,2 0 0,2 0,01 0,05 0,01 1991 1995 2000 2010
Santé bucco-dentaire des enfants âgés de 12 ans Brossage et atteinte carieuse Brossage 3% C 3 AO 2 Atteinte carieuse en fonction du brossage Hier soir et ce matin 1,5 1,74 31% Hier soir ou ce matin 1 66% Ni hier soir ni ce matin 0,5 0 0,49 0,75 matin et soir matin ou soir ni le matin ni le soir Brossage % enfants 80 Distribution de l'indice C 3 AO à 11 ans en 2000 et 12 ans en 2010 Prévalence de l'atteinte carieuse à 12 ans Données OMS et du Val-de-Marne 70 60 50 40 30 20 10 0 0 1 2 3 4 5 6 7 à 20 C 3 AO C3AO 2000 C3AO 2010 France 2006 Irelande 2002 Suède 2005 Danemark 2008 Grande Bretagne 2005 Val-de-Marne 2010 0,7 0,7 0,6 1,0 1,1 1,2 0 3 C 3 AO moyen
Santé bucco-dentaire des enfants âgés de 12 ans 85 % d enfants en bonne santé dentaire Le même besoin en soins chez les garçons et chez les filles 2000 2010 45,8% 30,5% 23,7% Totalem ent soignés Partiellem ent soignés Pas soignés 27,7% 15% 57,3% Totalem ent soignés Partiellem ent soignés Pas soignés Une nette amélioration du recours aux soins sur les dents définitives
CAO CAO CAO Santé bucco-dentaire des enfants âgés de 12 ans C 3 AO en fonction des déterminants 0,8 Atteinte carieuse et sexe 1 Atteinte carieuse et quartier d'habitation 0,8 0,6 0,6 0,64 0,6 0,4 0,2 0,6 0,45 0,8 0,4 Filles Garçons 0 Quartier pavillonnaire Résidence Cité Atteinte carieuse et CSP de la mère 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0,3 0,4 0,59 0,6 0,9 0 Cadre Prof intermédiaire Artisan Employé Sans activité
La santé bucco-dentaire des adolescents du Val de Marne, 2005 Objectifs Évaluer l état de santé bucco-dentaire des collégiens et lycéens du Val-de-Marne. Évaluer la part des déterminants socio-culturels 948 jeunes examinés dans 66 classes 1155 ont rempli l auto questionnaire
Santé bucco-dentaire des 12-18 ans L atteinte carieuse réelle ou perçue Atteints par la carie 44% Totalement soignés 22% Nécessitant des soins 22% Besoin ressenti 10% Besoin non ressenti 12%
Cadre Artisan Prof intermédiaire Employé Ouvrier Sans activité DM Santé bucco-dentaire des 12-18 ans Des inégalités % 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Origine géographique du père 65,2 38,7 36 42 49,2 46,7 France Europe à 15 Maghreb Afrique Autres pays DM 80 60 40 20 0 Profession la plus élevée des parents % Le quartier d'habitation 34,1 36,2 38,4 45,9 54,2 70,5 53,1 % 80 60 40 20 0 44,3 37,2 54,3 Quartier pavillonnaire Résidence Cité
Quantitatif Déterminants,quartier, CSP Qui? & Comment? Qualitatif Représentations, profil Communication : beauté, social..
Objectifs Représentations, pratiques et croyances Identifier et comprendre les mécanismes Enquête CAP Connaissances, Attitudes et Pratiques 1250 élèves 9 Focus groupes Photo langage et entretiens 118 élèves
Enquête auprès des collégiens et lycéens Représentations de la santé Les collégiens et lycéens se sentent en bonne santé 95% trouvent leur état de santé bon ou très bon 2 types d approches Hygiène de vie et comportements individuels Positive, centrée sur les relations, le plaisir, l image de soi
Enquête auprès des collégiens et lycéens Représentations de la santé Hygiène de vie et comportements individuels Thématique Tabac, alcool, alimentation Hygiéniste «L alcool, c est pas bon pour la santé, on peut tomber malade» «Le sport c est la santé» Par défaut, liée à des normes et des injonctions Charte d Ottawa? «La santé c est plutôt surveiller ou soigner, ne pas être malade, manger équilibré, faire du sport, bien dormir, ne pas manger entre les repas»
Enquête auprès des collégiens et lycéens Une approche de la santé positive centrée sur les relations, le plaisir, l image de soi La joie de vivre Représentations de la santé «Elle a l air d avoir la santé, elle est contente,elle sourit, elle est heureuse» La vie sociale et les relations «Pour moi sans téléphone, je peux pas vivre, c est communiquer avec des amis». «Dans la santé il faut parler, discuter, s exprimer sinon on meurt».
Enquête auprès des collégiens et lycéens Représentations de la santé bucco-dentaire 94% trouvent l état de leurs dents bon ou très bon 92% faire soigner ses dents est indispensable 69% les problèmes dentaires aussi importants que les autres problèmes de santé 2 types d approches Comportements favorables Esthétique
Enquête auprès des collégiens et lycéens Représentations de la santé bucco-dentaire Comportements favorables 89% déclarent s occuper bien ou très bien de leurs dents 96% disent se brosser les dents quotidiennement Encouragements des parents renforcent cette représentation «Il faut se brosser les dents tous les jours» Une responsabilité Un investissement pour l avenir «Faut entretenir ses dents pour les garder longtemps» «J ai pas envie d avoir un appareil à 22 ans»
Enquête auprès des collégiens et lycéens Représentations de la santé bucco-dentaire Esthétique 66% dents saines permettent d avoir un beau sourire 84% belles dents = dents blanches Image positive de soi Facilite la relation aux autres «Avoir un beau sourire ça aide à séduire» «Un beau sourire, des dents bien alignées c est quelqu un qui prend soin de lui».
Enquête auprès des parents de jeunes enfants Objectifs Représentations de la santé bucco-dentaire Impact des actions sur les comportements 30 entretiens en face à face
Enquête auprès des parents de jeunes enfants Représentation de la santé : 3 profils de parents 1 2 3 Santé Un brossage régulier et obligatoire Un suivi de l'hygiène bucco-dentaire Une explication de l intérêt du brossage" «J'ai eu beaucoup de problèmes dentaires, encore aujourd'hui d'ailleurs, et je ne veux pas que cela arrive aux petits" Hygiène bucco-dentaire Santé, beauté et social Le brossage Un brossage contraignant, sur lequel on transige Pas de suivi de l hygiène bucco-dentaire Quelques explications les premières fois " Le brossage c'est important c'est vrai, mais si on l'oublie ce n'est pas dramatique " Beauté et social Un brossage facultatif lié à l'esthétique et l'intégration Pas de suivi Pas d explication " Je leur dis qu'il faut se brosser les dents pour avoir les dents blanches et propres mais moi je n'ai pas été habituée, dans mon pays, tout le monde ne le fait pas "
Enquête auprès des parents de jeunes enfants Attitudes face au recours aux soins 1 2 3 La première visite Peu d enfants sont allés chez le dentiste avant l âge de 6 ans Douleur, dent cassée, consultations gratuites Repérage de carie par la mère " J'ai vu qu'il avait une tâche sur la dent, j'ai pensé à la carie, donc je l'ai emmené voir le dentiste " Mais aussi Le dentiste Il a un rôle préventif et curatif. Dépistage " La première fois qu'il a été chez le dentiste c'était parce que l'examen qu'il avait fait à l'école avait indiqué qu'il avait plusieurs caries " Il a un rôle curatif.
Enquête auprès des parents de jeunes enfants Attitudes face à la santé bucco-dentaire 1 2 3 Les freins à la consultation La peur parentale " Lorsque j'étais ado, ma mère m'a emmenée chez le dentiste, il m'a arraché une dent, et j'ai eu très mal, depuis je fais un blocage, je n'aime vraiment pas y aller " Le prix, même s ils ne le connaissent pas réellement " Les soins sont très chers, on ne peut pas se le permettre " La difficulté à trouver un dentiste qui soigne les enfants " Les dentistes ne veulent pas s'occuper des tout petits, et les spécialistes pour enfants c'est très cher." Le désintérêt " Leurs dents sont toutes neuves, et puis de toute façon, elles tomberont " La protection naturelle des dents " Ils sont jeunes, chaque chose en son temps, ils ne risquent rien "
Enquête auprès des parents de jeunes enfants Impact des actions de prévention Non attendues, mais appréciées Permettent d augmenter les connaissances 1 2 3 renforcement de leurs convictions et approfondissement d'une pratique déjà acquise. " On n'a pas changé nos comportements, on faisait déjà attention à tout ça. Mais ça enrichit, ça complète, on est encore plus surs que c'est important " rappel, "réveil", auprès de ces populations désinvesties. "Oui, sur le coup, on y pense, on leur dit un peu plus de faire attention, et puis après le train train quotidien reprend le dessus" peu d impact si elles ne sont pas répétées et approfondies " Mais je ne vois pas pourquoi il faut faire tout ça en fait "
Enquête auprès des parents de jeunes enfants Actions jugées les plus efficaces concrètes se prolongent dans le quotidien, personnalisées Mise en pratique des recommandations Disposition immédiate du matériel nécessaire Dépistage Rencontres avec les parents
Enquêtes épidémiologiques Conclusion A 5/6 ans et 12 ans : une nette diminution de l atteinte carieuse. Un recours aux soins qui s améliore mais toujours insuffisant à 5/6 ans. Un recours aux soins satisfaisant à 12-18 ans. Des inégalités sociales présentes, amélioration dans tous les groupes.
Enquête auprès des collégiens et lycéens Les collégiens et lycéens Conclusion Représentations différentes de la santé Se sentent en bonne santé Prise de conscience de leur rôle Attentes différentes Travail sur les représentations Adapter nos messages
Enquête auprès des parents de jeunes enfants Conclusion Impliquer les parents pour être des relais efficaces Dotation en matériel d hygiène Actions de prévention en fonction du profil Nouveaux registres de communication Faire des propositions pour améliorer l accès aux soins
Quelles Perspectives? Fort de ces résultats, le département s engage dans un nouveau programme 2011/2016, passant d un programme d Institution à un programme de territoire Inquiétude quand à l avenir : La 2 ème loi de santé publique tarde à sortir Avec la loi HPST de 2010, Les nouvelles Agences Régionales de la Santé (ARS) recentralisent et ont de moins en moins de moyens consacrés à la prévention La CNAM a réduit de 50% sa participation financière au programme d accompagnement de l Examen Bucco-Dentaire La réforme des collectivités territoriales, prévu en 2014, veut priver les Départements de la possibilité d intervenir dans le champs de la santé Pour autant nous considérons toujours que le département reste un territoire pertinent en matière de santé publique et en dentaire, nous allons continuer à le démontrer.
Le 3 novembre 2011 La 11 ème Journée de Santé Publique Dentaire en France «Santé Bucco-dentaire: Quelles Protections pour quelle Santé?» APPEL à COMMUNICATION jusqu au 30 juin www. aspbd.fr
Le Service de Promotion de la Santé Bucco-dentaire vous remercie de votre attention