Sommaire : Leucémie lymphoïde chronique (LLC) - aspects généraux et signes cliniques - pathogénie de la LLC - hémogramme - immunophénotype - myélogramme et BOM (non indispensables au diagnostic) - autres examens biologiques - formes morphologiques et cliniques de la LLC - bilan pronostique et évolution - diagnostic différentiel - complications, évolution et traitement Correspond à l'accumulation monoclonale maligne de lymphocytes matures avec envahissement sanguin et médullaire. La maladie est liée autant à un défaut d'apoptose qu'à une prolifération excessive. Elle fait partie des tumeurs à cellules lymphoïdes B matures de la classification OMS. Elle atteint préférentiellement l'adulte après 50 ans : son évolution est chronique, avec un pronostic dominé par l'importance de la masse tumorale. Elle reste incurable pour une large majorité des patients. Dans > 95% des cas, la prolifération est faite de lymphocytes B et dans quelques cas de lymphocytes T. 1. Aspects généraux et signes cliniques C'est la plus fréquente des leucémies de l'adulte : incidence = 3 10 nouveaux cas / 100 000 H / an. Elle représente environ 7% du total des lymphomes malins non hodgkiniens. Exceptionnelle avant 40 ans : âge médian = 64 ans ; 14% des pts ont > 75 ans (n existe pas chez l enfant ; exceptionnelle en extrême orient) Plus fréquente chez l homme : H/F = 2 Découverte fortuite dans 50% des cas, par un hémogramme systématique. Présentation clinique générale : - adénopathies : peuvent être multiples, bilatérales et symétriques, superficielles, fermes, indolores, mobiles, non inflammatoires. - la splénomégalie est présente dans 50 à 75% des cas. L'hépatomégalie est plus rare. - complications infectieuses à répétitions, surtout au cours de l évolution (zona, pneumopathie). Dans la majorité des circonstances, l'hémogramme et l'immunophénotype suffisent au diagnostic de la LLC MAJ : décembre 2006 Page 1 sur 11
2. Pathogénie de la LLC Le lymphocyte de la LLC est caractéristique par la faible expression du BCR en surface, qui se traduit en cytométrie de flux par une très faible expression de l Ig de surface et du CD79a. On ne sait pas pourquoi cette expression est faible : on remarque que les protéines et CD79 restent localisées dans le cytoplasme. Ce sont des cellules peu réactives sur le plan immunitaire (anergiques) mais encore capables d être auto réactives. Quelle est la contrepartie normale du lymphocyte B de la LLC? Le phénotype CD5+/ IgM + D est comparable à celui des lymphocytes de la zone manteau du ganglion, mais : - dans cette zone les cellules sont naïves (gènes Ig VH non somatiquement mutés), alors que 50% des LLC ont des lymphocytes avec gènes VH mutés, comme si elles avaient maturé en traversant le follicule lymphoïde. - les cellules de cette zone expriment le CD38 alors que 50% des LLC sont CD38 L orientation mutée ou non mutée des lymphocytes de LLC ne se réalise pas au hasard, mais on ne sait pas si la transformation leucémique a eu lieu avant ou après un éventuel contact antigénique. La LLC est-elle une maladie accumulative ou proliférative? Dans les lymphocytes de LLC il y a un excès de protéine anti apoptotique bcl-2 et de régulateur de cycline p27 Kip1, ce qui correspond à des cellules qui s accumulent à un stade précoce du cycle cellulaire. Cependant il a été récemment montré que la LLC-B n est sans doute pas liée à l accumulation de lymphocytes à vie longue, mais une maladie où il existe un processus dynamique avec des cellules qui prolifèrent et d autres qui meurent, et ce à des degrés variables. Les lymphocytes de LLC-B ont une signature d expression génique commune indépendamment du profil muté ou non muté des gènes VH, montrant qu il s agit d une seule maladie. Au sein des LLC, quelques gènes sont différemment exprimés (100 environ), et certains comme Zap70, LPL, ou ADAM29 (voir plus loin) sont impliqués comme facteurs pronostiques. 3. Hémogramme 3.1. Leucocytes Hyperleucocytose avec hyperlymphocytose = 4 200 G/L (le seuil de lymphocytose est parfois fixé à 4.5 G/L, et aux USA il est de 5G/L) Neutrophiles : nombre normal (rares neutropénies, surtout par hypersplénisme et rarement par infiltration médullaire lymphocytaire massive) Sur frottis sanguin : hyperlymphocytose morphologiquement monotone dans > 80% des cas. (voir plus loin) Remarques : - toute hyperlymphocytose de l'adulte > 4 G/L, chronique (pas de retour à la normale après 4-6 semaines) correspond dans ½ cas à un syndrome lymphoprolifératif chronique - chez un pt avec lymphocytose > 15 G/L, un temps de doublement du nb des lymphocytes en < 1 an est facteur de mauvais pronostic MAJ : décembre 2006 Page 2 sur 11
3.2. Hémoglobine Normale dans > 50 % des cas au diagnostic L anémie (Hb < 12 ou < 10 g/dl) a un caractère péjoratif L anémie a 3 origines possibles : - AHAI 5% des pts (mais test de Coombs positif chez 10 15 % des pts) - Séquestration splénique (si grosse rate ++) - plus rarement une érythroblastopénie (MO envahie de lymphocytes) 3.3. Plaquettes Nombre normal dans > 70 % des cas au diagnostic ; une thrombopénie (immune, hypersplénisme, défaut de production) < 100 G/L est un critère péjoratif 4. Immunophénotype Il est déterminé sur les lymphocytes sanguins par cytométrie en flux La LLC est de type B dans 95% des cas positivité pour des marqueurs pan B : CD19, 20, 24. - Faible expression des CD22 et CD 79b - Expression membranaire d'une Ig avec une chaîne légère kappa ou lambda caractérisant la monotypie. Une caractéristique : intensité d'expression 10 à 100 fois moindre que celle observée pour un lymphocyte B normal. - Positivité du CD5 (physiologiquement, marqueur des cellules T et d'une sous population lymphocytaire B rare (< 5%) chez l'adulte mais majoritaire dans le sang du nouveau né) - Positivité du CD23 (récepteur de faible affinité pour le Fc des IgE) - Système de score du Royal Marsden Hospital (score de Matutes) : il attribue un score à chacun des 5 marqueurs suivants antigène attribuer 1 point si 0 point si CD5 + - CD23 + - CD22 (ou CD79b) faible expression expression non faible FMC7 - + Ig de surface faible expression expression non faible Une LLC doit avoir un score total de 5 ou 4. Seulement 5 % des LLC ont un score de 3. Des scores inférieurs à 3 excluent une LLC (correspondent à des LNH-B leucémisés) - Expression de l' Ag CD38 : Expression dans 50-60% des cas ( = mauvais pronostic) - Expression de protéine Zap70 (zêta associated protein 70 = protéine intracytoplasmique retrouvée normalement dans les lymphocytes T et NK) Expression nette dans les lymphocytes de 50% des pts (= facteur de mauvais pronostic) - D'autres Ag, comme le CD10 (négatif dans la LLC), sont utiles pour le diagnostic différentiel. 5. Myélogramme et biopsie ostéo-médullaire Le myélogramme n'est pas indispensable au diagnostic. Os de dureté normale, avec ponction facile et frottis habituellement richement cellulaires. Hyperlymphocytose (> 30%), d aspect morphologiquement proche de celui du sang. MAJ : décembre 2006 Page 3 sur 11
Le nombre des mégacaryocytes est normal. Le % d'éléments myéloïdes résiduels est variable, inverse de celui de l'infiltration lymphocytaire. Un nombre élevé d'érythroblastes doit faire évoquer une AHAI. La biopsie ostéo-médullaire n'est pas indispensable au diagnostic Elle confirme l infiltration par des petits lymphocytes matures, sans myélofibrose. Remarque : 4 types d'infiltration (par ordre décroissant de fréquence): diffuse, interstitielle, en amas ou nodulaire, mixte. Il existe des corrélations avec les stades cliniques, mais son intérêt pronostique s'efface aujourd'hui devant de nouveaux marqueurs plus puissants. 6. Autres examens biologiques 6.1. Biopsie ganglionnaire Habituellement non pratiquée, elle montrerait la disparition de l'architecture, l'oblitération des sinus et une infiltration diffuse de lymphocytes. 6.2. Caryotype et cytogénétique moléculaire Le caryotype peut être déterminé par l'étude cytogénétique conventionnelle ou par technique de fluorescence in situ après hybridation (FISH) : anomalies chez > 90% des pts. Quatre anomalies sont d importance majeure : - Délétion 13q14 (55 % des pts) : associée à un bon pronostic, souvent stade A de Binet. Le gène d'intérêt délété n'est pas connu (ce n'est ni Rb1 ni DBM) ; - Trisomie 12 (15-20% des pts) : pas ou peu de caractère pronostique. Associée à une LLC morphologiquement atypique dans 50% des cas - Délétion 11q23 (10% des pts) : marqueur de mauvais pronostic (pts plus jeunes avec forte masse tumorale). Cette délétion fait perdre le gène ATM. - Délétion 17p (7% des pts) : marqueur de mauvais pronostic (formes agressives ou évoluées). Cette délétion fait perdre le gène suppresseur de tumeur p53. Autres : plusieurs translocations, mais pas de t(11 ;14) ni de t(14 ;18) 6.3. Biologie moléculaire - Statut mutationnel de la partie variable des gènes des chaînes d'ig VH : - structure germinale dans 50% des cas (mauvais pronostic ; survie globale 6 7 ans) - remaniements somatiques dans l'autre moitié des cas (bon pronostic ; survie globale > 10 ans) Remarque : la technique est lourde et nécessite un séquençage de l ADN ; inapplicable à la pratique quotidienne. - Autres : hyperexpression de bcl2 (protooncogène à action antiapoptotique) mais sans la t(14 ;18) ; absence de remaniement de bcl1 ou d'hyperexpression de la cycline D1. - LPL et ADAM 29. Les ARN de la Lipoprotéine Lipase et de la métalloprotéinase ADAM29 ont une expression qui s oppose dans la LLC B : un rapport LPL / ADAM 29 > 1 est de bon pronostic (rapport < 1 = mauvais pronostic) MAJ : décembre 2006 Page 4 sur 11
6.4. Examens biochimiques et immunologiques. - Hypogammaglobulinémie : 10% des pts au diagnostic, >50% après 10 ans Ig monoclonale dans 10% des cas : IgM dans la majorité des cas ; taux < 5g/L ; a parfois les caractéristiques d'une cryoglobuline. - Protéinurie de Bence Jones dans 30% des cas (faible concentration). - Test de Coombs direct + dans 10-15% des cas (mais AHAI dans 5%) Test de Coombs type IgG ou IgG + C avec Ac chauds dirigés contre les Ag du système Rh. Test de Coombs type complément : agglutinine froide de type IgM - ß2 microglobuline sérique : parfois augmentée (reflet de la masse tumorale) - LDH parfois augmentée (reflet de la masse tumorale). - Thymidine kinase sérique : enzyme intervenant dans la réparation de l ADN. Rarement dosée, un taux élevé est signe de forte masse tumorale et de maladie évoluée - CD23 soluble : = mauvais pronostic - Uricémie augmentée (témoin du turn over d une grande masse de cellules anormales) 7. Formes morphologiques et cliniques de la LLC 7.1. Aspect morphologique habituel (> 80% des cas) Hyperlymphocytose monotone à petits lymphocytes matures, avec rapport N/C >0,9, noyau arrondi sans encoche, chromatine mature sans nucléole, cytoplasme réduit bleuté et dépourvu de granulations. Présence de cellules abîmées et réduites à une "ombre nucléaire" (ombre de Gumprecht), correspondant à l éclatement des lymphocytes lors de la réalisation des frottis de sang, est très fréquente : le nombre de cellules éclatées est parfois > à celui des cellules intactes. De préférence, la cytologie se fait sur un frottis sanguin que l'on aura laissé sécher spontanément, sans ventilation. Remarque : on peut observer jusqu à 3% de cellules d'allure blastique, appelées paraimmunoblastes (terme utilisé par les anatomopathologistes) Frottis sanguin d une LLC : les lymphocytes forment une population homogène de cellules de taille réduite avec un noyau à chromatine dense et très peu de cytoplasme (coloration MGG) MAJ : décembre 2006 Page 5 sur 11
7.2. Variants morphologiques de la LLC-B (20% des cas): Dans la LLC classique on peut observer une petite hétérogénéité morphologique. Quand elle dépasse certaines limites on définit : LLC mixte à petits et grands lymphocytes : au moins 15% de lymphocytes avec cytoplasme abondant LLC morphologiquement atypique : mélange de lymphocytes à grand cytoplasme et de lymphocytes avec noyau au contour irrégulier (quelques uns en forme de cœur) LLC prolymphocytoïde ou LLC/LPL : 10-55% des lymphocytes sont des prolymphocytes = taille un peu plus grande qu'un lymphocyte, cytoplasme clair plus ou moins abondant, noyau à chromatine mature mais présentant un nucléole net. Leucémie prolymphocytaire B (dite de Galton) Maladie très rare qui atteint le sujet > 65 ans Altération marquée de l'état général et volumineuse splénomégalie souvent isolée. Forte hyperleucocytose (> 100 G/L) avec > 55% de prolymphocytes Anémie et thrombopénie marquées Score de Matutes faible (2, 1, ou 0 : voir tableau) Pronostic péjoratif MAJ : décembre 2006 Page 6 sur 11
7.3. Leucémie prolymphocytaire T < 3 % des syndromes lymphoprolifératifs chroniques. Ce terme regroupe (en France) à la fois la LLC T et la leucémie prolymphocytaire T. Maladie de l'adulte, cliniquement indolente dans quelques cas, souvent agressive avec syndrome tumoral important. Anémie et thrombopénie fréquentes. Hyperlymphocytose > 50 G/L, avec 3 aspects morphologiques : - aspect morphologiquement proche de la leucémie prolymphocytaire B (noyau arrondi et nucléolé) (50% des cas) - noyau très irrégulier et nucléolé (30% des cas) - aspect de lymphocytes sans grande particularité (20% des cas) - Immunophénotype : pas de marqueurs B plusieurs marqueurs T : CD2, CD3, CD7, CD4 ou CD8. 8. Bilan pronostique et évolution Globalement les pts ayant une LLC-B peuvent être classés en 3 catégories : - 1/3 des pts a une hyperlymphocytose qui va peu évoluer : leur espérance de vie est proche de celle de la population générale - 1/3 des pts a une maladie initialement indolente mais qui va progressivement évoluer - 1/3 des pts a une maladie agressive qui nécessite un traitement dès le diagnostic. Deux classifications bio-cliniques sont actuellement utilisées permettant de codifier les indications thérapeutiques : Classification pronostique de Binet (1981) Pronostic bon intermédiaire mauvais Stade Définition A A' A'' B C Lymphocytose et jusqu à 2 aires ganglionnaires atteintes Idem mais lymphocytose < 30 G/l et Hb > 12 g/dl Idem mais lymphocytose > 30 G/l ou Hb < 12 g/dl Lymphocytose et au moins 3 aires ganglionnaires atteintes Lymphocytose et Hb < 10 g/dl ou plt < 100 G/l Survie médiane % LLC >10 63% >10 49% 7 14% 5 30% 2 7% NB : 5 aires ganglionnaires sont définies : tête et cou, creux axillaires (uni ou bilatéral), régions inguinales (uni ou bilatéral), splénomégalie, hépatomégalie. MAJ : décembre 2006 Page 7 sur 11
Classification pronostique de Rai (1975) Stade Défintion Survie médiane % LLC Stade 0 Lymphocytes >5 G/l >10 31% Stade I Lymphocytes >5 G/l> + adénopathies 9 35% Stade II Lymphocytes >5 G/l + Spléno et/ou hépatomégalie 5 26% Stade III Lymphocytes >5 G/l + Hb <11 g/dl 2 6% Stade IV Lymphocytes >5 G/l + Plt <100 G/l 2 2% Une partie des pts de bon pronostic va à terme évoluer et devoir être traitée : c est dans cette optique que les facteurs pronostiques sont utiles : facteurs de masse tumorale: 2M, temps de doublement des lymphocytes sg < 1 an. Cytogénétique moléculaire (FISH) Autres (CD38, Zap 70, si possible statut des gènes Ig VH) 9. Diagnostic différentiel 9.1. Leucémie aiguë lymphoblastique (LAL) à petits lymphoblastes. La morphologie est différente (chromatine moins dense, contour nucléaire irrégulier), et souvent anémie et thrombopénie. Remarques : -la LLC n existe pas chez l enfant - la LAL est rare (1000 cas / an en France, dont les ¾ chez l enfant) 9.2. Hyperlymphocytoses réactionnelles (infectieuses) - lymphocytoses infectieuses (coqueluche ; maladie de Carl Smith), mais ce sont essentiellement des maladies de la petite enfance!!! - syndrome mononucléosique : sujet jeune, origine virale, contexte infectieux, lymphocytose transitoire avec présence de grands lymphocytes hyperbasophiles (population lymphoïde hétérogène) 9.3. La phase de dissémination des LNH à cellules matures Plusieurs lymphomes à cellules B matures de la classification OMS peuvent présenter une dissémination sanguine au diagnostic : leur présentation clinique est parfois suffisamment particulière pour attirer l'attention (splénomégalie très importante, signes digestifs importants ), mais souvent la présentation initiale se rapproche d'une LLC et nécessite un diagnostic différentiel. L'étude morphologique et l'immunophénotype des cellules lymphoïdes permettent en général de réorienter le diagnostic. Le diagnostic définitif du lymphome sera ensuite réalisé (biopsie ganglionnaire) Schématiquement : Type delnh Particularités Morphologie des cellules lymphoïdes LNH lymphoplasmocytaire et maladie de Waldentsröm LNH folliculaire Rare Pic IgM> 5g/l Très fréquent (25-30% des LNH) Dissémination sanguine seulement dans 5% des cas Lymphoplasmocytes Lymphocytose dans 1/3 des cas, modérée Petites cellules clivées MAJ : décembre 2006 Page 8 sur 11
LNH de la zone marginale Fréquent (10-15% des LNH) Existence d'un variant à lymphocytes villeux LNH de la zone manteau 10-15% des LNH, souvent au stade IV dès le diagnostic, avec dissémination sg > 30% des cas Leucémie à Habituellement pancytopénie tricholeucocytes Leucémie à plasmocytes Syndrome de Sézary (et Mycosis fungoïdes) Rare Signes cliniques de myélome Pic Ig ou protéinurie de Bence- Jones Signes cutanés Hyperlymphocytose modérée (Sézary) ou absente (Mycosis) Lymphocytose à lymphocytes granuleux Neutropénie Souvent asymptomatique Leucémie/Lymphome T de l'adulte Associées au virus HTLV1 (rétrovirus humain de type C) Villosités à un pôle de la cellule Taille moyenne, noyau clivé ou encoché Villosités tout autour de la membrane externe Aspect proche de petits plasmocytes Cellules à noyau cérébriforme Grands lymphocytes avec granulations cytoplasmiques Cellules au noyau lobé (aspect en méduse) On y associe toujours l'immunophénotype : CD19 Ig CD5 CD23 FMC7 CD79b CD25 CD10 CD38 surface ou CD22 LLC +/- - ou + + + - (faible) faible - - - ou + LPL + ++ - - ++ + - - FL + ++ - - + + - + MCL + ++ + - + + - - MZL + ++ - - + + - - HCL + ++ - - + + ++ - PL - - - - - - - - (+) ++ LLC : leucémie lymphoïde chronique, LPL: leucémie prolymphocytaire, FL: lymphome folliculaire, MCL: lymphome de la zone manteau, MZL: lymphome de la zone marginale, HCL: leucémie à tricholeucocytes, PL: leucémie à plasmocytes NB : voir le document : «phase de dissémination des LNH à cellules matures» 9.4. Les diverses lymphoproliférations de type T L immunophénotype est de type T (CD3, CD2, CD7, CD5, CD4 ou CD8) - Leucémie prolymphocytaire T : voir plus haut - Syndrome de Sézary (et Mycosis fungoïdes) : Signes cutanés (érythrodermie) ; hyperlymphocytose absente ou modérée. Les cellules anormales ont un noyau à chromatine claire et 1 à 3 encoches (aspect cérébriforme). Phénotype CD4+ CD8- - Lymphocytose à lymphocytes granuleux Parfois asymptomatique. Neutropénie fréquemment associée (voir «neutropénies») MAJ : décembre 2006 Page 9 sur 11
Excès (> 2G/L) de grands lymphocytes contenant des granulations cytoplasmiques. Phénotype CD8+ ou NK. - Leucémie/Lymphome T de l'adulte. Maladie associée au virus HTLV1 (rétrovirus humain de type C). S observe en Asie (Japon) et dans les Caraïbes. Maladie grave, peu accessible au traitement. Les cellules anormales ont un noyau lobé, d aspect «en méduse» 10. Complications, évolution et traitement Si pour de nombreux patients la LLC demeure stable de longues années elle peut être émaillée de multiples complications responsables des décès : * Infections : bactériennes, virales, opportunistes (candidose, aspergillose, pneumocystose). Sont la première cause de mortalité, liée au déficit immunitaire, et/ou la neutropénie. Certains traitements (immunosuppresseurs, corticoïdes) favorisent leur apparition. * Aggravation de l'insuffisance médullaire : anémie, thrombopénie, neutropénie avec conséquences hémorragiques et infectieuses * Complications auto-immunes : accentuation d une anémie ou d une thrombopénie autoimmunes. Evolution * Evolution d une LLC classique en leucémie prolymphocytoïde: augmentation de l agressivité * Syndrome de Richter : apparition d un lymphome de haut grade de malignité ou d une maladie de Hodgkin. Le lien entre le clone lymphocytaire et le clone lymphomateux existe rarement. Habituellement : altération rapide de l état général, avec augmentation de taille d'abord d'une adénopathie, puis un syndrome polyganglionnaire rapidement progressif. Pronostic péjoratif. (survie souvent < 1 an) * Fréquence accrue d une seconde néoplasie. Le risque de LA secondaire après un traitement prolongé par chloraminophène est augmenté. Il existe également un nombre plus élevé de tumeurs solides. Traitement Il n y a pas d urgence à traiter un pt asymptomatique, même avec des facteurs de risque biologiques : on ne pénalise pas ces pts quand on décide de ne les traiter que quand ils évoluent. Traiter l hyperlymphocytose n est pas indispensable car il n y a habituellement pas de leucostase dans la LLC (c est cependant parfois un facteur psychologique important pour les malades). Stade A : abstention thérapeutique Stades B et C : * Traitement symptomatique : - antibiothérapie en cas de syndrome infectieux, - administrations régulières de gammaglobulines intraveineuses en cas d'hypogammaglobulinémie compliquée d'infections antérieures - transfusions sanguines en cas d'anémie mal tolérée. * La chimiothérapie est indiquée dans les formes avec signes cliniques : - Chloraminophène (chlorambucil) en cures discontinues (0,3 mg/kg/j pendant 4 jours) : souvent utilisé en association avec les corticoïdes (1 mg/kg/jour - J1 à J4) : ne modifie pas la survie globale. A réserver aux pts âgés. MAJ : décembre 2006 Page 10 sur 11
- dans les formes plus sévères avec forte masse tumorale ou cytopénies, une polychimiothérapie de type mini CHOP peut être utilisée (mini CHOP : adriamycine 25 mg/m2, cyclophosphamide, vincristine et prednisone), Mais les rémissions complètes sont rarement observées par ces traitements. - traitement conventionnel actuel de la LLC : fludarabine, seule ou associée à un anti-cd20. Des rémissions prolongées sont observées - corticothérapie : en cas de manifestations auto-immunes (thrombopénie, AHAI). Le recours aux immunosuppresseurs est parfois nécessaire. - la splénectomie peut se discuter dans les formes spléniques (très rares. Attention : Les vaccins vivants sont proscrits (immunodépression). - Intensification thérapeutique avec greffe de moelle osseuse : intérêt dans le traitement des LLC graves du sujet jeune. Bibliographie succincte. Abrégé d Hématologie et de Transfusion. Levy, Varet et coll, Masson, 2001. Dighiero G. CLL : biology and prognosis. ASH educational program, 2005, p278. Facteurs pronostiques de la LLC. ABC 2005 ;63 :589. (décembre 2006) MAJ : décembre 2006 Page 11 sur 11