EER : technique de dialyse intermittente

Pourquoi dialyser en réa? IRA en réa et dialysés : 2 à 10% 6% d après Uchino NTA +++ : EER dans 70% des cas Mortalité : 60% ; Dépendance à la dialyse : 13% Uchino J Am Med Assoc 2006 Spurny CCM 1991

Pour faire quoi? Homéostasie du milieu intérieur Na, K, A/B Contrôle / maintien de la volémie Épuration des substances endogènes toxiques Urée, médiateurs de l inflammation? Épuration des substances toxiques exogènes Lithium, MTX

Quand dialyser au cours d une insuffisance rénale? Hyperkaliémie symptomatique OAP de surcharge / anurie Acidose majeure < 7,1 Complications de l urémie (encéphalopathie, péricardite, hémorragie) Oligo-anurie (?) Urée > 35 mmol/l (?) :Pronostic des patients meilleurs si dialyse Urée < 33mmol/L Kleinknecht KI 1972

Toxines urémiques Toxicité neurologique Toxicité pulmonaire Toxicité tubulaire Herget-Rosenthal sem dial 2009

Comment : la voie d abord KTVC de gros calibre pour débits sanguins élevés (>150ml/min) Un monolumière : Flux sanguin alternatif Deux monolumière : 2X ponction ; site d insertion distant de 2 cm Une bilumière Polyuréthane : Incompatibilités chimiques alcools Silicone : Incompatibilités chimiques bétadine Copolymères polyuréthane-polycarbonate EER intermittente 13,5 à 14 Fr EER continue 11 à 12 Fr

Comment : la voie d abord Position, longueur Kt fem >> 20 cm (24cm) KT jug int D :16 cm Kt Jug int G :20 cm Proscrire ss clav : Risque de sténose veineuse +/- 50% en cas d IRCt

Comment : l anticoagulation en pratique En général si risque faible : HNF 5000 UI IVD branchement puis 500 UI/h Risque hémorragique modéré : 200 UI/h et rinçage sérum physiologique +/- membrane en AN69ST Hémorragie active : pas d héparine et rinçage seul. Attention à prendre en compte le rinçage dans l UF de la séance

Comment : l anticoagulation Une nécessité : risques de coagulation du circuit Réduction dose d épuration Déperdition volémique (un circuit complet non restitué = 1 CG ) Augmentation de la charge en soins HNF : pratique, peu cher, antagonisable HBPM : un seul bolus mais demi vie longue, élimination rénale, surveillance complexe Orgaran en cas de TIH : monitorage de l antixa Citrate : injection sur circuit EER, chélation Ca 2+, moins d hémorragies, moins de coagulation des circuits, moins de thrombopénies. MAIS attention à la calcémie des malades, mal validé, abaques complexes d administration et d antagonisation, pas encore au point!

Comment : l anticoagulation Adsorption massive de HNF Après «priming» Surface «cationique»

Comment : les principes d échange

Les principes d échange diffusion convection adsorption Compartiment sanguin Bain de dialyse Avant Après P hydrostatique UF

La diffusion = dialyse Transfert passif des molécules (pas d eau), selon un gradient de pression Surface d échange Q dx =S.Δ[x]/R x Augmentation du débit diffusif d une substance Paramètres trans membranaires Augmentation surface Diminution de la R membranaires (géométrie, épaisseur, pores) Le sang Augmentation du débit Liquide de dialysat Augmentation du débit Faible [x] La substance Forte [x] pl Faible PM Faible fixation protéique Nature de la Mb

Hémodialyse intermittente : le dialysat Bicarbonate : passage transmembrane de dialyse (perf de bicar) 30 mmol/l (voire 35 si HK + ) Na + : passage transmembrane selon gradient de pression ou de concentration. Maintien vol. plasmatique pour Na + 150 mmol/l ( conductivité ) K + : à adapter à la kaliémie du patient (bain réglé de principe à 2 meq/l) T : prévention de la vasodilatation per-eer, donc 2 à 2,5 C de moins que T patient Glucose : bain à 1g/L limite les hypoglycémies Ca 2+ : éviter les hypocalcémie (bain 1,75 mmol/l)

1 ère dialyse d une insuff rénale chronique : 1 à 2h insuff rénale aigue 4 h HK + : selon décroissance de la Kaliémie UF seule en plus?

200 ml/min

500 ml/min

200 ml/min 500 ml/min Déterminants de la diffusion

200 ml/min 500 ml/min Selon risque hémorragique (cf)

200 ml/min 500 ml/min Selon état hémodynamique, nécessité de déplétion, indication EER Selon risque hémorragique (cf)

200 ml/min 500 ml/min Selon risque hémorragique (cf) Selon état hémodynamique, nécessité de déplétion, indication EER Interêt du iono pré-eer +/- per EER

200 ml/min 500 ml/min Prescrit en ml Prescrit en ml/h Tolérance hémodynamique de l EER (= prescrire la conductivité)

Interprétation des modifications de régime de pression et CAT Voie artérielle <-150 mm Hg - Vaisseau : hypovolémie, malposition du cathéter (plaqué contre paroi) expansion volémique, repositionnement du cathéter Voie veineuse 300 mm Hg - Cathéter : coudure, plicature, thrombose cathéter de plus gros calibre - Cathéter : coudure, plicature, thrombose cathéter de plus gros calibre - Ligne : clamp oublié Dans tous les cas : réduire Qs, envisager une inversion des lignes Repositionner le KT

La dose de dialyse, comment l apprécier Kt/V de l urée : développé pour HDc K : Clairance de l urée PM Diffusion à travers la membrane Propriétés de la membrane (surface, coefficient de perméabilité Qs ; Qd Technique de dialyse : convection/diffusion TRU : Urée post /Urée pré Effet rebond post dialyse : parfois 45% en qques heures!! Dialysance ionique (Diascan)

Principaux réglages de l HDI selon le contexte clinique Qs (ml/min) Qd (ml/min) UF (ml/h) Durée (h) Na+ (mmol/l) Bicar (mmol/l) Td-Tc ( C=) Choc septique --VP en cours --VP en baisse --Sevrage V 200-250 200-250 200-250 500 500 500 Mini 250-500 500-1000 4h-6h 145-150 31-2,5 C ICG 200-250 500 500-1000 4h 145 31-2,5 C HyperK+ menaçante Max la 1 h Max la 1 h Selon besoin HypoNa+ 200-250 500 Selon besoin 2h-6h 145 35 + Vmin 3h-4h Max +10 Mmol/L -2,5 C 31-2,5 C 1 séance Avec IRCt 200 500 Selon besoin 1h -2h 150 31-2,5 C