IRM HAUTE RESOLUTION ET PATHOLOGIE RECTALE Hoeffel C*., Azizi L., Lewin M., Monnier-Cholley L., Tran Van K., Arrivé L., Tubiana JM. Hôpital Saint-Antoine, Paris *Faculté René-Descartes, Site Cochin-Port-Royal
Muqueuse hypo T2 (flèche rouge) Sous-muqueuse hyper T2 (flèche verte) Musculeuse hypo T2 (flèche bleue) Sous-séreuse, séreuse tissus périrectaux. Canal anal: musculeuse= sphincter interne PAROI RECTALE
Pathologies Rectales Pathologies congénitales et anomalies de développement Processus inflammatoires et infectieux Divers: endométriose Pathologies tumorales primitives Pathologies tumorales secondaires
PROTOCOLE D EXAMEN IRM Pas de préparation ou d opacification rectale IRM 1,5 T (Symphony, Siemens); antenne corps phased-array. Séquences pondérées en T1 (axial), T2 (sagittal, axial, coronal), T1 +Gado (axial) Petit FOV en axial et en sagittal Coupes de 4 mm, matrice 512.
PATHOLOGIE CONGENITALE Kystes rétrorectaux Angiomatose rectosigmoidienne
ANGIOMATOSE RECTOSIGMOIDIENNE Adultes jeunes Rectosigmoide= siège le plus fréquent de cette malformation vasculaire Diagnostic clinique souvent retardé devant des antécédents de rectorragies chroniques non spécifiques survenant tôt. Anatomo-Pathologie: réseau étendu de lacs vasculaires en situation sous-muqueuse avec une infiltration du tissu conjonctif adjacent. Extension à toute la paroi intestinale voire au tissu périrectal et même à la musculature pelvienne possible
Lacs vasculaires dans la paroi intestinale
Epaississement pariétal rectal en hypersignal (flèches rouges) T2 ou T1 +gado Petites structures serpigineuses prenant le contraste, dans le mésorectum (flèches jaunes) T2 T1 GADO FAT SAT
T2
MALFORMATIONS KYSTIQUES RETRORECTALES Le plus souvent chez femme d âge moyen Classification fonction de l histologie et de leur origine: Kyste épidermoide: uniloculaire remplie d un liquide clair Kyste dermoide, entérique (tailgut cyst ou hamartome et duplication rectale), neurentérique. Tailgut cysts peuvent être adhérents au rectum, multikystiques, remplis d un contenu mucineux, tapissés partiellement ou non d une muqueuse intestinale
Souvent asymptomatiques mais possibilité de symptomes par effet de masse local ou liés à une complication: infection, saignement, dégénérescence maligne IRM: une ou plusieurs lésions kystiques de signal liquidien ou bien en hypersignal T1 (dans tailgut cyst ou dans kyste dermoïde). Paroi épaisse possible avec remaniements inflammatoires autour DD: tumeurs kystiques, méningocèle sacré antérieur, abcés, chordome, kyste de Tarlov
T2 T1 GADO Kystes, en hypersignal T1 et T2 (contenu mucoïde), flèche jaune Tissu fibreux (flèche bleue), en hyposignal T1 et T2 Rectum (flèche rouge), dont la paroi est dissociée par cet hamartome rétrorectal.
T2 T2 T1
PROCESSUS INFLAMMATOIRES ET INFECTIEUX RCH et CROHN Différence sur critères IRM difficile Maladie périanale et périnéale caractéristique du Crohn. Epaississement de la paroi rectale, rehaussement marqué, stratification murale, hyperintensité T2 de la paroi, GG, fistules, abcès, sténose Crohn: épaississement plus marqué, plus différencié, plus asymétrique RCH: commence au rectum et remonte de façon continue
Epaississement pariétal avec œdème sous-muqueux (flèche rouge) Fistules (flèche jaune) Maladie de Crohn en poussée T2 T2
Maladie de Crohn chronique: Sclérolipomatose (flèche noire) Sténose (flèche rouge) T2
ATTEINTE RADIQUE Remaniement le plus précoce: Hypersignal T2 de la sous-muqueuse, la paroi externe restant en hyposignal A un stade ultérieur, l épaississement pariétal augmente et la musculeuse devient en hypersignal (figure cicontre). T2
INFECTION Cause la plus fréquente = maladie de Crohn Autres étiologies: perforation rectale, procédure chirurgicale, extension d une PID, traumatisme. Œdème, cellulite, abcès Abcès supralévatoriens se traitent par laparotomie ou par voie transvaginale (déplacement des releveurs en dehors), abcès infralévatoriens peuvent être drainés via le périnée (déplacent le releveur en dedans).
Abcès infralévatorien de la fosse ischioanale gauche sur fistules chez un patient ayant mis des suppositoires d AINS pendant de nombreuses années. Sphincter interne fistules Abcès fosse ischioanale ghe Sphincter externe
ENDOMETRIOSE Jonction rectosigmoidienne: site d atteinte intestinale le plus fréquent Epaississement irrégulier de la paroi antérieure du rectum fibromusculaire parfois avec hypersignaux T1/T2 Adhérences (rectum attiré vers l avant), lésions des ligaments utérosacrés, des ovaires. T1
T1 T1 Gado fat sat
TUMEURS Savoir reconnaître si la tumeur est à point de départ rectal ou non Histologies très variées, la plus fréquente étant l adénocarcinome rectal
Tumeur de la fosse ischiorectale droite : le rectum est préservé (flèches rouges) et le muscle releveur de l anus droit est déplacé en haut et en dedans
Angiomyxome agressif des loges ischioanorectales (flèches vertes): intégrité du rectum (flèches rouges)
TUMEURS RECTALES Adénocarcinome: Lésion en signal intermédiaire dans la sous muqueuse hyperintense Ganglions, possibilité de réaction fibreuse inflammatoire T2
Composante mucineuse colloïde Adénocarcinome mucineux :Très infiltrant, plus de récidive, se caractérisent par leur hypersignal T2 Infiltration des plexus hypogastriques T1 GADO T2
AUTRES TUMEURS: Tumeur stromale Tumeur conjonctive exprimant la protéine C-Kit Troisième site de GIST (7 %) Présentation clinique fonction de la taille. (rectorragies, constipation, douleurs) Y penser devant une grosse tumeur qui expand la paroi rectale avec une composante exoluminale importante, bien limitée, peu infiltrante, sans GG, contenant nécrose et hémorragie. Formation de collections et de fistules possible
T2 RECTUM Tumeur stromale rectale fistulisée (présence d air dans la lésion: flèche rouge), bien circonscrite, sans gg, à développement exoluminal.
Lumière rectale T1 Gado Fat sat T2 Lymphome Rectal : tumeur à développement exoluminal, sans occlusion, rehaussement homogène
Tumeur villeuse: excrescences papillaires dans la lumière
Métastases A partir des organes de voisinage. Problème diagnostic difficile parfois Exemple de la prostate: asymétrie des plans périprostatiques, flou des vésicules séminales, masses tissulaires à point de départ prostatique épaississement irrégulier de la paroi antérieure rectale ou circonférentiel asymétrique de la paroi rectale Biopsie rectale non contributive car muqueuse souvent préservée, rôle des PSA
Muqueuse normale Cancer Prostate T1 Gado fat sat Cancer de la p Muqueuse anormale Tumeur de la prostate avec atteinte métastatique de la paroi rectale (extension par voie sous-muqueuse) Épaisissement pariétal