Make an appointment with the CLSC in your residential sector, as soon as possible. There might be a one (1) month delay;

To: Newly admitted or readmitted students in the Nursing Program. We are pleased to inform you that the CLSCs of the CSSSG de Gatineau will help you meet the registration requirements for iunization (needed for clinical experience), in accordance with the Protocol d iunisation du Québec (PIQ) and the Ontario teaching institutions. ASAP, contact the CLSC near your home to make an appointment. Identify yourself as a new Cegep Heritage College nursing student. However, to gather the required information, your collaboration is needed. You must: Make an appointment with the CLSC in your residential sector, as soon as possible. There might be a one (1) month delay; Bring your personal vaccination record (booklet or card) when you go for your appointment, so that the nurse can update your vaccination history. You should also check with your parents or guardians whether you have ever had either a severe or mild case of varicella (chicken pox); Bring the College s Iunization Record, and complete the personal identification section before the appointment. The nurse will add the iunization information; Bring all vaccination related documents (e.g. proof of vaccination submitted to your school, vaccination records, etc.), so that we can attest to the fact that your iunization status is up-to-date. Please note that the number of vaccines you will receive depends on your current vaccination status (have you received all your vaccines and boosters in accordance with the Québec vaccination schedule?). If you are a new Canadian Citizen, go to the iigration clinic located in Hull CLSC to obtain a verification of your iunization status (vaccines previously received). If we have no proof of vaccination (e.g. vaccination record/booklet) you will have to receive all the vaccines indicated in the iunization schedule, which you will find attached to this information sheet. Sincerely, Lisa Peldjak, RN, BScN Coordinator of the Nursing Department Cegep Heritage College 819-778-2270 X 2085 lpeldjak@cegep-heritage.qc.ca 1

Aux étudiantes et étudiants nouvellement admis ou réadmis au Prograe Soins Infirmiers, Il nous fait plaisir de vous informer que les CLSC du CSSSG de Gatineau vous aideront à rencontrer les exigences pour votre inscription collégiale comportant des stages et conformément au Protocole l Iunisation du Québec (PIC) et aux exigences des maisons d enseignements de l Ontario. Contacter le point de service près de chez-vous le plus tôt possible. Mentionnez que vous êtes un nouvel étudiant en soins infirmiers pour Cegep Heritage College. Cependant, votre collaboration est requise afin de réunir les informations nécessaires pour votre inscription. Donc, vous devez: Prendre rendez-vous le plus-tôt possible, au CLSC de votre secteur de résidence; une attente d un mois pour un rendez-vous est à prévoir; Apporter votre carnet de vaccination lors de votre rendez-vous afin que l infirmière puisse effectuer votre histoire vaccinale. De plus, vérifiez auprès de vos parents ou tuteurs si vous avez déjà fait la varicelle (picote) forte ou faible; Apporter votre relevé de vaccination du collège en ayant soin de compléter la partie nominative (identification) avant votre rendez-vous et l infirmière poursuivra l entrée de données; Fournir tout document que vous possédez en lien avec la vaccination (ex. preuve de vaccination remise à l école ou carnet, etc.), nous permettant d attester que votre vaccination est à jour. Veuillez noter que le nombre de vaccin à recevoir dépend de votre statut vaccinal actuel (avez- vous reçus tous les vaccins et rappels selon le calendrier vaccinal du Québec?). Si vous êtes nouvellement arrivés au Canada, présentez-vous à la clinique d iigration située au CLSC Hull afin d obtenir une vérification de votre bilan de vaccination (vaccins reçus antérieurement). Si nous n avons aucune preuve vaccinale (ex. carnet de vaccination), vous recevrez l ensemble des vaccins suggérés sur le calendrier d iunisation que nous annexons à cette feuille. Lisa Peldjak, RN, BScN, Coordinatrice du département de soins infirmiers Cégep Heritage College 819-778-2270 X 2085 lpeldjak@cegep-heritage.qc.ca 2

CONCERNING THE MEDICAL & IMMUNIZATION CERTIFICATE Introduction for Physician A nursing student must be a stable, responsible individual possessing good manual skills and physical mobility. She/he must be in good physical and mental health, be free of contagious disease, have an up-to-date iunization status, be able to receive the annual influenza vaccine, and be able to work safely in a clinical environment with potentially harmful substances and biological specimens. Re: Pregnancy The Nursing Department and Cegep Heritage College have to abide by the Quebec`s guidelines from the La Coission santé et sécurité au travail (CSST) as they pertain to the pregnant health care worker. Consequently, a pregnant nursing student must realize that she will probably have to add one (1) more year to her program of studies because of her automatic withdrawal from all clinical (practicum) courses during her pregnancy and postpartum period. Re: Seasonal flu iunization The yearly iunization is mandatory for clinical placements in Ontario where most of the clinical placements will take place. Only a student with allergies to the components of the vaccines is exempted from the vaccine. She/he must provide a medical certificate attesting of her/his allergy status. Re: Tuberculin Skin Testing (TST/Mantoux) The TST is required annually by the health institutions in Ontario where most of the student`s clinical placements will take place. Because the Province of Quebec does not recoend annual testing anymore, a nursing student from Cegep Heritage College must go to a private iunization center or private clinic to get the TST. The attached medical certificate and the completed iunization profile are required for all conditionally admitted Nursing Students. These completed forms must be submitted before registration. Student will not be permitted to register if these forms are not submitted as required! For the Nursing Department Lisa Peldjak, RN, BScN, Coordinator of the Nursing Department, Cegep Heritage College 819-778-2270 X 2085 lpeldjak@cegep-heritage.qc.ca 3

CONCERNANT LE CERTIFICAT DE SANTÉ ET D IMMUNISATION Information générale pour le médecin L étudiante/étudiant en soins infirmiers doit être une personne stable, et responsable possédant de bonnes habiletés physiques et psychomotrices. Elle/ il doit être en bonne santé tant sur le plan physique que mental; elle/ il ne doit pas être atteint d une maladie contagieuse, et doit avoir un profile iunitaire à jour, pouvoirannuellement- recevoir le vaccin contre l influenza, et être en mesure de travailler de manière sécuritaire dans un milieu clinique où se retrouveront possiblement des substances et des spécimens biologiques dangereux. Au sujet de l étudiante enceinte: Le département de soins infirmiers et le Cégep Heritage College doivent respecter les directives de la Coission de la santé et sécurité au travail (CSST) du Québec en ce qui a trait à la personne enceinte œuvrant dans le secteur de la santé. Conséqueent, une étudiante enceinte doit être consciente qu elle devra d ajouter une (1) année à son prograe d études car elle sera retirée des stages pendant sa grossesse et le post-partum. Au sujet de l iunisation contre l influenza: L iunisation annuelle contre l influenza est obligatoire pour les stages en milieux hospitaliers ontariens où ils (stages) se dérouleront en grande majorité. Seulement l étudiante/étudiant qui a une allergie aux composantes du vaccin sera exempté de cette obligation mais elle /il doit soumettre un document médical attestant de cette allergie. Au sujet du test cutané à la tuberculine (TCT): Les milieux cliniques ontariens, où se dérouleront la grande majorité des stages, exigent un TCT annuel. Parce que le PIQ ne recoande plus que ce test soit effectué annuellement au Québec; l étudiante/étudiant en soins infirmiers du Cégep Héritage College doit obtenir le TCT à un centre de vaccination privé ou une clinique privée. Le certificat médical et le profil iunitaire suivants sont requis pour l étudiante/étudiant en soins infirmiers. Les formulaires doivent être soumis avant l inscription. L étudiante/étudiant ne pourra s inscrire tant que les documents n auront été soumis. Pour le département de soins infirmier Lisa Peldjak, RN, BScN, Coordinatrice du département de soins infirmiers Cégep Heritage College 819-778-2270 X 2085 lpeldjak@cegep-heritage.qc.ca 4

ATTESTATION Physician: This is to certify that I have examined: Last Name First Name a conditionally admitted student for the Nursing program at Heritage College, and I have found no medical reason why she/he should not be admitted. To the best of my knowledge, she/he is in good health, without contagious disease, and has the required mental stability and physical capabilities to attend clinical (practicum) in various hospital/counity settings. Coents Date of Examination: Name (printed): Office address & Tel. #: Licence #: Signature: Student: I understand that any information present on this form will be available to the people responsible to the nursing program. Student's signature Date 5

ATTESTATION Médecin: J atteste que j ai examiné Nom de famille Prénom une étudiante /étudiant conditionnellement admis au Prograe de soins infirmiers du Collège Héritage et que je n ai trouvé aucune raison médicale l empêchant d être admis. Selon moi, elle/il est en bonne santé, n est porteur d aucune maladie contagieuse, et elle/il possède les habiletés mentale et physique pour effectuer divers stages au sein de plusieurs hôpitaux et services counautaires. Coentaires: Date de l examen Nom (en majuscule): Adresse du bureau et # de téléphone: Licence #: Signature: Étudiante/étudiant: Je réalise que les informations continuent dans ce formulaire seront divulguées aux responsables du prograe. Signature de l étudiante/étudiant Date 6

Iunization Schedule For Health Care Workers, Students doing clinical, and their Teachers in accordance with the Québec Iunization Protocol IF INITIAL IMMUNIZATION NOT COMPLETED Note: You will receive these vaccines if your iunization status is not up-to-date or if you have not provided a proof of vaccination (e.g. vaccination record). Following an evaluation of your situation, other vaccines might be required: Iunization appointment Your appointment Recoended vaccines 1st visit Analysis of vaccination record Serology (blood test) to detect Hepatitis B antibodies, or if you have Varicella antibodies if no history of Varicella (Chicken Pox) 1st TST (Tuberculin Skin Test) as per the PIQ Vaccines: Diphtheria-Pertussis-Tetanus (DTat) Poliomyelitis (Polio) 1st dose Hepatitis B 2nd visit 48 to 72 hours after the first visit Reading of (TST) reading if needed We can do your serology (blood test) or your 1 st vaccination during this visit. 3rd visit 4th visit 5th visit 6th visit 7th visit 2 Weeks after the 1 st TST 2nd TST, if test < than 10 QIP 48 to 72 hours after the 2 nd visit 2 nd TST reading 1 month after the 1 st appointment if you have no proof of vaccination or have an incomplete vaccination record. 4 to 8 weeks after 1st dose of vaccine against MMR 6 months after 2nd dose of vaccine against Hepatitis B Vaccination against Meningitis for those under 18 years of age. If the TST > 10, a medical visit is required 1 Vaccines: MMR (Measles-Mumps-Rubella)² D 2 T 5 Polio (Diphtheria-Tetanus- Poliomyelitis) 2 nd dose Hepatitis B Vaccines: 2 nd dose MMR 1 st dose Varicella (if there`s no history of varicella ( Chicken Pox) or if the serology result is negative) Vaccines: 3rd dose Hepatitis B 2 nd dose of Varicella vaccine 1: For all indicative TST (as per the QIP) that requires a medical investigation, please attach the results (of medical treatment prescribed and chest X-Ray report) to the iunization record. 2: A second dose of MMR is required for people born since 1970. Revised June 2013 7

Calendrier d iunisation pour les stagiaires selon le Protocole d iunisation des travailleurs de la santé, des stagiaires et des enseignants du Québec SI PRIMO VACCINATION NON COMPLÉTEE À noter : Vous recevrez ces vaccins si votre vaccination n est pas à jour ou en l absence de preuve vaccinale (ex: carnet de vaccination). Selon l étude de votre situation, d autres vaccinations peuvent être nécessaires: Visite Lors du rendez-vous d iunisation 1 ère visite Analyse du carnet de vaccination Sérologie (prise de sang) pour recherche d anticorps pour l hépatite B et la varicelle si aucune histoire de varicelle ou preuve vaccinale. 1 er test cutané à la tuberculine (TCT) (Au besoin selon le PIQ) 2 ième visite 48 à 72 heures après la 1 ère visite Lecture du test cutané à la tuberculine (TCT) S il y a lieu 3 ième visite 2 semaines après le 1 er test de TCT 2 e TCT si 1 er test < 10 4 ième visite au besoin 48 à 72 heures après la 2 ième visite Lecture du 2 e test cutané à la tuberculine (TCT) 5 ième visite 1 mois après la1 ère visite si aucune preuve vaccinale ou si la vaccination est incomplète Vaccins indiqués Vaccins: diphtérie-coqueluche-tétanos (dcat) poliomyélite (polio) 1 ère dose hépatite B La sérologie (prise de sang) ou la 1 ère vaccination peut-être également faite lors de ce rendez-vous Vaccin contre la méningite pour les moins de 18 ans Si le test (TCT) >10, un suivi médical 1 est requis. Vaccins: RRO (rougeole-rubéole-oreillons) 2 d 2 t 5 polio (diphtérie- tétanos, poliomyélite) 2 ère dose hépatite B 6 ième visite 4 à 8 semaines après la 1 ère dose de RRO Vaccins: 2 ième dose contre la rougeole-rubéoleoreillons 1 ère dose contre la varicelle (si aucune histoire de varicelle ou si la sérologie est négative). 7 ième visite 6 mois après la 2 ième dose du vaccin contre Vaccins: l hépatite B 3 ième dose hépatite B 2 ième dose contre la varicelle 1: Tout résultat du TCT significatif (selon le PIQ) qui demande une investigation médicale, prière d annexer les résultats (traitement médical retenu et rapport du Rx des poumons) au relevé de vaccination. 2: 2 doses de vaccin contre la rougeole sont nécessaires pour les personnes nées depuis 1970. Révisé June 2013 8

Space reserved for Heritage College Year 1e 2e 3e 4e Complete Iunization Record Incomplete IDENTIFICATION YEAR: 2015 Last Name : First Name: Date of Birth : / / Sex : Telephone # : Y / M / D Address : Street # Street Name City (Sector) Province Postal Code VACCINES DIPHTHERIA, PERTUSSIS, TETANUS Type Year Month Day POLIO Type Year Month Day SCREENING TESTS Chart recent results (< one year) Type Year Month Day Result Month Day If positive check PIQ Needed: 1- Copy of Chest X-Ray report 2-Physician s Note outlining treatment received MEASLES, MUMPS, RUBELLA Type Year Month Day HEPATITIS B Type Year Month Day INFLUENZA (During nursing training years) Type Year Month Day SEROLOGY Type Year Month Day Result Hepatitis B Varicella Zoster OTHER VACCINES HISTORY OF INFECTIOUS DISEASES Chart the date when illness occurred Infectious Disease Year Month Day - Varicella - Rubella Signature of person who completed the record 9

CLSC (name and site) Date: 10

Espace réservé au Collège Heritage Année 1e 2e 3e 4e Complet Incomplet Relevé de vaccination IDENTIFICATION ANNÉE: 2015 Nom : Prénom : Date de naissance : / / Sexe : # Téléphone : A / M / J Adresse : # rue Secteur Ville Province Code postal VACCINATIONS DIPHTÉRIE, TÉTANOS, COQUELUCHE Type an mois jour POLIOMYÉLITE Type an mois jour ÉPREUVE DIAGNOSTIQUE Inscrire les résultats récents (< un an) Type an mois jour résultat mois jour Si réaction positive, voir consigne du PIQ 1-Copie du rapport de R-X poumons 2-Note du médecin concernant le traitement retenu ROUGEOLE, RUBÉOLE, OREILLONS Type an mois jour HÉPATITE B Type an mois jour INFLUENZA (pendant les années de formation) Type an mois jour SÉROLOGIE Type an mois jour résultat Hépatite B Varicelle Zoster AUTRES VACCINS ANTÉCÉDENTS DE MALADIES INFECTIEUSES Inscrire la date de début de la maladie Maladie an mois jour - Varicelle - Rougeole Signature de la personne qui a complété le relevé: Nom du C.L.S.C.: Date : 11

Ontario Agencies Pre Clinical Requirements 2012-2013 Agency Iunization and N95 Police Check CHEO The Ottawa Hospital (all campuses) DPTP HepB Series Annual TB test Flu shot Fit testing (Q2 yrs) Two step TB then annual Hep B series Flu shot Fit testing (Q2 yrs) (vulnerable sector) CPR (Annual Level C) Montfort Hospital Perley Rideau Veterans Health Centre Ottawa Public Health Queensway- Carleton Hospital The Royal (formely Royal Ottawa Mental Health Center) Bruyere (all sites) October 2012 Two step TB test then annual Hepatitis B series Fit testing (Q2 yrs) Two step TB test Td Hep B series Flu Vaccine TB test TdP Hep B series Flu shot FIT TESTING NOT REQUIRED Two step TB Td Hep B series Flu shot Fit testing (Q2 yrs) Two step TB test then annual Td Hep B series Flu shot Fit testing (Q2 yrs) Two step TB test Hep B series Td Flu shot Fit testing (Q2 yrs) Yes valid + clear / within 12 months of start date of placement Not required 12