Evolution maternelle et fœtale des grossesses survenant chez des malades atteintes de thrombose chronique de la veine porte (TVP) : résultats d une étude européenne multicentrique A. Plessier (1) ; PE. Rautou (1) ; G. Ducarme (2) ; S. Seijo (3) ; H. Jildou (4) ; D. Thabut (5) ; P. Mathurin (6) ; MH. Denninger (7) ; H. Labadi (8) ; D. Affelbaum (2) ; D. Luton (2) ; D. Valla (1).réseau français des maladies vasculaires du foie (1) et (2) Hépatologie, Gynécologie Obstétrique Hôpital Beaujon, Clichy, (3) Hépatologie, Hospital Clinic, Barcelone, Espagne; (4) Hépatologie, Erasmus, Rotterdam, Pays-Bas; (5) Hépatologie, Centre Hospitalier Pitie Salpetrière, Paris (6) Hépatologie, CHU Lille; (7) Hématologie, Hôpital Beaujon, Clichy; (8) Hépato Gastro Entérologie, Hopital Delafontaine, Saint-Denis
Evolution de la thrombose portale chronique % Patients- année 20 0 20 12 Grosses varices non traitées β - Hémorragies 10 Thromboses Mortalité à 5 ans : 5 à 10% 5 Affection prothrombotique OUI NON 2 Transformation du SMP Chaït Br J Haematol 2005,Condat Gastroenterology 2001,Garcia-Pagan Sem liv dis 2008
Obstruction du système porte 25% femmes en âge de procréer Thrombophilie 50% Au cours de la grossesse Modification facteurs prothrombotiques Incidence thrombose veineuse x 4 Incidence thrombo-embolie artérielle x 3 Pronostic maternel? Pronostic grossesse? Pronostic fœtus?
Auteurs Grossesse au cours du suivi de la thrombose veineuse portale Semaines de grossesse Accouchement Bayraktar 31 Urgence detresse foetale +splénectomie Hackmon-Ram 34 Urgence douleurs abdominales sévères Complications postpartum Non Non Tuncer 37 élective Non Kuczkowski 37 élective Non Wax 40 élective Non Ducarme, Gynecologic and Obstetric Investigation,2009
Patients et méthodes Analyse rétrospective multicentrique européenne des grossesses survenant chez des malades suivies pour TVP entre 1986 et 2010. Le délai entre le diagnostic de la TVP et la conception devait être supérieur à 6 mois.
Résultats-caractéristiques des 23 patientes Age à la conception 31 (17-45) Thrombose porte/branches D ou G (N) 21/13 Thrombose mésentérique (N) 9 Varices oesophagiennes/ Hémorragie 15/9 digestive (N) Ascite minime à modérée (N) 3 Plaquettes (10 9 /L) 133 (28-548) TP (%) 86 (46-104) Syndrome myéloprolifératif SAPL/thrombophilie (N) 4 3/8
Grossesses au cours du suivi de la thrombose veineuse portale 42 grossesses : délai médian entre le diagnostic de TVP et la conception : 54 mois (extrêmes, 7 à 370) Héparine de bas poids moléculaire (n=27) Début avant S5 : 14 grossesses Début après S6 : 13 grossesses Durée médiane de gestation : 36 (extrêmes : 6-39 semaines de grossesse)
Grossesse au cours du suivi de la thrombose veineuse portale : Evolution fœtale Nombre de grossesses 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Faussecouche 8 Grande prématurité 2 Prématurité 19 Terme 13 24 et 25 32-36 >37 nombre de semaines de gestation 1 cardiopathie 1 complication sévère de la prématurité Tous vivants aucune séquelle
Grossesse au cours du suivi de la thrombose veineuse portale : Evolution maternelle Complications obstétricales : Hémorragies post partum (césarienne, n=3/17 ; voie vaginale n=1/17) HELLP syndrome (n=2) à 24 et 33 semaines Placenta prævia (n=1) Complications hépatiques : 3 hémorragies digestives à S3, S18 et S36 1 infarctus splénique après arrêt du traitement anticoagulant post partum Survie : 100% à 12 mois (0-170) après leur dernière grossesse
Facteurs pronostiques de l évolution de la grossesse Evolution défavorable Evolution favorable Oestrogènes 7/12 4/28 0.008 FCS ou thrombose veineuse p= 10/13 12/28 0.042 ALAT (UI/L) 37+/-22 22+/-12 0.058 Plaquettes (10 9 /L) 253+/- 140 220+/- 78 0.017
Conclusion Grossesse possible quand maladie hépatique stabilisée, pronostic maternel et fœtal favorable Mais Risque hémorragique lié à l HTP 7%, et au post-partum 10% Risque thrombotique 7% Risque de fausse couche et prématurité augmenté Bilan HTP avant grossesse Surveillance traitement anticoagulant : relais avant 5 ème semaine grossesse et poursuivi 3 mois en post-partum Surveillance rapprochée obstétricale, hématologique et hépatologique
Patiente ayant un SBC ou TVP et désirant une grossesse Aucun symptôme depuis plusieurs mois Avis hématologique et gynécologique Pas de contre-indication -Information sur les risques à la fois maternel et fœtal -Relai des AVK par des HBPM avant ou surveillance ++ grossesse -Prévention de l ostéoporose -Bilan HTP avant grossesse Conception Suivi obstétrical 1/mois anti Xa Suivi hépatique + échographie hépatique Accouchement, si possible par voie basse. Analyse placenta Allaitement? OUI : poursuivre HBPM ou relai Warfarine possible