n 50069#0(.) notice à destination du praticien Pour prserver le secr mdical, vous remtez l à votre patient, après l'avoir complt, avec une enveloppe "M. le Mdecin Conseil" qui lui permtra d'r les vols destins à son organisme d assurance maladie ou à son employeur. Les enveloppes permtant c envoi vous seront remises avec les Dispositions relatives x affections de longue dure Afin de permtre l'indemnisation des arrêts conformment à la rglementation dans le souci d'un meilleur service rendu à l'assur(e), il vous est demand de bien vouloir indiquer si l'arrêt de trav ail est en rapport avec une affection vise à l'article L.324-1 du Code de la scurit sociale, à savoir affection ncessitant une interruption ou des soins continus suprieurs à 6 mois exonrante, affection de longue dure exonrante reconnue sur liste (ALD 30) ou hors liste. ç Dispositions relatives à l'assurance maternit Un tat pathologique rsultant de la grossesse perm l'indemnisation d'une priode supplmentaire de 14 jours titre de l'assurance maternit. Vous devez prciser si l'tat du malade torise des sorties. Dans ce cas, l'assur(e) doit respecter les heures de prsence à son domicile de 9 à 11 heures de 14 à 16 heures, sf en cas de soins ou d'examens mdicx. Sorties torises, par exception, sans restriction d'horaire Si pour des raisons mdicales, vous prescrivez des sorties sans restriction d'horaire, vous devez cocher la case "oui". Dans ce cas, l'assur(e) n'a pas à respecter les heures de prsence à domicile. Si vous ne prescrivez pas des sorties sans restriction d'horaire, vous devez cocher la case "". è4 En application de l'article L. 323-3 du Code de la scurit sociale, si vous estimez que la reprise d'une activit est de nature à favoriser l'amlioration de l'tat de sant de votre patient ou est de nature à lui permtre de recouvrer un emploi compatible avec son tat de sant, vous pouvez prescrire une reprise à temps partiel pour motif thrapeutique dès lors qu'un arrêt à temps compl indemnis prcède immdiatement la reprise à temps partiel. Ce dispositif concerne les assurs qui ne souffrent pas d'une affection de longue dure (ALD). En revanche, l'exigence d'un arrêt à temps compl, prcdant immdiatement la reprise à temps partiel, n'est pas opposable x assurs atteints d'une ALD dès lors que l'impossibilit de poursuivre l'activit à temps compl procède de cte affection que l'intress(e) a djà observ un arrêt à temps compl antrieurement indemnis titre de l'ald (dans un dlai de trois ans). Vous devez indiquer la dure du temps partiel thrapeutique dans la limite prvue par la rglementation. Nota bene L'indemnisation pour perte d'activit dans le cadre d'une reprise à temps partiel n'est pas prvue pour une profession indpendante. ê Elments d'ordre mdical L'article L.162-4-1, 1 er alina du Code de la scurit sociale prvoit la mention sur le vol 1 de ce formulaire des lments d'ordre mdical justifiant l'arrêt, en prcisant, si besoin, les lments justifiant les sorties sans restriction d'horaire. Pour prciser les lments d'ordre mdical, vous pouvez soit reporter la codification du motif mdical en vous rfrant à la liste qui figure sur le site intern "www.ameli.fr" ou sur la fiche transmise par votre caisse, soit reporter en toutes ltres ces lments. NOTICE S 3116x
n 50069#0(.) notice à destination du patient Compltez les rubriques qui vous concernent ("assur(e)" "employeur") Si vous êtes salari(e) Adressez service mdical de votre organisme d assurance maladie, dans l enveloppe "M. le Mdecin-Conseil" que vous a remise votre mdecin, ou à dft dans une enveloppe libre à l attention de M.. le Mdecin-Conseil, dans les deux jours suivant la d'interruption du travail, les vols 1 2 de c avis. Adressez le vol 3 à votre employeur. Faites parvenir à votre caisse, dès que possible, l attestation de salaires tablie par votre employeur. Si vous êtes sans emploi Remplissez la case "prcisez votre situation" (ex chômage, licenciement, dmission ). Des indemnits journalières peuvent ventuellement vous être attribues. Adressez service mdical de votre organisme d assurance maladie, dans l enveloppe "M. le Mdecin-Conseil" que vous a remise votre mdecin, ou à dft dans une enveloppe libre à l attention de M.. le Mdecin-Conseil, dans les deux jours suivant la d'interruption du travail, les vols 1 2 de c avis. Adressez le vol 3 pôle emploi. Si vous exercez une profession indpendante Adressez service mdical de votre Caisse RSI, dans l enveloppe "M. le Mdecin-Conseil" que vous a remise votre mdecin, ou à dft dans une enveloppe libre à l attention de M.. le Mdecin-Conseil, dans les deux jours suivant la d'interruption du travail, les vols 1 2 de c avis. Conservez le vol 3. Si vous êtes fonctionnaire Adressez les vols 2 3 à votre employeur conservez le vol 1 comportant des donnes mdicales. Vous devrez prsenter le vol 1 à toute requête du mdecin agr de votre administration (circ. FP/4 n 2049 du 24 juill 2003 - NOR FPPA0300112C). ç accident cs par un tiers Si votre arrêt est conscutif à un accident cs par un tiers, vous êtes tenu d'en informer votre organisme d'assurance maladie (art. L.376-1 du Code de la scurit sociale). Dans ce cas, cochez la case prvue à c eff. Quelle que soit votre situation, n'oubliez pas En cas d envoi tardif,vous vous exposez à une rduction du montant de votre indemnisation. (Art. D.323-2 du Code de la scurit sociale pour les assur(e)s du rgime gnral art. D.613-19 du Code de la scurit sociale pour les assur(e)s du rgime social des indpendants). de respecter les heures de prsence à domicile sf en cas de sorties libres (art. L.323-6 du Code de la scurit sociale) ou à l'occasion d'un temps partiel thrapeutique, de demander un accord à votre organisme d assurance maladie, avant votre dpart, si vous deviez quitter votre dpartement de rsidence, de vous rendre x convocations qui vous seront ventuellement s par le service du contrôle mdical (a rt. L. 315-2 du Code de la scurit sociale), de vous abstenir de toute activit torise (art. L.323-6 du Code de la scurit sociale). Le respect de ces dispositions peut entraîner la perte de vos indemnits journalières. Votre mdecin est tenu de prciser les lments d'ordre mdical justifiant votre arrêt conformment à l'article L. 162-4-1,1 er alina du Code de la scurit sociale. N'ouvre pas droit à indemnisation, la prolongation d'un arrêt prescrite par un mdecin tre que le mdecin prescri pteur de l'arrêt initial ou le mdecin traitant, sf dans les cas où elle est prescrite à l'occasion d'une hospitalisation ou par le mdecin remplaçant l'un de ces mdecins ou par un mdecin spcialiste consult à la demande du mdecin traitant (art. L.162-4-4 R.162-1-9-1 du Code de la scurit sociale). En dehors de ces cas, l'assur(e) doit justifier, par tous moyens à la demande de l'organisme d'assurance maladie, de l'impossibilit du mdecin prescripteur de l'arrêt initial ou du mdecin traitant de prescrire la prolongation. Dans tous les cas, l'assur(e) ou le professionnel de sant sous la responsabilit de l'assur(e) indique sur l'avis d'arrêt le motif pour lequel la prolongation n'est pas prescrite par le mdecin prescripteur de l'arrêt initial ou le mdecin traitant. Pour tous renseignements complmentaires, consultez votre organisme d assurance maladie. NOTICE S 3116x
numro d immatriculation nom prnom où le malade peut être visit à r, dans les deux jours, à l'organisme d'assurance maladie, à l aide de l enveloppe M. le Mdecin-Conseil (art. L.162-4-1-1er al., L.162-4-4, L.315-2, L.321-1- 5ème al., L.323-6, R.321-2, R.323-11-1, D.323-2, L.376-1, L.613-20, D.613-19 D.613-23 du Code de la scurit sociale) (nom de famille - de naissance -, suivi, le cas chant, du nom d'usage) n tlphone bâtiment escalier tage appartement code d'accès de la rsidence activit salarie profession indpendante sans emploi de cessation d activit prcisez votre situation l arrêt prescrit fait suite à un accident cs par un tiers (voir notice ç ) oui l arrêt prescrit fait suite à une cure thermale oui l arrêt prescrit est en rapport avec l affection pour laquelle vous êtes pensionn(e) de guerre oui (*) si la prolongation de l'arrêt est prescrite par un mdecin tre que le mdecin traitant ou le mdecin qui a prescrit l'arrêt initial, cochez la case correspondante mdecin remplaçant le mdecin traitant mdecin spcialiste consult à l'occasion d'une ou le mdecin prescripteur initial à la demande du mdecin traitant hospitalisation tre cas prcisez indiquez le motif nom, prnom ou dnomination sociale les renseignements mdicx je, soussign(e), certifie avoir examin (nom prnom) l assur(e) (1) l'accord pralable de votre caisse est OBLIGATOIRE si cte se situe hors de votre dpartement de rsidence sans rapport* en rapport* avec une affection vise x articles L.324-1 R.613-69 du Code de la scurit sociale (voir notice ) sans rapport* en rapport* avec un tat pathologique rsultant de la grossesse (voir notice ç) * une des deux cases doit être obligatoirement coche sorties torises oui à partir du (l'assur(e) doit être prsent(e) à son domicile entre 9 11 heures entre 14 16 heures. Voir notice ) lments d ordre mdical n tlphone par exception, pour raison mdicale dûment justifie, sorties torises sans restriction d'horaire oui à partir du prescrit un temps partiel pour raison mdicale du è (si diffrente de votre habituelle) (1) (à complter obligatoirement) OU lments en toutes ltres ê sans rapport* en rapport* avec une affection vise x articles L.324-1 R.613-69 du Code de la scurit sociale (voir notice ) * une des deux cases doit être obligatoirement coche Codification du motif mdical vol 1, à r service mdical (nom prnom) (raison sociale du cabin ou de l'tablissement) S3116x La loi 78.17 du 6.1.78 modifie relative à l'informatique, x fichiers x liberts s'applique x rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès de rectification pour les donnes Quiconque se rend coupable de frde ou de fsse dclaration est passible de pnalits financières, d'amende /ou d'emprisonnement (articles 313-1, 441-1 441-6 du Code pnal, articles L. 114-13 L. 162-1-14 du Code de la scurit sociale).
numro d immatriculation nom prnom où le malade peut être visit n tlphone bâtiment escalier tage appartement code d'accès de la rsidence activit salarie sans emploi (nom de famille - de naissance -, suivi, le cas chant, du nom d'usage) de cessation d activit profession indpendante prcisez votre situation vol 2, à r service mdical (qui le remtra x services administratifs) à r, dans les deux jours, à l'organisme d'assurance maladie, à l aide de l enveloppe M. le Mdecin-Conseil (art. L.162-4-1-1er al., L.162-4-4, L.315-2, L.321-1- 5ème al., L.323-6, R.321-2, R.323-11-1, D.323-2, L.376-1, L.613-20, D.613-19 D.613-23 du Code de la scurit sociale) l arrêt prescrit fait suite à un accident cs par un tiers (voir notice ç ) oui l arrêt prescrit fait suite à une cure thermale oui l arrêt prescrit est en rapport avec l affection pour laquelle vous êtes pensionn(e) de guerre oui (*) si la prolongation de l'arrêt est prescrite par un mdecin tre que le mdecin traitant ou le mdecin qui a prescrit l'arrêt initial, cochez la case correspondante mdecin remplaçant le mdecin traitant mdecin spcialiste consult à l'occasion d'une ou le mdecin prescripteur initial à la demande du mdecin traitant hospitalisation tre cas prcisez indiquez le motif nom, prnom ou dnomination sociale les renseignements mdicx je, soussign(e), certifie avoir examin (nom prnom) l assur(e) (si diffrente de votre habituelle) (1) (1) l'accord pralable de votre caisse est OBLIGATOIRE si cte se situe hors de votre dpartement de rsidence (à complter obligatoirement) n tlphone sans rapport* en rapport* avec une affection vise x articles L.324-1 R.613-69 du Code de la scurit sociale (voir notice ) sans rapport* en rapport* avec un tat pathologique rsultant de la grossesse (voir notice ç) * une des deux cases doit être obligatoirement coche sorties torises oui à partir du (l'assur(e) doit être prsent(e) à son domicile entre 9 11 heures entre 14 16 heures. Voir notice ) par exception, pour raison mdicale dûment justifie, sorties torises sans restriction d'horaire oui à partir du (voir notice ) prescrit un temps partiel pour raison mdicale du è sans rapport* en rapport* avec une affection vise x articles L.324-1 R.613-69 du Code de la scurit sociale (voir notice ) * une des deux cases doit être obligatoirement coche (nom prnom) (raison sociale du cabin ou de l'tablissement) S3116x La loi 78.17 du 6.1.78 modifie relative à l'informatique, x fichiers x liberts s'applique x rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès de rectification pour les donnes Quiconque se rend coupable de frde ou de fsse dclaration est passible de pnalits financières, d'amende /ou d'emprisonnement (articles 313-1, 441-1 441-6 du Code pnal, articles L. 114-13 L. 162-1-14 du Code de la scurit sociale).
numro d immatriculation où le malade peut être visit n tlphone bâtiment escalier tage appartement code d'accès de la rsidence activit salarie sans emploi de cessation d activit l arrêt prescrit fait suite à un accident cs par un tiers l assur(e) (1) l'accord pralable de votre caisse est OBLIGATOIRE si cte se situe hors de votre dpartement de rsidence profession indpendante vol 3, à r à votre EMPLOYEUR ou POLE EMPLOI à r, dans les deux jours, à l'organisme d'assurance maladie, à l aide de l enveloppe M. le Mdecin-Conseil cerfa (art. L.162-4-1-1er al., L.162-4-4, L.315-2, L.321-1- 5 ème al., L.323-6, R.321-2, R.323-11-1, D.323-2, L.376-1, L.613-20, D.613-19 D.613-23 du Code de la scurit sociale) nom prnom (nom de famille - de naissance -, suivi, le cas chant, du nom d'usage) (si diffrente de votre habituelle) (1) oui prcisez votre situation MESSAGE A L'ATTENTION DE L' EMPLOYEUR dès rception de ce vol, merci d'tablir l'attestation de salaire dans le meilleur dlai afin de permtre à l'organisme de calculer les indemnits journalières de votre salari(e). nom, prnom ou dnomination sociale les renseignements mdicx je, soussign(e), certifie avoir examin (nom prnom) (à complter obligatoirement) n tlphone sans rapport* en rapport* avec un tat pathologique rsultant de la grossesse * une des deux cases doit être obligatoirement coche sorties torises oui à partir du (l'assur(e) doit être prsent(e) à son domicile entre 9 11 heures entre 14 16 heures) par exception, pour raison mdicale dûment justifie, sorties torises sans restriction d'horaire oui à partir du prescrit un temps partiel pour raison mdicale du (nom prnom) (raison sociale du cabin ou de l'tablissement) S3116x La loi 78.17 du 6.1.78 modifie relative à l'informatique, x fichiers x liberts s'applique x rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès de rectification pour les donnes Quiconque se rend coupable de frde ou de fsse dclaration est passible de pnalits financières, d'amende /ou d'emprisonnement (articles 313-1, 441-1 441-6 du Code pnal, articles L. 114-13 L. 162-1-14 du Code de la scurit sociale).