EN003429 RAPPORT D'ACCIDENT DIRECTION RÉGIONALE ÎLE-DE-MONTRÉAL-1 ACCIDENT MORTEL SURVENU À UN EMPLOYEUR AU 426, RUE GAGNÉ, LASALLE LE 7 JUILLET 2003 PAUL LÉTOURNEAU, ING., INSPECTEUR
TABLE DES MATIÈRES 1. RÉSUMÉ DU RAPPORT 3 2. ORGANISATION DU TRAVAIL 2.1 Structure du chantier 4 2.2 Organisation de la santé et de la sécurité du travail 4 3. DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ IMPLIQUÉE 3.1 Description du lieu de travail 5 3.2 Description de l'activité effectuée sur le chantier 5 3.3 Description des activités impliquées le jour de l'accident 5 4. L'ACCIDENT : FAITS ET ANALYSE 4.1 Chronologie du fait accidentel 6 4.2 Constatations et informations recueillies 6 4.3 Énoncés et analyse des causes 6 4.3.1 La planification du travail ne tient pas compte de la présence de la ligne électrique 6 4.3.2 L'accidenté ne porte pas d'équipement de protection contre les chutes 7 5. CONCLUSION 5.1 Causes de l'accident 8 5.2 Autres documents émis lors de l'enquête 8 Annexe A : Annexe B : Annexe C : Croquis - Élévation du 426, rue Gagné Liste des témoins et personnes rencontrées Photo n 1 - Équipements de sécurité trouvés sur le toit Photo n.2 - Position des lignes électriques Photo n 3 - Lignes électriques et corniche vue du sol Photo n 4 - Point de chute Photos n os 5A, 5B et 5C - Marques de contacts électriques sur le solin 426, rue Gagné, Lasalle - 7 juillet 2003 Page 2 de 18
1. RÉSUMÉ DU RAPPORT Le lundi 7 juillet en après-midi, M. "A" et M. "B" effectuent des réparations de la corniche. M. "B se trouve du côté sud de la toiture et M. "A" se situe du côté nord. M. "A" pose le solin sur sur la partie inférieure de la corniche. Au moment de poser la dernière section du solin au coin de la toiture, le solin vient en contact avec la ligne électrique à haute tension. Sous le choc, M. "A" tombe de la toiture. Il décède, peu après son arrivée à l'hôpital, des suites des blessures occasionnées par la chute. Les causes de l'accident sont : La planification du travail ne tient pas compte de la présence de la ligne électrique. L'accidenté ne porte pas d'équipement de protection contre les chutes. Le rapport RAP0047783 a été émis à la compagnie Toitures Alto inc. Les travaux sur la toiture ont été interdits tant que les conventions, procédés et équipements de protection contre les chutes ne soient mis en place. Le présent résumé n'a pas comme tel de valeur légale et ne tient lieu ni de rapport d'enquête, ni d'avis de correction ou de toute autre décision de l'inspecteur. Il ne remplace aucunement l'ensemble du rapport d'enquête qui devrait être lu en entier. II constitue un aidemémoire identifiant les éléments d'une situation dangereuse et les mesures correctives à apporter pour éviter la repetition de l'accident. Il peut également servir d'outil de diffusion dans votre milieu de travail. 426, rue Gagné, Lasalle - 7 juillet 2003 Page 3 de 18
2. ORGANISATION DU TRAVAIL 2.1 Structure du chantier C'est Toitures Alto inc. qui a pris les contrats avec les propriétaires des 420 et 426 de la rue Gagné à Lasalle. M. "A", un sous-traitant, s'est vu confier la réalisation des travaux. M. "A" s'acquitte régulièrement des travaux pour Toitures Alto inc. M. "A" a engagé M. "B" le 7 juillet 2003 pour pour l'aider à réaliser les travaux. 2.2 Organisation de la santé et de la sécurité du travail Toitures Alto inc. fournit l'équipement de protection contre les chutes à son sous-traitant (annexe C, photo n 1 - Équipements de sécurité trouvés sur le toit). Lors de la visite des lieux, pour la préparation de la soumission aux clients, les vendeurs de la compagnie Toitures Alto inc. ne vérifient pas la présence de lignes électriques. 426, rue Gagné, Lasalle - 7 juillet 2003 Page 4 de 18
3. DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ IMPLIQUÉE 3.1 Description du lieu de travail Le lieu de travail est un bâtiment de deux étages constitués de deux duplex. Les travaux consistent à remplacer le revêtement de la corniche de la façade du bâtiment. Les tuiles de grès de la corniche doivent être remplacées par un revêtement métallique imitant les tuiles de grès. La façade du bâtiment est perpendiculaire à une ligne électrique à haute tension (14 400 volts) qui passe du côté nord de la propriété. Les fils électriques se dressent très près de la toiture (annexe A, croquis - Élévation du 426, rue Gagné, annexe C, photo n 2 - Position des lignes électriques et annexe C, photo n 3 - Lignes électriques et corniche vue du sol). 3.2 Description de l'activité effectuée sur le chantier Le remplacement du revêtement de la corniche commence par le démantèlement des tuiles de grès. Une membrane imperméabilisante est ensuite installée. Un bâti de bois est réalisé pour fixer le nouveau revêtement métallique. Un solin métallique recouvre la partie inférieure de la corniche. Ce solin est installé avant la pose du revêtement métallique. 3.3 Description des activités impliquées le jour de l'accident Le jour de l'accident, les tuiles de grès sont toutes enlevées et reposent sur le toit plat en attendant d'être descendues au sol. La membrane d'étanchéité est installée. La pose du bois servant de fond de clouage est complétée. Une partie du solin et du revêtement métallique sont en place. Au moment de l'accident, M. "A" poursuit la pose du solin et du revêtement métallique. 426, rue Gagné, Lasalle - 7 juillet 2003 Page 5 de 18
4. L'ACCIDENT : FAITS ET ANALYSE 4.1 Chronologie du fait accidentel Le lundi 7 juillet 2003 en après-midi, M. "A" et M. "B" exécutent des travaux de remplacement du revêtement de la corniche de la façade. M. "B" se trouve du côté sud de la toiture et M. "A" se situe du côté nord. M. "A" pose le solin sur la partie inférieure de la corniche. Au moment de poser la dernière section du solin au coin de la toiture, le solin vient en contact avec la ligne électrique à haute tension (annexe A, croquis - Élévation du 426, rue Gagné). Sous le choc, M. "A" tombe de la toiture, heurte le garde-corps de l'escalier et tombe au sol (annexe C, photo no 4 - Point de chute). Il décède peu après son arrivée à l'hôpital des conséquences de sa chute. 4.2 Constatations et informations recueillies 1. La ligne électrique haute tension qui passe du côté nord du bâtiment est à une hauteur de 9,2 m du sol est à 1,2 mètre du mur du bâtiment La distance horizontale entre le bord de la corniche et la projection de la ligne électrique est de 0,6 mètre. Ces mesures ont été obtenues par Hydro-Québec (annexe A, croquis - Élévation du 426, rue Gagné). 2. La toiture sur laquelle se tient M. "A" est à 7,25 mètres du sol. 3. Le solin d'aluminium a une longueur de 3,05 mètres et une largeur de 75 mm. 4. Il y a des marques de brûlure sur le solin (annexe C, photos n os 5A, 5B et 5C - Marques de contacts électriques sur le solin). 5. Sur la toiture, il y a un seau qui contient un harnais de sécurité muni d'un absorbeur d'énergie, une corde d'assurance, un dispositif antichute et divers types d'ancrage. 4.3 Énoncés et analyse des causes 4.3.1 La planification du travail ne tient pas compte de la présence de la ligne électrique Selon le médecin légiste qui a pratiqué l'autopsie, il y a des marques de brûlure sur les deux mains de M. "A". La position de M. "A" sur la toiture, combinée à la longueur du solin, la distance de la ligne électrique et la présence de marques de brûlure sur le solin confirment que M. "A" a subi un choc électrique important. Lorsqu'il est debout au bord de la toiture, M. "A" se situe à moins de trois mètres de la ligne électrique. Il se trouve à une distance comprise entre 1,2 mètre et 2 mètres de la ligne électrique (annexe A, croquis - Élévation du 426, rue Gagné). Le choc électrique a fait perdre l'équilibre à M. "A" il est tombé de la toiture. Selon les informations obtenues, les représentants des ventes de Toitures Alto inc. ne vérifient pas la présence de lignes électriques à proximité des travaux qui doivent être exécutés. Il est pourtant requis par l'article 5.2.2 du Code de sécurité pour les travaux de construction, que l'employeur qui se propose d'effectuer un travail pour lequel une pièce ou une personne risque de s'approcher à moins de trois mètres d'une ligne électrique dont la tension entre les phases est de 426, rue Gagné, Lasalle - 7 juillet 2003 Page 6 de 18
moins de 125 000 volts, convienne avec l'entreprise d'exploitation d'énergie électrique (Hydro- Québec) des mesures de sécurité à prendre. Une telle convention n'a pas été demandée à Hydro-Québec. L'article 5.2.2 du Code de sécurité pour les travaux de construction, prévoit aussi l'élaboration d'un procédé de travail écrit qui doit être transmis à la Commission de la santé et de la sécurité du travail (CSST). Ce procédé comprend un croquis des lieux, décrit les matériaux et les outils utilisés pour accomplir les travaux et définit les étapes du travail à exécuter Un tel procédé de travail n'a pas été rédigé par le maître d'oeuvre. Dans ce cas, Toitures Alto inc. n'a pas tenu compte dans la planification du travail à effectuer de la présence de la ligne électrique. Cette cause est retenue. 4.3.2 L'accidenté ne porte pas d'équipement de protection contre les chutes Selon les témoignages recueillis, M. "A" ne porte pas d'équipement de protection contre les chutes au moment de l'accident alors qu'aucun autre dispositif de protection contre les chutes n'est présent. Un tel équipement est cependant présent sur le toit. Le port d'un tel équipement aurait pu empêcher M. "A" de chuter du toit. Cette cause est retenue. 426, rue Gagné, Lasalle - 7 juillet 2003 Page 7 de 18
5. CONCLUSION 5.1 Causes de l'accident Les causes de l'accident sont : 1. La planification du travail ne tient pas compte de la présence de la ligne électrique. 2. L'accidenté ne porte pas d'équipement de protection contre les chutes. 5.2 Documents émis lors de l'enquête Le rapport RAP0047783 a été émis à Toitures Alto inc. 426, rue Gagné, Lasalle - 7 juillet 2003 Page 8 de 18