inspection académique Val EJ'ûise ïeismllbs Éducation itln. 1 ]!( SERVICE DE PROMOTION DE LA SANTE EN FAVEUR DES ELEVES ANNEE SCOLAIRE : ETABLISSEMENT SCOLAIRE : GARDERIE: OUI NON ACCUEIL DE LOISIRS: OUI NON PROJET D'ACCUEIL INDIVIDUALISE P.A.I. (AUTRES CAS)* Circulaire n 2003-135 dit 8-9-2003 NOM-PRENOM DE L'ELEVE: NE(e) le PROBLEME DE SANTE NECESSITANT UN PAI : PARENTS OU REPRESENTANT LEGAL: ADRESSE: CLASSE TEL. Domicile : Travail : Portable : Important : numéro d'urgence de Ilh à 14h : Directeur d'école ou chef d'établissement : Médecin de l'education nationale : Infirmière : Réfèrent dans rétablissement : Représentant des collectivités locales : Médecin(s) référent(s) : SAMU : 15 ou 112 Tel: Le protocole est établi pour un an et révisable à tout moment. *pour les problèmes de santé autres que l'asthme et l'allergie (formulaires spécifiques pour ces deux maladies)
NOM : PRENOM : BESOINS SPECIFIQUES DE L'ELEVE D Horaires adaptés D Double jeu de livres D Matériel spécifique : D Salle de classe / d'activité au rez-de-chaussée ou accessible par ascenseur D Lieu de repos D Local pour la kinésithérapie ou les soins. D Eviter l'attente au restaurant scolaire D Nécessité d'un régime alimentaire D Autorisation de sortie de classe dès que l'élève en ressent le besoin D Demande de tiers-temps aux examens D Transport adapté D Nécessité d'assistance pédagogique à domicile HYGIENE Rappel : les jeunes malades risquent plus que d'autres de nombreuses infections. Inciter l'enfant à se laver les mains avant et après chaque récréation/activités, repas ou collation - Veiller à une hygiène rigoureuse des locaux et des sanitaires - Eviter l'élevage des animaux. REGIME ALIMENTAIRE U Ll D Ll U paniers repas suppléments caloriques (fournis par la famille) collations supplémentaires (fournies par la famille) - horaires à préciser Possibilité de se réhydrater en classe/salle d'activité Autre EDUCATION PHYSIQUE ET SPORTIVE Sports à adapter éventuel lement : Natation : U oui D non
CLASSE TRANSPLANTEE, SORTIES ET SEJOURS DE VACANCES Suivre les recommandations précédentes. La trousse d'urgence doit toujours suivre l'enfant. PRISE EN CHARGE COMPLEMENTAIRE traitement médical (sur ordonnance) : paramédical : coordonnées : heures et jour à préciser : Heu d'intervention : pédagogique : n soutien en cas ci'absence : matières : heures : D assistance pédagogique à domicile : matières : heures : Je soussigné(e), père, mère, représentant légal, demande pour mon enfant la mise en place d'un Projet d'accueil Individualisé. J'autorise que ce document soit porté à la connaissance des personnels en charge de mon enfant dans l'établissement d'accueil : crèche, école, structure d'accueil péri- ou extrascolaire. Date : Signature du représentant légal : Signataires du PAj ; Enseignant Médecin Education Nationale Maire ou son représentant Directeur ALSH /Animateur réfèrent Médecin Traitant
PROTOCOLE D'INTER VENTION EN CAS D'URGENCE NOM: PRENOM Date de naissance : Signes d'appel, symptômes visibles : Mesures à prendre : Médecin à joindre : - Informations à fournir au médecin d'urgence (des éléments confidentiels peuvent être joints sous pli fermé) Date Signature et cachet du médecin traitant
PROTOCOLE EN CAS D'URGENCE NOM PRENOM Allergie à : Dès les 1ers signes, prévenir les parents. Appeler le SAMU (15 ou 112 sur portable et pratiquer EN CAS DE SIGNES D'APPEL CONDUITE A TENIR Urticaire aigu démangeaisons, plaques rouges, boutons comme des piqûres d'ortie Rhinite Conjonctivite éternuements, écoulements du nez yeux rouges et gonflés Troubles digestifs douleurs abdominales, vomissements Crise d'asthme (possible après une prise alimentaire) toux sèche, gêne respiratoire, sifflements respiratoires audibles, l'enfant se plaint de ne pas pouvoir respirer correctement, changement de coloration de la peau faire inhaler : si pas d'amélioration dans les 5 minutes: alerter le SAMU 15 ou 112 et donner : Oedème gonflement des lèvres, du visage ou d'une partie du corps apparition d'une toux rauque, d'une voix modifiée signes d'asphyxie, d'étouffement faire inhaler : faire avaler : ALERTER LE SAMU Choc ou malaise malaise avec démangeaisons, gêne respiratoire, douleurs abdominales, nausées, vomissements perte de connaissance Ce malaise se situe en dehors d'un contexte traumatique injecter ANAPEN sur la face antéroexterne de la cuisse ALERTER LE SAMU allonger en position latérale de sécurité et injecter ANAPEN sur la face antéroexterne de la cuisse Noter l'heure des signes et les médicaments donnés. Date : Signature et cachet du médecin