Dr. Jean-Jacques Railhac Professeur de Radiologie Centro Hospitalario Universitario de Toulouse Relations internationales de la SIMS Toulouse, Francia Escapulometría por RM en los conflictos subacromiales y en la ruptura del mango rotador Scapulométrie magnétique dans les conflits et les lésions de la coiffe des rotateurs Les conflits sous-acromiaux, bien décrits par Neer en 1972, dominent la pathologie non traumatique de l épaule. Ils se traduisent cliniquement par des douleurs et parfois des sensations d accrochage lors des mouvements actifs, dont l amplitude peut être limitée. Les étiologies sont multiples et souvent associées. Aujourd hui, l imagerie, grâce notamment à l échographie et l IRM, permet de bien préciser les causes, mais aussi de guider le traitement. Si le rôle des lésions de la coiffe des rotateurs est bien connu, la responsabilité de remaniements de la bourse sous-acromio-deltoïdienne et d anomalies acquises ou constitutionnelles de la voûte acromio-coraco-claviculaire doit être systématiquement recherchée. Quelques Rappels Pour bien comprendre la physiopathologie des confits sous-acromiaux, des rappels d anatomie et de biomécanique sont indispensables. Décrit dans la littérature comme la «deuxième articulation de l épaule», l espace sous-acromial joue un rôle fonctionnel majeur. D une hauteur d environ 1cm sur les radiographies, il est occupé presque entièrement par la masse des tendons de la coiffe des rotateurs, dans laquelle s intercale l intervalle des rotateurs avec le tendon du long biceps. La bourse sous-acromio-deltoïdienne est l autre structure-clé de cet espace ; lors des mouvements du bras, cette cavité synoviale très fine permet le glissement entre la coiffe qui recouvre la tête humérale et les tubérosités et une voûte «pratiquement
fixe», constituée par les planchers de l acromion, du ligament acromio-coracoïdien, de l articulation acromio-claviculaire et la face profonde de l apophyse coracoïde. En pathologie toutes les modifications anatomiques acquises ou constitutionnelles dans ce défilé pourront être à l origine de syndromes de conflits et de pathologies intriquées. Si l anamnèse et un examen clinique rigoureux orientent bien le diagnostic, c est surtout l imagerie, avec ses nouvelles techniques comme l échographie et l IRM, qui confirmera les anomalies à l origine des «accrochages». Dans une épaule en mouvement les zones potentielles de conflits sont multiples; la plus fréquente est la région antéro-supérieure de l épaule, autour de l insertion acromiale du ligament acromio-coracoïdien. En IRM un conflit se traduit le plus souvent dans la région pathologique par un effacement de la graisse péri-bursale en T1 et un hypersignal en T2FS, un épanchement et des signes d inflammation de la bourse sous-acromio-deltoïdienne, des remaniements de la face superficielle de la coiffe et un rétrécissement de l espace sous-acromio-coraco-claviculaire de moins de 8mm. Repondre a 3 Questions par L Imaginarie En présence d un syndrome d accrochage ou de conflit sous-acromial, il faudra lors de tout examen d imagerie se poser trois questions : quel est l état de la coiffe des rotateurs et du tendon du long biceps?. Existe-t-il des anomalies de la voûte acromio-coraco-claviculaire qui, en rétrécissant le défilé sous acromial, pourraient agresser lors des mouvements la bourse et les tendons?. Quel est l état de la bourse sous-acromio-deltoïdienne?. Des travaux récents réalisés dans notre service et une revue de la littérature ont servi de base à cette communication. 1.) Quel est l état de la coiffe des rotateurs et du tendon du long biceps? Toutes les tendinopathies de la coiffe des rotateurs et du long biceps peuvent être à l origine d un syndrome d accrochage dans la mesure où elles peuvent s accompagner de bursites et d épanchement bursaux, d une hypertrophie focalisée des tendons (calcifications, nodules de tendinose) ou d une instabilité secondaire à des ruptures. Le radiologue devra donc d abord rechercher des calcifications tendineuses, préciser leur aspect et leur siège ; des calcifications situées à la face superficielle de la coiffe peuvent par leur débord être à l origine d accrochages lors des mouvements.
Toutes les tendinopathies «simples» («tendinite», «tendinose»), les ruptures partielles et les perforations des tendons peuvent causer des douleurs et des syndromes d accrochage, le plus souvent par l intermédiaire d épanchements bursaux d accompagnement. C est aussi le cas dans les ruptures tendineuses complètes qui peuvent déstabiliser l épaule, s accompagner d une involution graisseuse des muscles correspondants et d une arthrose gléno-humérale. 2.) Existe-t-il des anomalies acquises ou constitutionnelles de la «voûte acromio-coraco-claviculaire»? La recherche d anomalies de la voûte («voûte agressive») se fera déjà sur les radiographies standard, mais sera optimale sur les reconstructions multiplanaires du scanner et les différentes coupes de l IRM. En 2007 nous avons réalisé un travail prospectif dont le but était double: établir des critères de normalité des éléments de l arche acromio-coraco-claviculaire sur des coupes sagittales, coronales et axiales en IRM et définir les critères pathologiques qui pourraient favoriser des conflits. Pour mener à bien cette étude nous avons examinés 30 volontaires sains et 87 sujets qui présentaient des signes cliniques de syndrome d accrochage, en l absence de toute autre pathologie et notamment de calcifications tendineuses. Après l examen IRM 3 groupes de conflits ont été définis : sans rupture tendineuse (47%), avec rupture tendineuse partielle ou perforation (18%), avec rupture tendineuse complète (36%). Chaque examen comprenait 3 plans en séquences DPFS et T1. Nos résultats ont fait l objet d une analyse critique pluridiciplinaire, d une étude statistique multicritères et d une comparaison aux données de la littérature. Nous rapporterons les points les plus significatifs de cette «étude scapulométrique». Des malformations et des malpositions de l acromion peuvent rétrécir le défilé sous acromial. Elles sont à rechercher en imagerie dans les plans coronal et sagittal: - acromion «crochu» de type 3 de Morrisson et Bigliani ; pour ces auteurs le crochet, étendu sur environ 2 à 3 mm de hauteur, s observerait plus fréquemment dans les ruptures de la coiffe. - Notre travail confirme son rôle pathogène dans l ensemble des conflits - acromion de type 4, convexe vers le bas;
- os acromiale; cette anomalie (3% de la population), favoriserait les conflits par l hypertrophie fibreuse de la face inférieure de la néo-articulation ou par la mobilité excessive de l acromion, - acromion à pente antéro-inférieure («acromion plongeant antérieur»), - acromion à pente inféro-latérale («acromion plongeant latéral») avec un angle supérieure à 10 et surtout 20 degrés par rapport à l horizontale. Nous n avons pas retrouvé dans notre série de «crochet frontal» (11% sur les radiographies pour certains auteurs), - acromion en position basse par rapport à la clavicule (ou à l inverse clavicule en position basse par rapport à l acromion), de plus de 1/3 de la hauteur de l articulation acromio-claviculaire, - couverture latérale trop importante de la tête humérale par l acromion, facteur décrit dans la littérature, mais non validé dans notre travail, - insertion aberrante du tendon du petit pectoral sur la face profonde du ligament acromio-coracoïdien. Quelques anomalies du ligament acromio-coracoïdien, lame fibreuse triangulaire et un peu souple qui ferme la partie antéro-supérieure du défilé, peuvent entrainer des conflits par 3 processus: - un raccourcissement constitutionnel du ligament en dessous de 2 cm (longueur normale de 3 à 5 cm) qui le rendrait moins déformable, - une hypertrophie du ligament. Pour Homsi, ce ligament présente à l état normal une épaisseur moyenne de 1,25 mm, non uniforme avec 2 bandes latérales plus épaisses. Au dessus de 2 mm d épaisseur en échographie une hypertrophie pathologique peut être validée, - une insertion «basse», sous l acromion, du ligament (bien vue sur les coupes sagittales de l IRM en T1), - une ossification de l enthèse acromiale. Un «ostéophyte ou enthésophyte» dans cette région s observe dans 5% de la population témoin, mais est retrouvé dans 2/3 des ruptures complètes de la coiffe des rotateurs. Ces ossifications sont-elles la cause ou la conséquence des conflits? Dans le conflit antérieur de l épaule décrit par Gerber un défilé sous coracoïdien étroit (inférieur à 8 mm) ou un «crochet coracoïdien» sont responsables d accrochages avec le tendon sub-scapulaire et la bourse sous-coracoïdienne. Le scanner et l IRM permettent les mesures, mais l IRM montre aussi les conséquences sur la bourse et le tendon. Enfin, l arthrose acromio-claviculaire, particulièrement fréquente après 50 ans, est une cause classique de conflits sous-acromiaux, quand des ostéophytes se développent vers le bas.
En raison de la grande étroitesse des rapports anatomiques dans cette zone ces ostéophytes, même parfois très petits, viennent agresser lors des mouvements de l épaule la bourse et la face superficielle de la coiffe sous-jacentes. Si cette arthrose se dépiste facilement sur la radiographie de l épaule en face stricte, l agressivité des ostéophytes s apprécie de façon optimale sur les coupes coronales de l IRM. 3) Quel est l état de la bourse sous-acromio-deltoïdienne? Dans le défilé sous-acromio-coraco-claviculaire, la bourse a un rôle fonctionnel majeur. Elle facilite le glissement entre la voûte et la face superficielle de la coiffe (adhésion partielle au tendon supra-épineux). Dans tous les conflits, mais aussi dans le rhumatisme à apatite ou d autres pathologies synoviales, cette bourse pourra réagir par une inflammation de ses parois et un épanchement. Dans tous les cas ces épanchements sont la cause principale des douleurs et de la limitation fonctionnelle. Depuis leur introduction, l échographie et l IRM ont bien confirmé le rôle des épanchements bursaux dans la symptomatologie fonctionnelle. Toutes les pathologies de la voûte et de la coiffe peuvent agresser la bourse. Les bursites «primitives» sont particulièrement fréquentes dans le cadre d une hypersollicitation professionnelle ou sportive. Que Faut il Retenirg? Dans le bilan des syndromes d accrochage de l épaule, l échographie et l IRM, qui viennent toujours en complément d un bon examen radio-clinique, sont aujourd hui les techniques les plus performantes. L échographie, comprendra toujours une étude dynamique comme celle proposée par Nathalie Bureau. Si elle est presque toujours suffisante pour l étude des conflits, elle n apporte pas toutefois comme l IRM avec ses séquences T1, une vision tridimensionnelle de l espace sous-acromial. Par ailleurs les séquences IRM de type T2 avec suppression du signal de la graisse objectivent de façon remarquable les zones pathologiques «inflammatoires» et les épanchements.
L recours à l injection de gadolinium par voie veineuse et l arthro-irm ne sont pas nécessaires dans l immense majorité des cas. Quelques References Bigliani LU, Morrison DS, April EW. The morphology of the acromion and its relationship to rotator cuff tears (abstract). Orthop Transp 1986;10:228. Bureau NJ, Beauchamp M, Cardinal E, Brassard P. Dynamic sonography evaluation of shoulder impingement syndrome. AJR 2006;187:216-220. Gagey N, Gagey O. Anatomie IRM de la coiffe et du défilé sous-acromial. In :«La coiffe des rotateurs et son environnement», sous la coordination de JD Laredo, H Bard, Sauramps Médical Ed, Getroa Opus XXIII ; Montpellier 1996 ;159-174 Gerber C, Terrier F, Zehnder R, Ganz R. The subcoracoid space. An anatomic study. Clin Orthp 1987; 215:132-138 Homsi C, Bordalo-Rodriguez M, José Da Silva J, Stump X. Intérêt de l étude échographique du ligament coraco-huméral dans les rétractions capsulaires. In : «L épaule, une approche pluridisciplinaire», sous la direction de A Blum, Th Tavernier, JL Brasseur, E Noel, G Walch, A Cotten, H Bard, Sauramps Médical ed Getroa Opus XXXII, 2005;403-410 Neer CS. Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder: a preliminary report. J Bone Joint Surgery (Am) 1972;54:41-50 Railhac JJ, Sans N, Rigal A et al: Strict anteroposterior radiography of the shoulder: value of the assessment of rotator cuff tears. J Radiol 2001;82:979-985 Railhac JJ. Imagerie des ruptures de la coiffe des rotateurs et des conflits sous acromiaux. L observatoire du mouvement 2010 ; n 35:9-12. Uhthoff HK, Sarkar K, Hammon DI. The subacromial bursa: a clinicopathological study. In: surgery of the shoulder. Mosby Ed, St Louis 1984; 313-318.