Diagnostic précoce des spondylarthropathies Diagnosis of early spondyloarthritis

Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com La Revue de médecine interne 29 (2008) 596 605 Carrefour des spécialités Diagnostic précoce des spondylarthropathies Diagnosis of early spondyloarthritis E. Pertuiset Service de rhumatologie, centre hospitalier René-Dubos, 6, avenue de l Île-de-France, B.P. 79, Pontoise, 95303 Cergy-Pontoise cedex, France Disponible sur Internet le 23 avril 2008 Résumé Propos. Les spondylarthropathies (SpA) regroupent un ensemble de maladies, dont la plus connue est la spondylarthrite ankylosante (SPA), ayant des caractéristiques communes. Les SpA dites indifférenciées peuvent évoluer vers la SPA. En France, la fréquence des SpA pourrait être la même que celle de la polyarthrite rhumatoïde (PR). La SPA a un retentissement important sur la qualité de vie et la fonction des patients et engendre des coûts socioéconomiques pour la société. Points forts. Le diagnostic de SPA est porté avec un retard de cinq à huit ans en moyenne. Cela est dû au fait que la SPA est définie par la sacro-iliite radiographique qui n est pas un signe précoce. L intérêt d un diagnostic plus rapide est justifié par la volonté d améliorer la prise en charge, mais aussi par la disponibilité de nouvelles méthodes d imagerie (IRM, échographie) et par l efficacité des traitements anti-tnf. Les systèmes de critères existants (New York, Amor, ESSG) sont des critères de classification. Leur sensibilité est insuffisante pour faire un diagnostic de SpA récente. Plusieurs groupes étudient les moyens d améliorer le diagnostic précoce. L équipe berlinoise a proposé, pour les patients souffrant de lombalgies inflammatoires, un algorithme utilisant les signes cliniques, radiographiques, biologiques et, quand nécessaire, le HLA-B27 et l IRM des sacro-iliaques. Mais ce système reste théorique et a été trouvé peu performant par l équipe de Maastricht. De plus, il ne prend pas en compte les patients débutant une SpA par une atteinte extrarachidienne. Conclusion. Seul le suivi de cohortes prospectives de SpA récentes permettra de répondre à la question des critères du diagnostic précoce (IRM, échodoppler des enthèses), mais aussi aux questions relatives à l évolution, au pronostic et à l influence d une prise en charge plus rapidement intensive. 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract Purpose. Spondyloarthritis (SpA) encompass different diseases with common characteristics, ankylosing spondylitis (AS) being the most typical. Undifferentiated SpA may evolve into AS. In France, SpA and rheumatoid arthritis could have the same prevalence. AS has a profound impact on the quality of live and function of patients as well as social and economic consequences for the society. Key points. There is a mean delay of five to eight years between onset of symptoms and diagnosis of AS. This is due to the fact that radiographic sacroiliitis is delayed. The purpose of an earlier diagnosis is emphasized by the need for a better management, the new diagnostic method including magnetic resonance imaging and ultrasonography, and by the efficacy of anti-tnf therapy. The current criteria (New-York, Amor, ESSG) are classification but not diagnostic criteria. Their sensitivity is insufficient for an early diagnosis of SpA. Several groups are studying methods to ensure an early diagnosis. The group of Berlin has proposed, for patients suffering inflammatory chronic back pain, an algorithm using clinical, radiological and biological signs with, if necessary, search of HLA-B27 and MRI of sacroiliac joints. But this system is theoretical and the group of Maastricht found it of little effectiveness. Furthermore, it does not take account patients with symptoms beginning out of the spine. Conclusion. We believe that only the follow-up of cohorts constituted of patients with early SpA will enable us to improve our knowledge regarding diagnostic criteria and new tools for early diagnosis, as well as outcome, prognosis and early management of SpA and AS. 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Spondylarthrite ankylosante ; Spondylarthropathie ; Diagnostic ; HLA-B27 ; Imagerie par résonance magnétique ; Échographie Keywords: Ankylosing spondylitis; Spondyloarthritis; Diagnosis; HLA-B27; Magnetic resonance imaging; Ultrasonography Adresse e-mail : edouard.pertuiset@ch-pontoise.fr. 0248-8663/$ see front matter 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.revmed.2008.01.027

E. Pertuiset / La Revue de médecine interne 29 (2008) 596 605 597 1. Introduction La spondylarthrite ankylosante (SPA) est un rhumatisme inflammatoire chronique classé parmi le groupe des spondylarthropathies (SpA) [1]. Elle nécessite, par définition, l existence d une sacro-iliite radiographique [2]. Le terme de SPA fait référence à l ankylose rachidienne osseuse qui est tardive et inconstante. Actuellement, le terme de spondylarthrite est de plus en plus utilisé [3] car il permet de classer des patients sans ankylose et souvent sans sacro-iliite radiographique mais avec une atteinte clinique axiale et éventuellement des signes inflammatoires infraradiographiques d atteinte sacro-iliaque ou vertébrale. En ce sens, la spondylarthrite est une SpA avec atteinte axiale, sans que le critère radiographique soit exigé. Mais il existe aussi des SpA sans atteinte axiale, dont la présentation clinique est donc différente, et qui posent des problèmes diagnostiques non strictement superposables aux SpA avec atteinte axiale. Cette distinction, souvent imprécise dans la littérature internationale, sera faite ici autant que possible. Si la SPA a été décrite en 1898 par Pierre Marie à partir d observations de formes sévères [4], elle fut longtemps sousestimée, même si elle fait partie de la liste des affections de longue durée prises en charge à 100 % par la sécurité sociale française. La SPA est une maladie sévère par son retentissement sur la fonction, la qualité de vie et la vie professionnelle [2,3,5]. Elle engendre des coûts financiers directs et indirects importants [3]. Le délai diagnostique de la SPA peut être très long. Toutes les études, même les plus récentes, montrent que le délai entre le début des symptômes et le diagnostic de SPA est de cinq à huit ans en moyenne. Plusieurs facteurs expliquent ce délai [1,6,7] : le caractère peu spécifique des lombofessalgies qui constituent le symptôme révélateur le plus fréquent, le caractère inconstant de l inflammation biologique, la méconnaissance de la maladie, la sous-estimation de sa prévalence, et le caractère tardif des signes radiographiques, notamment de la sacro-iliite dont la fréquence dépend de la durée d évolution de la SPA [8,9]. La sacro-iliite radiographique est donc assez peu utile au diagnostic précoce de la SPA. De plus, depuis la découverte de l efficacité de la phénylbutazone en 1954, le traitement de la SPA n avait pas évolué, jusqu à la mise en évidence récente de l efficacité des traitements anti-tnf [10]. Cela explique que de nombreux patients n étaient pas adressés au spécialiste. De nombreux auteurs insistent actuellement sur la nécessité d un diagnostic plus précoce de la SPA et des SpA en général [6,11 13]. Le développement des nouvelles méthodes d imagerie laisse espérer que cet objectif puisse être atteint, avec en premier lieu l imagerie par résonance magnétique (IRM) des sacro-iliaques (SI). Il est important de raccourcir le délai diagnostique des SpA [14] pour plusieurs raisons : un diagnostic correct effectué précocement évite des explorations inutiles et des traitements inappropriés ; les patients ayant une SpA récente ont un degré d activité et de douleurs au moins égal à ceux ayant une maladie plus évoluée ; le traitement par AINS (ainsi qu une rééducation) devrait être débuté et poursuivi chez les patients symptomatiques dès le diagnostic porté ; dans les SPA réfractaires aux AINS, les anti-tnf sont d autant plus efficaces que la maladie est récente [11]. Cette prise en charge thérapeutique plus précoce et plus adaptée ne peut qu améliorer la qualité de vie de patients jeunes et socialement actifs. On pourrait en espérer une diminution des conséquences socioéconomiques et la possibilité de stopper l évolution vers l ankylose. 2. Le concept des SpA Le concept de SpA regroupe des entités auparavant considérées comme distinctes : SPA, rhumatisme des maladies inflammatoires colo-intestinales ([MICI] : maladie de Crohn et rectocolite hémorragique), rhumatisme psoriasique (RPS), arthrites réactionnelles, auxquelles se sont ajoutées les SpA à début juvénile et les SPA indifférenciées [1]. Les SpA ont en commun leur association avec l antigène HLA-B27 [1], mais elles avaient été reconnues avant la découverte de cette association sur la notion d agrégation familiale et sur un ensemble de caractéristiques communes : atteinte inflammatoire du squelette axial et périphérique, inflammation caractéristique des enthèses (enthésite), atteintes systémiques (cutanée, digestive, oculaire, cardiaque, urétrale) et atteinte inflammatoire des articulations SI [1]. Le rôle physiopathologique direct de l antigène HLA-B27 a été démontré dans le modèle animal du rat transgénique pour les molécules HLA-B*2705 et la 2-microgobuline humaines, modèle chez lequel se développe spontanément une maladie proche des SpA humaines et dont la survenue est dépendante de l existence de la flore bactérienne commensale [3]. Mais l HLA- B27 ne contribue que pour 40 % à la susceptibilité génétique de la SPA et d autres gènes interviennent. Le gène du récepteur à l IL-23 (IL23R) contribue pour 12 % à la susceptibilité génétique de la SPA : plusieurs variants mononucléotidiques de IL23R sont associés comme facteurs protecteurs ou favorisants la SPA, comme cela vient d être rapporté très récemment [15], et cela à l instar des MICI ou du psoriasis, apportant un nouvel éclairage génétique de grand intérêt au concept des SpA. La SPA représente un mode d évolution possible des SpA indifférenciées [11]. Au sein des SpA, le RPS occupe une place particulière, notamment du fait de son grand polymorphisme clinique et de l existence de critères diagnostiques propres. La question de la réalité et de l identification du RPS a été posée récemment par Dougados, qui a souligné la nécessité d études épidémiologiques spécifiques sur les relations entre psoriasis et maladies articulaires [16]. 3. Les critères de classification de la SPA et des SpA Les critères de New York modifiés en 1984 [17] restent la référence pour le diagnostic de SPA qui nécessite l existence d une sacro-iliite radiologique (Tableau 1) [2,9]. Leur sensibilité a été estimée à 83 % et leur spécificité à 98 % [18]. Mais

598 E. Pertuiset / La Revue de médecine interne 29 (2008) 596 605 Tableau 1 Critères de classification de la spondylarthrite ankylosante (SPA) : critères de New York modifiés (1984) [17] Critères cliniques Lombalgies avec raideur de plus de trois mois, améliorées à l effort, mais ne cédant pas au repos Limitation des mouvements du rachis lombaire à la fois dans le plan frontal et sagittal Limitation de l ampliation thoracique par rapport aux valeurs normales corrigées pour l âge et le sexe Critère radiologique Sacro-iliite radiologique : bilatérale de grade 2 OU unilatérale de grade 3 ou 4 Diagnostic SPA définie : critère radiologique + au moins un critère clinique SPA probable : Présence des trois critères cliniques Ou critère radiologique sans aucun de ces critères cliniques il s agit de critères de classification qui ne sont pas adaptés à un diagnostic précoce du fait de la nécessité du critère radiologique et du caractère tardif de signes comme la limitation de l ampliation thoracique. De plus, le critère radiologique de cette classification est critiquable car il est difficile de distinguer les sacro-iliites de stade 1 et 2, la marge d erreur étant d au moins 20 % [9]. Il existe deux systèmes de critères de classification des SpA, les critères proposés par Amor (Tableau 2) en 1990 [19] et les critères européens de l European Spondylarthropathy Study Group (ESSG) de 1991 [20] (Tableau 3). Dans les critères de SpA, la sacro-iliite radiographique devient un élément facultatif. Les critères de l ESSG ont été validés dans différentes populations avec Tableau 2 Critères de classification des spondylarthropathies d Amor (1990) [19] Signes cliniques ou antécédents Coefficients Douleurs nocturnes lombaires ou dorsales et/ou raideur 1 matinale dorsale ou lombaire Oligoarthrite asymétrique 2 Douleurs fessières uni- ou bilatérales, douleurs fessières 1 à bascule Doigt ou orteil «en saucisse» 2 Talalgie ou autre enthésopathie 2 Iritis 2 Urétrite non gonococcique ou cervicite moins d un mois 1 avant le début de l arthrite Diarrhée moins d un mois avant de début de l arthrite 1 Présence ou antécédent de psoriasis et/ou de balanite 2 et/ou d entérocolopathie chronique Signe radiologique Sacro-iliite radiologique 3 stade 2 si bilatéral OU 3 si unilatéral Terrain génétique Présence de l antigène HLA-B27 ou antécédent familial 2 de pelvispondylite, de syndrome de Reiter, de psoriasis, d entérocolopathie chronique Sensibilité au traitement Amélioration en 48 heures des douleurs par 2 anti-inflammatoires non stéroïdiens et/ou rechute rapide (48 heures) à leur arrêt Diagnostic de spondylarthropathie si score total 6 Tableau 3 Critères de classification des spondylarthropathies de l European Spondylarthropathy Study Group (ESSG) (1991) [20] Critères majeurs Douleurs rachidiennes inflammatoires (douleurs du rachis lombaire, dorsal ou cervical avec au moins trois des cinq critères suivants : début avant 45 ans, début progressif, améliorées par l exercice, raideur matinale, durant depuis plus de trois mois) Synovites asymétriques ou prédominantes aux membres inférieurs Critères mineurs Antécédent familial de spondylarthropathie Psoriasis Urétrite, cervicite ou diarrhée aiguë survenue dans le mois précédant l arthrite Entérocolopathie inflammatoire chronique Douleurs fessières à bascule Enthésopathie (achiléenne ou plantaire) Sacro-iliite radiologique (stade 2 si bilatéral, stade 3si unilatéral) Diagnostic de spondylarthropathie s il existe au moins : un critère majeur + un critère mineur une sensibilité de 86 % et une spécificité supérieure à 87 % [2]. Pour la SPA, leur sensibilité est de 94 % et leur spécificité de 87 % [18]. Mais quand ces critères sont utilisés dans des SpA évoluant depuis moins d un an, la sensibilité n est que de 68 % même si la spécificité reste de 93 % [2,20]. Dans une étude espagnole, le pourcentage de patients répondant initialement à des critères de SpA et considérés comme ayant effectivement une SpA après cinq ans d évolution était de 46 % pour les critères de l ESSG et de 76 % pour les critères d Amor [21]. De même, dans les résultats préliminaires d une étude française portant sur des SpA précoces, la sensibilité et la spécificité des critères de l ESSG sont respectivement de 54 et 60 % [22]. Tous les systèmes existants sont des critères de classification et non des critères de diagnostic ; ils ne sont pas appropriés au diagnostic précoce des SpA [2,9,11,23]. 4. Épidémiologie des SpA et devenir des SpA indifférenciées Il existe une étroite corrélation entre la prévalence de HLA- B27 et la fréquence de la SPA dans une population donnée [11]. En France, une enquête épidémiologique réalisée dans plusieurs régions en 2001 a retrouvé une prévalence des SpA de 0,30 % chez l adulte, prévalence identique chez la femme et chez l homme, et identique à celle de la polyarthrite rhumatoïde (PR) [24]. La prévalence y était de 0,19 % pour le RPS et de 0,08 % pour la SPA. Compte tenu de la méthodologie de l étude, la prévalence des SpA en France pourrait être de 0,40 % [24]. La prévalence de la SPA est plus élevée en Norvège (0,41 % de la population adulte) [25] et plus faible en Grèce (0,03 %) [26]. Aux États-Unis, la prévalence de la SPA a été estimée à 0,21 % et celle du RPS à 0,25 %. La SPA est une maladie débutant chez le sujet jeune, entre 15 et 40 ans, en moyenne à 26 ans [11,27]. Dans la SPA, il existe une prédominance masculine avec un rapport homme/femme d environ 2/1 [2,11]. Mais si l on se réfère au concept de SpA, on observe autant de femmes que d hommes [13,24].

E. Pertuiset / La Revue de médecine interne 29 (2008) 596 605 599 Le retard diagnostique est d environ huit ans dans des études récentes réalisées en Allemagne [27] et en Norvège [25]. Ainsi le diagnostic était porté à l âge de 33 ans en moyenne chez les patients HLB27+ et de 39 ans chez les patients HLA-B27 [27]. Il existe un délai de plusieurs années entre le début des rachialgies inflammatoires et l apparition de la sacro-iliite radiologique [9]. Dès 1988, une étude longitudinale effectuée chez 88 patients ayant des signes cliniques évocateurs de SPA mais sans sacroiliite radiologique avait montré l apparition d une sacro-iliite radiologique dans 36 % des cas à cinq ans et 59 % à dix ans [9]. La normalité des radiographies au stade précoce de la SPA ne signifie pas l absence de lésions inflammatoires, que ce soit sur les articulations SI ou sur d autres sites du squelette axial. Pour le diagnostic précoce, il est nécessaire de s intéresser au concept de SpA. Kumar et al. [28] ont montré, dans une série de patients ayant une SpA indifférenciée évoluant depuis moins de deux ans, que l évolution à long terme (11 ans) se faisait vers une SPA dans 68 % des cas. Dans une étude brésilienne [29] ayant porté sur 68 patients atteints d une SpA indifférenciée évoluant depuis plus longtemps (cinq ans en moyenne), le diagnostic après deux ans de suivi était : SpA indifférenciée dans 75 % des cas, SPA dans 10 % des cas, RPS dans 2 % des cas (rémission dans 13 % des cas). La sacro-iliite doit être considérée comme un marqueur d ancienneté et non comme un marqueur d activité ou de sévérité. L équipe berlinoise a proposé que tous les patients ayant une SpA avec des signes cliniques d atteinte axiale soient regroupés au sein d une même entité nosologique dénommée SpA axiale, qu ils aient ou non une sacro-iliite radiologique [9]. 5. Retentissements de la SPA L évolution de la SPA est variable [2]. La SPA a souvent été considérée comme une affection de bon pronostic et d évolution fluctuante. Mais il existe une réduction de l espérance de vie pour les patients ayant une SPA évoluant depuis plus de dix ans. Le handicap fonctionnel augmente avec l ancienneté de la maladie. De plus, il n y a pas de parallélisme strict entre les lésions structurales visibles sur les radiographies du rachis et la fonction ou la mobilité rachidienne. La SPA entraîne des douleurs chroniques, une asthénie, une raideur rachidienne, une altération de la qualité de vie et peut être responsables d uvéite antérieure aiguë, de coxite destructrice, d ankylose rachidienne progressive pouvant toucher les trois segments rachidiens, d ostéoporose et d un handicap fonctionnel sévère [1,2,6,27]. L asthénie est un symptôme méconnu mais très fréquent de la SPA [30]. Elle fait partie des paramètres d évaluation qu il faut recueillir sur une échelle visuelle analogique (EVA) d après les recommandations de l OMS [2]. Cette EVA de la fatigue est la première question du Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) qui évalue l activité de la SPA et dont elle représente 20 % de la valeur. Dans une étude récente menée en Hollande chez 812 patients atteints de SPA, l EVA de la fatigue du BASDAI était supérieure à 5/10 chez 53 % des patients [30]. L asthénie est associée à l activité de la SPA, au retentissement fonctionnel, à l état de santé global et mental. Elle altère différents aspects de la qualité de vie. D après nos connaissances actuelles, les facteurs pronostiques péjoratifs de la SPA sont les suivants : un début précoce, le sexe masculin, l existence d une coxite, le tabagisme, un métier physique, une mauvaise efficacité des AINS [11,31,32]. Les syndesmophytes et l ankylose vertébrale sont les principales caractéristiques de l atteinte structurale vertébrale de la SPA, y compris dans la mesure du score modified Stokes Ankylosing Spondylitis Spinal Score (msass). Le principal facteur prédictif de l évolution structurale à deux ans est l importance des lésions structurales lors de l évaluation initiale [33]. Il existe certaines différences dans le phénotype de la SPA selon le sexe. Les données de la cohorte californienne Prospective Study of Outcomes in Ankylosing Spondylitis (PSOAS) qui comprend 302 hommes et 100 femmes ayant une SPA avérée évoluant depuis au moins 20 ans, montrent que l atteinte rachidienne radiographique est moins sévère chez la femme [34]. Mais malgré cela, il n existe pas de différence dans le degré du handicap fonctionnel. Cela semble signifier que l atteinte articulaire périphérique est plus importante chez la femme et/ou que le retentissement fonctionnel axial est plus important chez la femme que chez l homme, à degré égal de lésions structurales. Avec une prise en charge classique, les patients atteints de SPA ne semblent pas bien contrôlés. Ainsi, une étude britannique transversale effectuée à Leeds en 2001 2003 [5] chez 213 patients ayant une SPA évoluant depuis près de 20 ans en moyenne et suivis dans un centre de référence, montre que le score d activité BASDAI est supérieur ou égal à 4/10 dans 64 % des cas, et qu il existe un handicap fonctionnel et une altération significative de tous les paramètres de la qualité de vie. De plus, il existe un retentissement professionnel avec 19 % des patients ayant perdu leur emploi et 10 % ayant été mis en retraite anticipée du fait de la SPA. Parmi les patients travaillant, la moitié est en situation de précarité potentielle. Dans une étude belge, 75 % des patients ayant une SPA définie, traitée de manière conventionnelle, avaient un score BASDAI supérieur ou égal à 4/10 [35]. Les données récentes montrent que le pronostic fonctionnel de la SPA est moins bon que ce qui était écrit [2]. La majorité du handicap fonctionnel apparaît au cours des dix premières années d évolution. De 10 à 30 % des patients perdent leur travail du fait de leur maladie. Le nombre de jours d arrêt de travail est corrélé avec l activité de la maladie et est plus important quand il existe une atteinte articulaire périphérique associée. Le coût financier total moyen de la SPA (coûts directs et indirects) a été estimé entre 6700 et 9500 dollars au début des années 2000. Dans une étude récente faite en Allemagne chez des patients suivis par des rhumatologues [36], le total des coûts annuels directs et indirects induits par la SPA et la PR était respectivement de 13 513 euros et de 15 637 euros. Le retentissement socioéconomique de la SPA est donc important [3]. 6. Nouveaux traitements de la SPA Trois agents anti-tnf sont utilisés dans la SPA : l infliximab, l adalimumab et l étanercept [11]. Les études randomisées, en double insu contre placebo, ont démontré, chez des patients atteints de SPA évoluant depuis de nombreuses années,

600 E. Pertuiset / La Revue de médecine interne 29 (2008) 596 605 une efficacité importante à six mois sur les douleurs, la fonction, l activité de la maladie et les marqueurs biologiques [37 39]. Les résultats sont homogènes, les taux de réponse ASAS20 sont de 57 60 % sous anti-tnf et de 20 22 % sous placebo. Une étude d observation, ayant porté sur 291 PR et 62 SPA a montré à trois et six mois un degré d efficacité des anti-tnf cliniquement supérieur dans la SPA par rapport à la PR [40]. Les essais ont été poursuivis en ouvert et montrent la persistance de l efficacité sur des périodes de trois ans pour l étanercept et cinq ans pour l infliximab [11,41]. Les anti-tnf améliorent la qualité de vie et la fonction [11]. L infliximab augmente les capacités professionnelles et diminue le nombre d arrêts de travail [42]. L arrêt de l anti-tnf entraîne une rechute plus ou moins rapide de la SPA chez la quasi-totalité des malades et l efficacité de l anti- TNF est la même lors de sa reprise [11]. Les SPA répondant le mieux aux anti-tnf sont les plus récentes, celles avec une CRP plus élevée, des anomalies inflammatoires à l IRM et des lésions structurales moins évoluées [11]. Dans les SpA indifférenciées, les premières études montrent une efficacité de l infliximab [43] et l étanercept [44]. L infliximab et l étanercept diminuent les lésions inflammatoires vertébrales à l IRM [45 47]. Mais contrairement à la PR, nous ne savons pas actuellement si les anti-tnf peuvent inhiber la progression des lésions structurales de la SPA [11]. Les données les plus récentes viennent d être rapportées par l équipe berlinoise [48]. Il s agit d une cohorte de 33 patients traités pendant quatre ans par infliximab. L évolution radiographique a été comparée à celle observée antérieurement dans la cohorte OASIS. S il est difficile de comparer ces deux cohortes, les caractéristiques des SPA y sont proches. Malgré l infliximab, on observe une progression des lésions structurales qui touche seulement les patients qui avaient déjà une atteinte structurale. Mais la progression radiologique sur quatre ans est plus faible que dans la cohorte OASIS. Il est donc possible, dans les limites méthodologiques de cette comparaison, que le traitement anti- TNF ralentisse la progression des lésions ankylosantes. 7. Éléments cliniques du diagnostic précoce Le diagnostic de SpA doit être évoqué aussi bien chez la femme que chez l homme, avant l âge de 40 ans. Le signe initial le plus fréquent est la lombalgie chronique inflammatoire [2,14]. Toutefois, ce caractère inflammatoire n est ni constant ni spécifique. De plus, la sémiologie de l inflammation est d interprétation variable. L équipe berlinoise [49] a étudié un groupe de 213 patients âgés de moins de 50 ans et ayant des lombalgies anciennes, soit en rapport avec une SPA, soit des lombalgies communes. Ils proposent d individualiser quatre éléments sémiologiques de l inflammation : raideur matinale supérieure à 30 minutes, amélioration avec l exercice mais pas avec le repos, réveil douloureux dans la seconde partie de la nuit, fessalgies à bascule. En utilisant les critères pour la classification, la présence d au moins deux des quatre critères a une sensibilité de 70 % et une spécificité de 81 %. En tant que critères diagnostiques, le risque relatif de SPA est de 12,4 si le patient présente au moins trois des quatre critères (mais la sensibilité est faible). Les douleurs thoraciques doivent aussi faire évoquer le diagnostic de spondylarthrite [2]. Les douleurs des ceintures, hanches et épaules, prédominent au début de l évolution dans 15 % des cas [2]. L interrogatoire doit rechercher : un antécédent familial de SpA, une uvéite antérieure aiguë, des douleurs d enthésopathies inflammatoires périphériques (talalgies bilatérales et d horaire inflammatoire), un épisode de doigt ou d orteil en saucisse, une efficacité rapide des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et/ou une rechute rapide à leur arrêt. Dans d autres cas, le tableau révélateur est celui d une oligoarthrite périphérique asymétrique, voire d une monoarthrite, touchant surtout les genoux et les chevilles. 8. Valeur des critères biologiques Dans une population de SPA étudiée à un instant donné, la vitesse de sédimentation (VS) et la protéine C réactive (CRP) sont augmentées chez 45 et 38 % des patients ayant une atteinte axiale isolée, et chez 62 et 61 % des patients ayant une atteinte périphérique [2]. Dans les formes débutantes de SpA, cette fréquence ne dépasse pas 50 % [50]. La corrélation entre l activité de la maladie et les marqueurs de l inflammation est limitée [11]. Dans une étude internationale ayant porté sur 191 patients atteints de SPA [51], la corrélation entre VS, CRP et mesures d activité (EVA médecin, EVA malade, BASDAI) était faible. Il n y avait pas de supériorité de la VS ou de la CRP. L association de l antigène HLA-B27 et des SpA est forte [1]. La prévalence de HLA-B27, qui est de 8 % dans la population témoin d Europe occidentale, est augmentée dans toutes les SpA : 90 % dans la SPA et 70 % dans les SpA indifférenciées [18]. Cette prédisposition génétique peut varier selon les différents groupes ethniques chez lesquels la prévalence de HLA-B27 est variable, avec un gradient Nord Sud. Si la recherche de l antigène HLA-B27 n est pas nécessaire au diagnostic de SPA [1,2], cette conception se doit d être fortement nuancée dans le domaine du diagnostic précoce des SpA. Chez un sujet jeune souffrant de lombalgies inflammatoires chroniques, la présence de HLA-B27 augmente la probabilité d avoir une SPA s il n existe pas de sacro-iliite radiologique [2]. Certains estiment que la recherche de l antigène HLA-B27 est un paramètre très utile s il est utilisé à bon escient, car il est objectif et peu coûteux. Il s agissait du paramètre le plus puissant dans la classification de l ESSG pour distinguer les SpA des autres pathologies [14]. Si ce paramètre n a pas été retenu par l ESSG, cela provient de la volonté de fournir un système sans élément biologique. Pour Braun, la recherche de HLA-B27 est un élément important pour le diagnostic précoce des SpA [11]. 9. Méthodes d imagerie traditionnelle La sacro-iliite radiologique et les syndesmophytes vertébraux ne sont pas des signes précoces de la SPA et le délai dans la détection des signes radiographiques de la SPA contribue au retard diagnostique de la SPA [11]. Dans la classification de New York [2] l atteinte radiographique des SI est classée de manière subjective en cinq stades : 0 = normal ; 1 = suspicion

Tableau 4 Résultats de la cohorte berlinoise de lombalgies suspectes de spondylarthropathie (SpA) [13] E. Pertuiset / La Revue de médecine interne 29 (2008) 596 605 601 Cohorte (n = 350) SpA axiale n = 159 (45,5 %) SPA (Rx +) n = 80 (23 %) SpA avec Rx normales n = 79 (22,5 %) Possible SpA n =32(9%) Groupe : pas de SpA n = 159 (45,5 %) Âge moyen (ans) 40 (16 75) 40,5 (17 71) 33,8 (17 61) 35 (20 61) 43,8 (16 75) Ancienneté des symptômes (ans) 10,7 (0,3 45) 4,6 (0,1 35) 6,6 (0,1 20) 10,1 (0,1 50) Sexe masculin 48,6 % 60 % 50,6 % 50 % 36,5 % HLA-B27+ 61,1 % 87,5 % 83,5 % 62,5 % 36,5 % Score BASDAI* 4,1 4,1 4,2 Score BASFI** 3,6 2,8 2,1 IRM des SI + 87,5 % (28/32) 87,9 % (51/58) 1,5 % (1/68) IRM rachis + 50,8 % (8/16) 40,9 % (9/22) BASDAI : Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index ; BASFI : Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index ; SI = sacro-iliaques. de sacro-iliite ; 2 = sacro-iliite modérée ou minime ; 3 = sacroiliite certaine ; 4 = ankylose sacro-iliaque. Il existe une importante variabilité inter- et intraobservateur dans le diagnostic de sacro-iliite sur ces clichés [2]. Le grand cliché lombopelvien de De Sèze est le plus adapté, car il permet une bonne visualisation des SI. Mais les radiographies des SI sont indispensables, même à un stade précoce, car 20 30 % des patients développent une sacro-iliite radiographique dans les deux premières années suivant le début des symptômes [11]. De plus, la radiographie reste la méthode la plus performante pour détecter l évolution structurale des lésions chroniques des SI et du rachis. Selon des recommandations d experts français [7], le diagnostic de SPA nécessite de réaliser en premier lieu une radiographie du bassin de face en antéropostérieur et des clichés du rachis lombaire de face et de profil. Si les radiographies montrent une sacro-iliite bilatérale, il n y a pas lieu de demander d autre imagerie à visée diagnostique. La tomodensitométrie (TDM) des SI est supérieure aux radiographies et au moins égale ou supérieure à l IRM pour visualiser les lésions structurales chroniques [8,52,53]. Elle semble plus spécifique mais est moins sensible que l IRM [1], ce qui fait qu elle est moins performante que l IRM pour le diagnostic précoce [2,11]. Dans certains cas, la scintigraphie osseuse peut être utile dans le diagnostic précoce d une SpA, car elle peut montrer des hyperfixations osseuses aux sièges des enthésites et visualise l ensemble du squelette [11]. 10. IRM L IRM permet de visualiser précocement les lésions inflammatoires des SI et des structures vertébrales [11]. Pour cela, plusieurs conditions sont requises notamment : les séquences doivent comporter une suppression de graisse comme la séquence short tau inversion recovery (STIR) et éventuellement des séquences en T1 avec injection de gadolinium [2] ; les AINS doivent avoir été arrêtés dans la semaine qui précède l IRM ; il faut étudier le rachis dorsal et lombaire (les lésions IRM étant plus fréquentes au rachis dorsal que lombaire) [54] ; le lecteur doit être expérimenté. Un des principaux signes est la mise en évidence d un œdème osseux sous-chondral (SI) ou au contact des enthésites. Néanmoins, la technique d analyse par IRM des SI n est pas consensuelle [8] et l IRM des sacro-iliaques n est pas standardisée ni pour sa technique ni en ce qui concerne son interprétation [50]. La valeur prédictive positive des anomalies IRM des SI sur le développement d anomalies radiologiques à trois ans est de 60 % [55]. Le score des lésions IRM du rachis, appelé score ASspiMRI [45,56] comporte un score de chronicité et un score d activité, ce dernier n ayant pas été étudié dans les formes récentes de SPA. Les anomalies inflammatoires vertébrales sont sensibles au changement puisqu elles diminuent sous anti-tnf [45 47]. Maksymowitch a montré la fréquence en IRM de l atteinte inflammatoire de l arc postérieur des vertèbres dorsales et lombaires (articulations interapophysaires postérieures, costovertébrales, costotransversaires), ces anomalies nécessitant de réaliser des coupes horizontales et latérales [41]. Dans la cohorte de 350 patients soufrant de lombalgies chroniques récemment rapportée par l équipe berlinoise [13], la sensibilité de l IRM des SI était de 88 % dans les spondylarthrites infraradiographiques et de 87,5 % dans les spondylarthrites avec sacro-iliite radiographique. La spécificité de l IRM était bonne, car présente chez 1,5 % des patients non classés en spondylarthrite. De même, la sensibilité des anomalies inflammatoires à l IRM du rachis était de 41 et de 50 % respectivement. Mais les spondylarthrites de cette cohorte n étaient pas récentes (Tableau 4). À ce jour, nous disposons de peu de données sur la réelle valeur diagnostique de l IRM dans les spondylarthrites récentes et ces données sont discordantes. Dans une étude danoise effectuée chez des patients présentant des rachialgies inflammatoires évoluant depuis 19 mois, 95 % des patients avaient des anomalies inflammatoires ou structurales des SI à l IRM. Le degré de cette atteinte à l IRM n était pas corrélé avec la présence de l antigène HLA-B27 [57,58]. Les résultats préliminaires d une cohorte française de 81 patients ayant des signes axiaux ou périphériques évocateurs de SpA récente (39 SpA, 42 non-spa) [59] montrent que l IRM combinée des SI et du rachis lombaire a une sensibilité de 44 % et une spécificité de 95,6 % pour le diagnostic de SpA. Dans une cohorte hollandaise de 68 patients ayant des lombalgies inflammatoires évoluant depuis moins de deux ans [60], où 84 % avaient une SpA selon les critères de

602 E. Pertuiset / La Revue de médecine interne 29 (2008) 596 605 l ESSG (dont 20,6 % répondaient aux critères de New York), la sensibilité pour le diagnostic de spondylarthrite des anomalies inflammatoires à l IRM des SI n était que de 32 %. Selon des recommandations d experts français [7], l IRM des SI est indiquée quand les radiographies des SI sont normales ou douteuses. L IRM rachidienne peut aussi être indiquée dans l évaluation diagnostique chez un patient ayant des lombalgies inflammatoires. D autres auteurs pensent qu il n est pas certain que l IRM des SI puisse vraiment améliorer le diagnostic précoce de la SPA [6]. 11. Échographie L échographie est plus sensible que l examen physique pour diagnostiquer les enthésites des membres inférieurs qui sont caractéristiques des SpA [61]. D Agostino et al. [62] ont recherché si l hypervascularisation de l enthèse pouvait être mise en évidence spécifiquement par échographie mode B couplée au doppler puissance (PDUS). Une première étude transversale chez 164 patients atteints de SpA et 64 témoins a montré l existence d une enthésite périphérique chez 98 % des malades et a confirmé que les sites les plus souvent atteints étaient le tendon d Achille et l aponévrose plantaire. Le caractère distinctif d une enthésite chez les patients atteints de SpA était la présence anormale d une vascularisation au doppler puissance, au site d insertion corticale de l enthèse (81 %). À partir de la combinaison des modifications échographiques en mode B et du doppler puissance, cinq stades échographiques d enthésites (1, 2a et 2b, 3a et 3b) ont été définis [61]. La même équipe a rapporté les premiers résultats (124 premiers patients inclus) d une cohorte prospective de patients ayant une suspicion de SpA selon cinq tableaux cliniques : rachialgies inflammatoires, arthrites, enthésites/dactylite, uvéite HLA-B27+ et terrain familial de SpA [22]. Un diagnostic formel a été porté chez 81 patients : 39 SpA et 42 non-spa. La sensibilité et la spécificité de l examen PDUS vis-à-vis du diagnostic de SpA est de 87 et 90 % respectivement [22]. Une équipe espagnole a rapporté au congrès 2007 de l ACR une étude prospective de l échographie des enthèses, en utilisant le score the Madrid Sonography Enthesitis Index (MASEI), dans la démarche diagnostique de SpA chez 52 patients atteints de lombalgies inflammatoires et/ou d arthrites périphériques [63]. Ils ont observé que par rapport à l application de l algorithme de Berlin, l échographie permettait de requalifier 17 % des SpA, son intérêt étant grand chez les patients à radiographies normales, non porteurs de l HLA-B27 et n ayant que un ou deux des signes cliniques de SpA. L évaluation de l échodoppler pour le diagnostic précoce de SpA nécessite donc d être poursuivie et approfondie [6]. 12. Établir de nouveaux systèmes pour un diagnostic précoce 12.1. Diagnostic de spondylarthrite devant un patient souffrant de lombalgies inflammatoires En 2004, l équipe berlinoise [14] a proposé un nouveau système de diagnostic des spondylarthrites reposant sur un algorithme (Fig. 1). Ce système a été établi à partir des publications de la littérature et n a pas été validé sur une cohorte de malades. L objectif était d établir un diagnostic de SpA axiale chez des patients souffrant de lombalgie chronique (supérieurs à trois mois) de type inflammatoire. Ils ont pris en compte systématiquement les données cliniques, biologiques et radiographiques, mais aussi l intérêt potentiel de HLA-B27 et de l IRM des SI. Il a été calculé, à chaque étape, la probabilité du diagnostic de spondylarthrite en fonction des signes présents aux examens demandés. Une probabilité supérieure ou égale à 90 % a été considérée comme permettant de porter le diagnostic de spondylarthrite certaine, une probabilité de 80 à 89 % comme permettant de porter un diagnostic de spondylarthrite probable. Devant des lombalgies inflammatoires sans signe radiographique, la présence d au moins trois autres signes cliniques de SpA permet de porter ce diagnostic. Dans les autres cas, la recherche de l antigène HLA-B27 est nécessaire et si besoin l IRM des SI. Les mêmes auteurs [50] ont proposé une démarche diagnostique spécifique pour le médecin généraliste : devant une lombalgie chronique débutant avant l âge de 45 ans, le généraliste doit rechercher le caractère inflammatoire des lombalgies et/ou demander la recherche de l antigène HLA-B27. S il existe au moins un de ces deux éléments, il adresse le patient au rhumatologue. Amor [4] pense que l algorithme n est pas vraiment utile et propose d ajouter dans sa classification l existence de lésions inflammatoires des SI en IRM au sein du critère radiologique. L équipe de Maastricht [60] a rapporté la valeur diagnostique des différents systèmes existants dans une cohorte de 68 patients ayant des lombalgies inflammatoires évoluant depuis moins de deux ans (médiane 18 mois). Il existe des biais de sélection dans cette cohorte. Les pourcentages de patients répondant aux différents critères étaient les suivants : 84 % pour l ESSG, 71 % pour les critères d Amor, 65 % pour les critères de Berlin. Cinquantetrois pour cent des patients répondaient aux trois systèmes de critères de SpA (ESSG, Amor, Berlin). Une SPA (critères de New York) était présente chez 14 patients (20,6 %). La sensibilité de HLA-B27 était de 46 % et celle de l IRM des SI de 32 %. Dans cette cohorte, l intérêt diagnostique de HLA-B27 et de l IRM des SI était faible et les critères de Berlin ont été moins performants que ceux de l ESSG et d Amor. Cela était lié à une forte corrélation entre HLA-B27, sacro-iliite à l IRM, sexe masculin et sensibilité aux AINS. Une inflammation sacro-iliaque en IRM était présente chez 52 % des patients HLB27+ mais chez seulement 16 % des patients HLB27. Dans cette cohorte, l IRM n était positive que dans 18,5 % des cas à radiographies normales [60]. La cohorte berlinoise de 350 patients souffrant de lombalgies chroniques (supérieure à trois mois) ayant débuté avant l âge de 45 ans qui vient d être rapportée [13] est très instructive et les principales données sont présentées au Tableau 4. Mais il ne s agit pas de spondylarthrites récentes. Malgré cela, la moitié des patients ayant une SpA axiale avait une forme infraradiologique. Le score d activité était identique entre les spondylarthrites avec ou sans atteinte radiographique. La sensibilité et la spécificité de l IRM des SI étaient très bonnes.

E. Pertuiset / La Revue de médecine interne 29 (2008) 596 605 603 Fig. 1. Algorithme proposé en 2004 par l équipe de Berlin [14] pour le diagnostic de spondylarthropathie (SpA) chez les patients souffrant de lombalgies chroniques (supérieurs à trois mois). Pr : probabilité du diagnostic, SpA : spondylarthropathie, SPA (spondylarthrite ankylosante). 12.2. Diagnostic de spondylarthropathie devant un patient ayant une atteinte périphérique D autres équipes ont choisi d aborder le problème du diagnostic précoce des SpA sous un angle différent de l équipe berlinoise, c est-à-dire en prenant en compte les différents modes d entrée dans la maladie. Ces autres modes d entrée, où le patient ne présente pas de lombalgies, sont les arthrites périphériques, les douleurs d enthésites et/ou une dactylite, une atteinte extra-articulaire comme une uvéite chez un sujet porteur de l HLA-B27 [22]. De même, il n est pas rare que le diagnostic de SpA soit recherché chez un sujet ayant un antécédent familial de SpA. Dans toutes ces situations, il est nécessaire d étudier l apport diagnostique des radiographies, de la recherche de l HLA-B27, de l échographie et de l IRM. Il est possible que l IRM des enthèses, qui montre aussi l œdème osseux éventuellement associé, ait un intérêt diagnostique dans ce type de situation, notamment avec le développement futur des IRM corps entier et des IRM de haute résolution [64]. En pratique ces situations diagnostiques ne sont pas rares, d où l intérêt de valider des critères diagnostiques adaptés. 13. Conclusion Jusqu à présent, nous ne disposons pas des résultats de cohortes prospectives de patients ayant une SpA récente certaine ou suspectée. Cela empêche, à ce jour, toute conclusion sur la valeur réelle des critères existants et sur l utilité des examens proposés. De telles cohortes ont été récemment mises en place, comme la cohorte Devenir des spondylarthropathies indifférenciées récentes (DESIR) en France. Seule leur analyse permettra la validation des critères diagnostiques, l établissement de critères pronostiques, une meilleure connaissance de l évolution et du pronostic des SpA axiales et/ou périphériques. Elles pourraient aussi permettre d évaluer l efficacité d interventions thérapeutiques plus intensives et plus précoces sur le devenir clinique et radiologique. Références [1] Khan MA. Update on spondyloarthropathies. Ann Intern Med 2002;136:896 907. [2] van der Linden S, van der Heijde D, Braun J. Ankylosing Spondylitis. In: Harris JJr. ED, Budd RC, Firestein GS, Genovese MC, Sergent JS, Ruddy S, Sledge CB, editors. Kelley s Textbook of Rheumatology, vol. II, seventh Edition Elsevier Saunders; 2005. p. 1125 41. [3] Breban M, editor. La spondylarthrite. Paris: John Libbey Eurotext; 2004. p. 1125 41. [4] Amor B. Cinquante ans dans la spondylarthrite ankylosante. In: 50 ans de Rhumatologie...et l avenir (pp. 9-31). Expanscience 2005. [5] Barkham N, Kong KO, Tennant A, Fraser A, Hensor E, Keenan AM, et al. The unmet need for anti-tumour necrosis factor (anti-tnf) therapy in ankylosing spondylitis. Rheumatology 2005;44:1277 81. [6] O Shea F, Salonen D, Inman R. The challenge of early diagnosis in ankylosing spondylitis. J Rheumatol 2007;34:5 7.

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