Sous-Préfecture de Lodève Pôle sécurité, réglementation et politique de la ville Affaire suivie par : Nom : Mme Jocelyne GALABRU Mail : jocelyne.galabru@herault.gouv.fr Tél. : 04.67.88.34.34 DECLARATION EN VUE DE L HABILITATION D UNE REGIE DE POMPES FUNEBRES Première demande Modification Renouvellement N d habilitation à établir : N d'habilitation en cours : Régie municipale (cocher les cases correspondantes) Votre demande doit être complétée et accompagnée de tous les justificatifs nécessaires et adressée : SOUS-PRÉFECTURE DE LODÈVE Service Pôle funéraire départemental Avenue de la République B.P. 64 34702 LODÈVE CÉDEX Page 1 sur 5
ANNEXE 1 DEMANDE D HABILITATION D OPERATEUR FUNÉRAIRE (Article R2223-57 et suivants du code général des collectivités territoriales) I Indications relatives à la régie ou au service : Nom de la commune ou du groupement de communes :... Nature de la régie ou du service concerné (service municipal, régie simple, régie dotée de la seule autonomie financière, régie dotée de la personnalité morale et de l autonomie financière ou régie intercommunale :... Nom de la régie ou du service (le cas échéant). Adresse postale de la régie ou du service :... Téléphone :... Fax :... Adresse électronique :... II Indications relative au dirigeant : Nom :... Prénoms :... Nationalité :... Date de naissance :... Lieu de naissance :... Domicile :... Qualité (directeur, chef de service, maire) :... Page 2 sur 5
ANNEXE 2 LISTE DES ACTIVITÉS FUNÉRAIRES DU SERVICE EXTÉRIEUR POUR LESQUELLES L'HABILITATION EST OBLIGATOIRE : Organisation des obsèques ; Fourniture des housses, des cercueils et de leurs accessoires intérieurs et extérieurs ainsi que des urnes cinéraires ; Transport de corps avant mise en bière ; Transport de corps après mise en bière ; Soins de conservation ; Fourniture de corbillard ; Fourniture de voitures de deuil ; Fourniture de personnel et des objets et prestations nécessaires aux obsèques, inhumations, exhumations et crémations, à l exception des plaques funéraires, emblèmes religieux, fleurs, travaux divers d imprimerie et de la marbrerie funéraire ; Gestion et utilisation d'une chambre funéraire ; Gestion d'un crématorium. Cocher la (ou les) case(s) correspondante(s). «JE CERTIFIE SINCÈRES ET VÉRITABLES LES RENSEIGNEMENTS INDIQUÉS CI- DESSUS». Nom, Prénom : Qualité : Fait à :... Le :... Signature et timbre de la société L habilitation est délivrée sous réserve des conditions décrites au L.2223-24 du CGCT. L article L.2223-35 du CGCT punit d'une amende de 75.000, le fait de diriger en droit ou en fait une régie, une entreprise ou une association ou un établissement sans l'habilitation prévue aux articles L.2223-23, L.2223-41 et L.2223-43 ou lorsque celle-ci est suspendue ou retirée en application de l'article L.2223-25. L article 441-7 du Code pénal puni d'un an d'emprisonnement et de 15000 euros d'amende le fait d'établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts, de falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ou de faire usage d'une attestation ou d'un certificat inexact ou falsifié. Page 3 sur 5
ANNEXE 3 DECLARATION SUR L HONNEUR DE NON CONDAMNATION Je soussigné(e)... Né(e) le :... à :... Déclare sur l honneur n avoir subi : Aucune condamnation définitive figurant au bulletin n 2 du casier judiciaire ; Aucune condamnation prononcée par une juridiction étrangère et passée en force de chose jugée constituant d après la loi française une condamnation ; Ne pas être frappé de faillite personnelle ou d une autre sanction en application du chapitre V ou du chapitre VI du titre II du livre VI du code du commerce ; Être de nationalité française ou ressortissant d un État membre de la Communauté européenne pouvant motiver le refus de l habilitation dont je demande la délivrance, en application de l article L2223-24 du code général des collectivités territoriales. Fait à :... Le :... Signature et cachet L article 441-7 du Code pénal punit d un an d emprisonnement et de 15 000 euros d amende, le fait d établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts, de falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ou de faire usage d une attestation ou d un certificat inexact ou falsifié. Page 4 sur 5
ANNEXE 4 DECLARATION SUR L HONNEUR affiliation aux organismes fiscaux et sociaux Je soussigné(e) :... Dirigeant de la Régie :...... déclare sur l honneur que l entreprise sus-mentionnée verse uniquement des cotisations fiscales et sociales aux organismes ci-après : Direction Générale des Finances Publiques (impôt sur l entreprise, tva, taxe professionnelle). Urssaf (cotisations dirigeant d entreprise salarié et personnel salarié). Pôle emploi (contribution à l assurance chômage). Régime Social des Indépendants - RSI (contribution sécurité sociale, maladie, indemnités journalières, retraites des artisans, commerçants et industriels indépendants). Caisse de retraite complémentaire (AGIR, ARRCO, Prévoyance...). Autres :... JOINDRE : les justificatifs délivrés par les organismes que vous aurez préalablement cochés, attestant que l entreprise est à jour dans le versement de ses cotisations de toute nature. Fait à :... Le :... Cachet de l entreprise Signature du représentant(e) légal(e) L article 441-7 du Code pénal punit d un an d emprisonnement et de 15 000 euros d amende, le fait d établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts, de falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ou de faire usage d une attestation ou d un certificat inexact ou falsifié. Page 5 sur 5