CONDUITE A TENIR DEVANT «Une grosse jambe rouge» Dr Stéphanie ANDRE Service des Urgences, Hôpital Cochin-Hôtel Dieu
MOTIF DE RECOURS Grosse jambe rouge Fièvre Douleur du membre inférieur Altération de l état général Etat de choc, troubles de la conscience
DEFINITIONS Banir le terme de «cellulite»+++ Dermohypodermites bactériennes (DHB): Dermohypodermites non nécrosantes (DHB): D origine streptococcique = Erysipèle Dermohypodermites nécrosantes (DHBN): avec ou sans fascite (DHBN-FN) Affections distinctes: rôle des AINS? Biais protopathique?
DHB : Erysipèle Aponévrose superficielle DHBN +/- FN Muscle
Incidence (100000 hab/an) Germes Facteurs de risque Localisation Traitement Morbidité Mortalité Erysipèle 10-100 streptoccoque Intertrigo+, Ins veineuse, Obésité 85% aux MI médical 80% à domicile < 0,5% 1 S.Pyogène et autres Diabète, >65ans, immunodépression Multiples (cervicofaciales et abdo) Médico-chirurgical Hospitalisation Séquelles 30% DHBN
CLINIQUE (1) L Erysipèle (DHB aigüe non nécrosante): - 85% au MI, 15% Face - Début brutal, signes généraux (fièvre) - Signes locaux: Placard inflammatoire douloureux, bien délimité, +/- bourrelet périphérique. Pas de nécrose +++ - Adénopathie satellite: 46% - Lymphangite: 26% - Evolution: 80% favorable en 8-10j sous ttt
CLINIQUE (2)
SIGNES DE GRAVITE (1) 1) DHBN +/- FN: - Signes généraux++: sd confusionnel, sepsis sévère, voire choc septique - Œdème net, douleur intense - Nécrose+++ (tâches cyaniques, hypoesthésie), +/- crépitation neigeuse - Attention à la forme subaigüe - Rôle des AINS?
SIGNES DE GRAVITE (2)
SIGNES DE GRAVITE (3) 2) Evolution du SIRS: - Sepsis sévère - Choc septique 3) Décompensation d une pathologie sousjacente (diabète )
DEFINITION: ETATS INFECTIEUX (Bone et al, Chest 92 ; 101 : 1644-1655) Infection Réponse Systémique inflammatoire Invasion de tissus normalement stériles par Des microorganismes SIRS : syndrome de réponse inflammatoire systémique -T >38 C ou <36 C -FC >90 battements/mn -FR >20/mn ou PaCO<32mmHg -GB >12 000/mm 3 ou < 4 000/mm 3 Sepsis Sepsis sévère Réponse systémique inflammatoire consécutive à une infection Sepsis associé à une hypotension (PAS <90 ou < 40 mmhg à la PA habituelle) ou à une hypoperfusion d organes telle que : - Acidose lactique - Oligurie - Altération des fonctions supérieures Choc septique Sepsis sévère associé à une hypotension persistante malgré un remplissage vasculaire adéquate (500ml/15mn, 20-30ml/kg) ou nécessitant la présence de drogues vasoactives
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE (1) Diagnostic essentiellement clinique+++ 1) Examens complémentaires: - Erysipèle: Pas d examens complémentaires Pas de bilan thromboembolique - DHBN: Bilan infectieux: Hémocultures Bilan de retentissement (choc), CPK Bilan pré-opératoire (imagerie)
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE (2) 2) Diagnostiques différentiels: - Dermohypodermites non streptococciques et infections de voisinage - Thrombose veineuse profonde - Dermite de stase - Autres «dermites» non infectieuses
PRINCIPES THERAPEUTIQUES (1) 1) Erysipèle: Traitement médical++ - Antibiothérapie antistreptococcique B-lactamines: Péni G (10-20 MUI/j en 4-6 perf) avec relais par Péni V, Amoxicilline (50mg/kg/j) Pristinamycine (3g/j), si allergie durée antibiothérapie = 15 jours - Antipyrétiques Pas d AINS+++
PRINCIPES THERAPEUTIQUES (2) - Pas de traitement anticoagulant préventif systématique - Traitement local de la porte d entrée - Préventions: Primaire: prise en charge des FR Secondaire: 20% de récidives, antibiothérapie préventive (Péni V)
PRINCIPES THERAPEUTIQUES (3) 2) DHBN et DHBN-FN: Traitement médico-chirurgical++, urgence thérapeutique - Traitement symptomatique du choc - Bi-antibiothérapie IV Amoxicilline-acide clavulanique (2gx3/j) + Aminoside - Traitement chirurgical - +/- Caisson hyperbare
PRINCIPES THERAPEUTIQUES (4) Excision de la nécrose Séquelles esthétiques
ORIENTATION (1) 1) Erysipèle: - Evolution: Evolution favorable dans 80% des cas Suivi clinique: amélioration en 72h Mortalité: < 0,5% - Orientation: Prise en charge à domicile++ Hospitalisation (si: doute diagnostique, signes généraux importants, comorbidités, contexte social, non amélioration après 72h de ttt ATB)
ORIENTATION (2) 2) DHBN-FN: - Evolution: Urgence thérapeutique: médico-chirurgicale Mortalité: 30% - Orientation: Hospitalisation: en réanimation Prise en charge chirurgicale rapide
BIBLIOGRAPHIE - Conférence de consensus: «Erysipèle et fasciite nécrosante: prise en charge». Société Française de Dermatologie, 2000. - «Prise en charge aux urgences d une grosse jambe rouge». Roy PM, Pattier K. SFMU, 2005. - Conférence d experts: «Antibiothérapie propabiliste des états septiques graves». SFAR, 2004.