Item 89 : Infections génitales de l'homme - Écoulement urétral

Item 89 : Infections génitales de l'homme - Écoulement urétral Date de création du document 2008-2009

Table des matières * Introduction... 1 1 Diagnostiquer une infection génitale de l'homme... 1 1. 1 Urétrite... 1 1. 1. 1 Le diagnostic est évoqué cliniquement...1 1. 1. 2 Le diagnostic étiologique repose sur le prélèvement... 1 1. 1. 3 L'opposition classique entre urétrite à gonoque et à germes intracellulaires n'est pas pragmatique...1 1. 2 Orchi-épididymite...1 1. 2. 1 Le diagnostic positif est clinique...1 1. 2. 2 Le diagnostic étiologique...1 1. 2. 3 Deux tableaux s'opposent typiquement... 1 1. 3 Prostatites : Cf. item 93...1 1. 4 Ulcérations génitales : Cf. item 343...1 1. 5 Penser aux localisations anales et extra-génitales des IST : (Cf. T44-1 et T44-2, Chap. 44, E. PILLY 2008) Cf. item 95... 1 2 Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient... 2 2. 1 Urétrite : Cf. item 95... 1 2. 1. 1 Principes de l'antibiothérapie...1 2. 1. 2 Dans tous les cas...1 2. 2 Orchi-épididymite...1 2. 2. 1 Principes du traitement...1 2. 2. 2 Suivi à la recherche d'une complication... 1 2. 3 Prostatite : Cf. item 93... 1

ENC : OBJECTIFS Diagnostiquer une infection génitale de l'homme. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

INTRODUCTION 1 - DEFINITIONS - Infections isolées ou associées: 2 - ETIOLOGIES Urétrite (cf. glossaire) - Fréquemment : C. trachomatis et N. gonorrhoeae, souvent associés. - Moins fréquemment : Mycoplasma genitalium, U. urealyticum, T. vaginalis, C. albicans, pyogènes. Orchi-épididymite (cf. glossaire) - C. trachomatis et/ou N. gonorrhoeae, transmis par voie sexuelle, typiquement chez l'homme jeune. - Entérobactéries, S. aureus ou entérocoques, d'origine urinaire, typiquement chez l'homme plus âgé. - Localisations rares du virus ourlien, de Brucella ou de M. tuberculosis. Prostatite (cf. glossaire) (Cf. item 93) - Habituellement : Entérobactéries, S. aureus ou entérocoques, d'origine urinaire, y compris chez l'homme jeune. - Exceptionnellement : N. gonorrhoeae, C. trachomatis ou U. urealyticum de contamination vénérienne. Balanite (cf. glossaire) - Candida albicans. 3 - DEMARCHE GENERALE - Toute suspicion d Infections sexuellement transmissibles nécessite (Cf. Item 95) :

I DIAGNOSTIQUER UNE INFECTION GÉNITALE DE L'HOMME I.1 URÉTRITE I.1.1 Le diagnostic est évoqué cliniquement - Typiquement : écoulement méatique spontanée en dehors des mictions + brûlures mictionnelles - Symptômes souvent moins francs, isolés ou associés : écoulement seulement matinal, prurit canalaire. I.1.2 Le diagnostic étiologique repose sur le prélèvement Prélèvement d un écoulement ou prélèvement urétral, ou Examen cytobactériologique des urines du 1er jet pour examen direct (pour gonocoque et T. vaginalis), culture (pour gonocoque, autres bactéries) ou Polymerase Chain Reaction, en français Amplification en Chaîne par Polymérisation (pour Chlamydia ou Mycoplasma). I.1.3 L'opposition classique entre urétrite à gonoque et à germes intracellulaires n'est pas pragmatique Classiquement : N. gonorrhoeae est responsable d'urétrite aiguë d'incubation courte, tandis que Chlamydiae, Mycoplasma et Ureaplasma produisent des infections sub-aiguës d'incubation plus longue. En fait : - la distinction est cliniquement difficile ; - l'association de ces deux types d'agents pathogènes est fréquente (10-50 %). A part et rares : - T vaginalis : asymptomatiques ou responsables d'urétrite subaiguës. - Germes pyogènes : urétrite subaiguë +/- signes urinaires. I.2 ORCHI-ÉPIDIDYMITE I.2.1 Le diagnostic positif est clinique - Fièvre progressive ou brusque, d'intensité variable ; - Douleurs scrotales intenses irradiant le long du cordon ; - Signes locaux d'intensité variable :

nodule induré et douloureux de tout ou partie de l épididyme ; propagation au testicule (orchi-épididymite) avec bourse œdémaciée, rouge, douloureuse ; risque d'évolution vers l'abcédation, l'ischémie testiculaire, l'infertilité ; - Diagnostic différentiel : torsion testiculaire, à éliminer systématiquement par la clinique (apyrexie) et l'échographie-doppler en cas de doute. I.2.2 Le diagnostic étiologique est guidé par l'anamnèse : - âge ; - notion de contage et/ou d'écoulement urétral ; - antécédents urologiques ; Mais repose sur les examens microbiologiques : - hémocultures, rarement positives ; - ECBU du 1er et du 2e jet ; - prélèvement urétral si écoulement ou par grattage ; - recherche de Bacille de Koch si évolution traînante, ou d infection ourlienne ou de Brucella (cf. glossaire) en contexte particulier. I.2.3 Deux tableaux s'opposent typiquement - la forme du sujet jeune : - d'origine vénérienne ; - souvent associée à une urétrite voire une prostatite ; - diagnostiquée par le prélèvement urétral ou l'examen du 1er jet. - la forme du sujet plus âgé : - d'origine urinaire : germes de la flore commensale ; - liée à une pathologie du bas appareil (rétrécissement urétral, adénome prostatique, prostatite chronique) ou à une manœuvre instrumentale ; - diagnostiquée par l'ecbu. I.3 PROSTATITES : CF. ITEM 93 I.4 ULCÉRATIONS GÉNITALES : CF. ITEM 343 (Recommandation : Haute Autorité de Santé. Évaluation du dépistage des infections urogénitales basses à Chlamydia trachomatis en France [en ligne]. Février 2003. ) (Recommandation : Haute Autorité de Santé. Place des techniques de biologie moleculaire dans l'identification des infections uro-génitales basses à chlamydia trachomatis [en ligne]. Février 2003.)

I.5 PENSER AUX LOCALISATIONS ANALES ET EXTRA-GÉNITALES DES IST : (CF. T44-1 ET T44-2, CHAP. 44, E. PILLY 2008) CF. ITEM 95

II ARGUMENTER L'ATTITUDE THÉRAPEUTIQUE ET PLANIFIER LE SUIVI DU PATIENT II.1 URÉTRITE : CF. ITEM 95 II.1.1 Principes de l'antibiothérapie - Probabiliste, couvrant systématiquement gonocoque et Chlamydia. Antibiothérapie des urétrites (Cf. T19-1, Chap. 19, E. PILLY 2008) II.1.2 Dans tous les cas - Abstinence sexuelle ou préservatifs jusqu à la guérison. - Dépistage et traitement des partenaires. Dépistage systématique d autres IST : VIH, VHB et syphilis. II.2 ORCHI-ÉPIDIDYMITE II.2.1 Principes du traitement Antibiothérapie guidée par le contexte : En cas de suspicion d'ist, plusieurs schémas sont possibles : - ceftriaxone 250 mg en une injection Intramusculaire suivie par : soit doxycycline 200 mg/jour en une prise pendant 10 jours ; soit azithromycine 1 g monodose ; - ofloxacine 200 mg x 2/j pendant 10 jours.dans les autres formes, le choix antibiotique rejoint celui des prostatites (Cf. Item 93) : en priorité une fluoroquinolone, le cotrimoxazole étant aussi possible en relais en cas de souche sensible. Traitements adjuvants - repos au lit ; - pose d'un suspensoir (ou à défaut d'un slip serré) ; - antalgiques ; - anti-inflammatoires non stéroïdiens en l'absence de contre-indications. Chirurgie - drainage d'un abcès, exérèse d'une zone nécrosée ; - rarement, épididymectomie, voire orchi-épididymectomie en cas de lésions chroniques non contrôlées par le traitement médical.

II.2.2 Suivi à la recherche d'une complication Surtout si diagnostic tardif ou de traitement insuffisant : - abcès épididymaire ou testiculaire (fièvre élevée, douleurs vives, masse fluctuante, risque de fistule à la peau ou dans la cavité vaginale) ; - évolution chronique avec symptomatologie persistante ; - ischémie testiculaire pouvant évoluer vers l'infarctus, la nécrose ou l'atrophie testiculaire ; - infertilité séquellaire. Le plus souvent : guérison, avec petit nodule séquellaire. II.3 PROSTATITE : CF. ITEM 93 (Recommandation : Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Traitement antibiotique probabiliste des urétrites et cervicites non compliquées [en ligne]. Octobre 2008.)

III ANNEXES GLOSSAIRE Balanite : La balanite (du grec: balanos gland) est une inflammation du gland du pénis. Le plus souvent d'origine infectieuse, elle est généralement due à un manque d'hygiène, mais l'utilisation excessive de savons est aussi reconnue comme la cause de balanites récurrentes. Elle peut concerner la muqueuse du gland, l'extrémité du pénis ou le sillon situé entre le gland et le prépuce. On parle de balanite quand seul le gland est inflammé (dans le cas d'une circoncision) et de balanoposthite quand gland et prépuce sont touchés. On distingue plusieurs variétés de l'infection : Balanite érythémateuse, causée par un lichen, un psoriasis, un candida, une syphilis...balanite papuleuse, associée à la syphilis, un lichen, une gale...balanite vésiculeuse, venant d'un herpès, Balanite bulleuse, Balanite kératosique, d'origine mécanique. Brucella : Les bactéries du genre Brucella sont de très petits coccobacilles à Gram négatif de 0,5-0,7 0,6-1,5 µm (7,5 µm pour un globule rouge). La bactérie est immobile, non encapsulée, non sporulée et aérobie stricte. Il en existe plusieurs espèces dont quatre sont pathogènes pour l'homme : B. melitensis, B. abortus bovis, B. suis et B. canis qui sont classées dans le groupe 3 de l'arrêté du 18 juillet 1994 (agents pathogènes pour l'homme pour lesquels existe une prophylaxie). Elles engendrent une brucellose, maladie animale et humaine. Orchi-épididymite : Une orchiépididymite est une inflammation d'un testicule (orchite) et d'un épididyme (épididymite). Elle entraine une douleur testiculaire aigue, pulsatile, unilatérale, et pose le problème du diagnostic différentiel avec une torsion du cordon spermatique qui est une urgence chirurgicale. Elle touche plus souvent l'adulte que l'enfant. Le mode d'apparition est brutal ou rapidement progressif. Elle est généralement due à une infection par un germe urinaire (par exemple Escherichia Coli), rétrograde, débutant au niveau de l'urètre et remontant par les canaux déférents jusqu'à l'épididyme. Elle peut être due à une infection sexuellement transmissible, notamment par Chlamydia trachomatis. Elle est plus rarement due à une infection systémique, comme l'orchite ourlienne de l'oreillon. Prostatite : Une prostatite est une inflammation de la prostate, affection fréquente chez l'homme âgé (hypertrophie ou hyperplasie bénigne de la prostate). Si la prostate se développe trop, elle peut resserrer l'urètre et ainsi perturber l'écoulement de l'urine, ce qui rend la miction difficile et douloureuse, voire complètement impossible dans des cas extrêmes. La prostatite aigüe peut s'accompagner de fièvre, frissons et rétention urinaire. Le responsable en est bien souvent Escherichia coli

que l'ecbu (examen cytobactériologique des urines) identifiera et dénombrera aisément. La prostatite chronique est souvent due elle aussi à la prolifération d'escherichia coli, plus rarement de Mycobacterium tuberculosis en cas de tuberculose urogénitale,les symptômes sont une douleur dans le bas ventre et des brûlures urinaires. Il faut savoir que les infections ORL et dentaires entretiennent les foyers de prostatites, il faut donc éradiquer ces infections pour bien traiter la prostate. La prostate étant un organe sexuel, toute affection prostatique a forcément un retentissement sur la vie intime des hommes atteints. Sans doute est-ce pour cela que pendant très longtemps, ces maladies sont restées taboues alors qu'elles touchent à la sexualité et à la santé de près de 80 % des hommes de plus de 50 ans. Leur prévention commence donc bien avant cet âge! Urétrite : L'urétrite est une infection bactérienne de l'urètre chez l'homme ou la femme. Ces infections urinaires entraînent une miction difficile et douloureuse, et généralement un écoulement urétral. L'infection est le plus souvent liée à la chlamydia trachomatis, au gonocoque et à l'herpès. Dans certains cas, il existe un risque de stérilité si le traitement n'est pas assez rapide. La surveillance de l'évolution de l'incidence en France est effectuée par le réseau Sentinelles de l'inserm. Cystite et prostatite sont aussi des formes d'urétrite. BIBLIOGRAPHIE Collège des Universitaires de Maladies Infectieuses et Tropicales : PILLY E. Maladies infectieuses et tropicales [texte imprimé]. 21e édition 2008. Paris : Vivactis Plus. DL 2007. Chapitre 19, 174-176 p., Chapitre 43, 278-281 p., Chapitre 44, 282-283 p. Collège des Universitaires de Maladies Infectieuses et Tropicales : E-MIT 2008. Items 93, 95, 343. RECOMMANDATION Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Traitement antibiotique probabiliste des urétrites et cervicites non compliquées [en ligne]. Octobre 2008. : http://www.afssaps.fr/infos-de-securite/mises-au-point/traitement-antibiotiqueprobabiliste-des-uretrites-et-cervicites-non-compliquees Haute Autorité de Santé. Évaluation du dépistage des infections uro-génitales basses à Chlamydia trachomatis en France [en ligne]. Février 2003. : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_464119/evaluation-du-depistage-desinfections-uro-genitales-basses-a-chlamydia-trachomatis-en-france

Haute Autorité de Santé. Place des techniques de biologie moleculaire dans l'identification des infections uro-génitales basses à chlamydia trachomatis [en ligne]. Février 2003. : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272248/place-destechniques-de-biologie-moleculaire-dans-lidentification-des-infections-urogenitales-basses-a-chlamydia-trachomatis ABRÉVIATIONS BK : Bacille de Koch DO : Déclaration obligatoire ECBU : Examen cytobactériologique des urines IM : Intramusculaire IST : Infections sexuellement transmissibles PCR : Polymerase Chain Reaction, en français Amplification en Chaîne par Polymérisation VHB : Virus de l'hépatite B VIH : Virus de l'immunodéficience humaine