1. Objet Cette fiche technique décrit les modalités et les préconisations requises pour la réalisation des prélèvements réalisés par les préleveurs du laboratoire et les préleveurs externes (infirmièr(es) des établissements de santé ou libéral(e)). Le sigle indique qu il s agit d une information importante. 2. Domaine d application Les modalités décrites s appliquent aux biologistes médicaux, aux infirmières et techniciens préleveurs du laboratoire habilités à réaliser les prélèvements. Cette fiche technique est mise à la disposition des préleveurs externes (infirmiers (es) libéraux(ales), infirmiers(es) des établissements de santé, ) via le site internet du laboratoire ou tout autre moyens accepté par le SMQ du laboratoire. 3. Recommandations Seul un prélèvement de qualité peut permettre une analyse fiable et un diagnostic précis. De nombreux facteurs de variations peuvent influencer la qualité de l analyse. 3.1 Recommandations générales : Une identification correcte du prélèvement est impérative Nom et prénom nom de jeune fille pour les groupes et RAI date de naissance sexe pour les groupes et RAI L identification des prélèvements contenant l échantillon biologique doit être effectuée au moment du prélèvement par la personne ayant réalisé celui-ci. Tout prélèvement non identifié sera refusé par le Laboratoire Le préleveur doit faire décliner au patient son identité par une question ouverte, sans l appeler par son nom. Renseignements cliniques: Le recueil de renseignements cliniques et notamment la prise de traitements susceptibles d interagir avec les résultats ou permettant une meilleure interprétation des résultats est primordiale. Ils doivent être renseignés au moment du prélèvement. Les traitements anticoagulants pour les bilans d hémostase, les antibiotiques pour les prélèvements bactériologiques et les posologies pour les dosages de médicaments. FT-10-PVT Page 1 sur 12
La fiche de renseignement-boites externes pour les prélèvements réalisés à domicile : Chaque boite de prélèvement dispose d une fiche de renseignement que le préleveur externe doit systématiquement remplir. La présentation de la fiche doit être correcte : La plus claire possible Pas de rature La fiche doit mentionner : Le nom de préleveur La date et l heure de prélèvement Nom, Prénom, Date de naissance du patient Nom de jeune fille Renseignements cliniques Le nom du prescripteur Des informations complémentaires (administratives ou cliniques) Une fiche non rempli peut engendrer du retard dans la prise en charge du prélèvement et une non-conformité pouvant aller jusqu au refus du prélèvement. Analyses nécessitant d être à jeun : L'état de jeûne strict se définit par un délai minimum de 10 heures entre le dernier repas et la prise de sang. Il est possible de boire de l eau. Il est recommandé de prendre un repas léger la veille au soir. Analyses concernées : Bilan lipidique (cholesterol et ses fractions HDL, LDL, triglycérides, Apo A, Apo B) Glycémie, Insulinémie, peptide C Epreuves glycémiques (HGPO, Test O'Sullivan) Test synacthène immédiat Test respiratoire Helicobacter Dosage des CROSS-LAPS (CTX) Héli Kit (6h minimum sans boire, ni manger, ni fumer) L heure de prélèvement est importante car le rythme circadien (journalier) influence certains paramètres (cortisol, prolactine). Indiquer l heure de prélèvement et le nom du préleveur sur l ordonnance ou sur la fiche de renseignement (pour les préleveurs externes au laboratoire). Exemple : Pour le Cortisol : respecter l heure prescrite sinon entre 7h et 9h ou cortisol soir Pour la prolactine entre 8h et 12h La position (debout/couché) peut influencer la concentration de plusieurs paramètres biologiques. Le patient doit être installé confortablement assis ou allongé. Respecter une mise au repos de 20 minutes avant le prélèvement pour un dosage de prolactine. FT-10-PVT Page 2 sur 12
Effet du temps de pose du garrot : Le garrot doit être desserré après le remplissage du premier tube et ne doit pas être maintenu au-delà de 1 minute (risque d hémolyse). Acheminement des échantillons au laboratoire L acheminement des prélèvements vers le laboratoire doit être réalisé le plus rapidement possible. Le respect des conditions de conservation et du délai d acheminement (cf. Le catalogue des analyses, FT-05-PREANA) des échantillons vers le laboratoire doit être respecté car ces 2 variables peuvent altérer les résultats d analyses (risque d hémolyse, paramètre interprétable exemple glycémie sur tube sec). L absence de respect de ces critères engendre une non-conformité pré-analytique avec risque d analyse non réalisable. Ne jamais prélever sur le bras perfusé : bilan hémodilué Prélever avant les soins ou la prise de médicaments : Pour le suivi d un traitement médicamenteux, en général, prélever dans l heure qui précède la prise (taux résiduel). Recherche de toxicité : prélever après la prise, délai à préciser selon le médicament (taux maximal). Prélever au moment du pic sérique si cela est précisé par le médecin. Pour les traitements par HBPM, la mesure de l activité anti Xa se fait 3 à 4 heures après l injection sauf INNOHEP (4 heures) et FRAXODI (6 heures). Pour les traitements par héparine standard, la mesure du TCA se fait à mi-chemin entre 2 injections. Indiquer l heure de prélèvement et le nom du préleveur sur l ordonnance ou sur la fiche de renseignement (pour les préleveurs externes au laboratoire). Conditions de réalisation des examens génétiques : Les analyses à caractère génétique comme le dépistage de la trisomie 21 ou la recherche de mutations génétiques dans le cadre de maladies telles que l hémochromatose, la mucoviscidose, la thrombophilie, nécessitent : Une attestation de consultation remise par le médecin Une déclaration de consentement éclairé signé remise par le médecin Prélèvement pour les patients mineurs : Les prélèvements pour les patients mineurs requièrent la présence d un représentant légal ou à défaut d une autorisation de prélèvement signé par le représentant légal (S-24-SEC). Recherche de toxiques urinaires : La recherche de toxiques urinaires doit être réalisée au laboratoire avec attestation de garantie d authentification du prélèvement signé par le patient (S-32-SEC). FT-10-PVT Page 3 sur 12
Interaction dosage hormonaux et prise de médicaments : De fortes doses de biotine (encore appelée vitamine B8, B7 ou H) peuvent interférer avec les immunodosages effectués par une technique dont le principe utilise la liaison biotine/streptavidine. Ces interférences peuvent conduire à des résultats erronés, en particulier du bilan thyroïdien, mais aussi, des dosages hormonaux, de vitamines, de marqueurs tumoraux, de médicaments, voire de sérologies. Elles ont été constatées chez des patients traités par biotine (QIZENDAY dans le traitement de SEP ou administration de complément alimentaire alimentaire destiné à freiner la chute des cheveux et à améliorer la peau et les ongles). Par conséquent, les patiens traités par biotine doivent arrêter le traitement 8 jours avant le prélèvement et cette information doit systématiquement être renseignée au niveau des traitements sur la fiche de renseignements infirmiers ou en salle de prélèvement. 3.2 Codes couleur et choix des tubes en fonction de l anticoagulant Les tubes avec anticoagulant nécessitent d être agités manuellement immédiatement après le prélèvement par retournement afin d éviter la formation de caillot Citrate Bon ligand du calcium, le citrate est utilisé pour obtenir du plasma en vue d examens de coagulation (rapport sang/coagulant 1/10). Le respect de ce rapport impose que le tube soit impérativement rempli, donc penser à purger l air de la tubulure en cas de prélèvement à l ailette (sous peine d un remplissage incomplet du tube citrate) avec un tube de purge ou sans additif avant de prélever le tube citrate. Pour les enfants, il est recommandé d utiliser les tubes citrates bleu à bouchon transparent dédié à cet effet (tubes adaptés). L absence de respect du niveau de remplissage de ces tubes engendre une non-conformité pré-analytique avec risque d analyse non réalisable. Tube sec avec gel séparateur Activateur de coagulation + séparateur de sérum Tube avec activateur de coagulation sans gel séparateur Héparine Tube héparine avec sel de lithium et gel séparateur L héparine accélère l inhibition du facteur Xa par l antithrombine III, et de ce fait empêche la coagulation. Les sels d héparine sont très utilisés pour l obtention de plasma en chimie. Tube héparine avec sel de lithium sans gel séparateur FT-10-PVT Page 4 sur 12
EDTA Complexe le calcium nécessaire à la coagulation le plus souvent utilisé pour l hématologie (NFS, recherche de Paludisme, groupes ) et en biochimie spécialisée (hémoglobine glyquée). De par ses propriétés, ce tube doit toujours être prélevé après le tube sec de chimie sous peine de résultats aberrants. Inhibiteurs glycolytiques Tube à prélever pour la glycémie car sa composition en fluorure limite la consommation de glucose par les cellules et permet d obtenir une glycémie plus stable. Il permet également le dosage de lactate sanguin. 3.3 Matériels et consommables de prélèvements :. Le laboratoire garantit l approvisionnement en matériel de prélèvement pour ses préleveurs et ses partenaires. Le matériel doit être utilisé uniquement pour une analyse biologique et pour aucune autre utilisation. Les préleveurs doivent garantir le respect de la date de péremption du matériel. Pour les préleveurs externes : 1/ En cas de possession de matériel périmé, contactez le laboratoire qui fournira du matériel conforme. 2/ Si des prélèvements sont réalisés sur des tubes autres que ceux fournis par le laboratoire, ce dernier l acceptera à condition qu il soit marqué CE et que ce dernier ne pose pas de problèmes analytiques. Pour les ponctions veineuses et artérielles : Aiguilles Corps de pompe Seringues à gazométrie sécurisées Flacons d hémoculture Unités de prélèvement Tubes de prélèvement utilisés au laboratoire : Présence d un anticoagulant Présence d un anticoagulant TUBE CITRATE SEC HEPARINE EDTA FLUORURE DE PURGE avec activateur de coagulation Autre matériel nécessaire non fourni par le laboratoire (pour les préleveurs externes) -Garrot FT-10-PVT Page 5 sur 12
Pour l hygiène et la sécurité : Chaque prélèvement est effectué avec du matériel à usage unique en respectant les règles d hygiène et de sécurité pour le patient et le préleveur. Lavage soigneux des mains (Solution Hydro alcoolique) entre deux patients ou deux activités. Port de gants recommandé et devant être changés entre deux patients ou deux activités Avant d effectuer le prélèvement, vérifier sur l ordonnance prescrite par le médecin la présence d un risque infectieux. Utiliser le matériel jetable, à usage unique, fourni par le laboratoire. Les aiguilles usagées sont jetées dans un container non perforable -Ne jamais recapuchoner -. Les garrots doivent être nettoyés et désinfectés quotidiennement Les corps de pompe sont éliminés après chaque prise de sang. Les containers des aiguilles sont éliminés dès l atteinte de la limite de remplissage Recommandation pour le transport des prélèvements à domicile : Le Laboratoire des cèdres fournit des boites de prélèvements en conformité réglementaire à l ADR. Les boites sont disponibles sur l ensemble des sites du laboratoire. L absence de respect du triple emballage engendre une non-conformité préanalytique. FT-10-PVT Page 6 sur 12
3.4 Ordre de remplissage des tubes L ordre de remplissage des tubes lors du prélèvement est établi pour : 1- Minimiser les interférences liées à la ponction veineuse 2- Éviter une contamination d un tube à l autre du fait des additifs Ordre des tubes : Avec une aiguille (ponction franche) Avec une unité à ailettes Avec hémoculture Flacon1 Flacon 2 Aérobie Anaérobie Sans hémoculture Tube neutre Ou tube sec en verre Sans hémoculture Lors d un prélèvement sur cathéter il est impératif de réaliser un purge à l aide du tube de purge avant de prélever le 1 er tube afin d éviter le phénomène d hémolyse Prélèvement tube citrate à l ailette utiliser tube de purge au préalable gour garantir un bon remplissage du tube Veiller à respecter le niveau de remplissage des tubes FT-10-PVT Page 7 sur 12
3.5 Prélèvement veineux à l aiguille : Prélèvement veineux à l aiguille Choisir une veine de gros calibre (pli du coude arcade de la main) Poser le garrot à plus de 10cm du point de ponction Port de gant recommandé Désinfecter le point de ponction à l alcool ou au dakin Eviter de repalper le point de ponction (risque infectieux pour le patient) Ponctionner la veine Percuter le premier tube sur l aiguille selon l ordre de prélèvement Ne pas tourner le tube sur l aiguille Desserrer le garrot si le potentiel veineux du patient le permet Maintenir le tube plus bas que le point de ponction Laisser le tube se remplir Homogénéiser immédiatement le tube par des retournements lents Percuter le tube suivant Homogénéiser Mettre le pansement en comprimant pendant un temps suffisant pour que le clou hémostatique se forme Prélèvement veineux à l unité de prélèvement Sortir le dispositif de son emballage stérile Assembler l unité de prélèvement au corps de prélèvement. Ne pas retirer le manchon caoutchouc de l aiguille perce-bouchon. Retirer le manchon translucide recouvrant l aiguille Tenir l unité de prélèvement par les ailettes. Lorsque que le sang apparait dans l embase, procéder au prélèvement en respectant l ordre de prélèvement recommandé. Utiliser un tube de purge avant de percuter un tube citrate Introduire le premier tube. Avec le pouce, enfoncer le tube dans le corps et perforer le bouchon. Desserrer ou relâcher le garrot dès que le sang pénètre dans le premier tube. Ne retirer le tube que lorsque l écoulement a totalement cessé. Retirer le tube plein et l homogénéiser soigneusement. Introduire un nouveau tube si nécessaire, et répéter l opération. A l issue du prélèvement, ne pas dépiquer Appliquer la compresse sur le site de ponction, maintenir le dispositif entre le pouce et le majeur et faire glisser le système de protection pour neutraliser l aiguille. FT-10-PVT Page 8 sur 12
Prélèvement veineux à l unité de prélèvement avec hémocultures -Introduire le flacon aérobie (bleu) dans le corps de prélèvement à l aide du pouce en prenant appui sur les ailettes du corps avec l index et le majeur -Puis prélever le flacon anaérobie (violet). -Introduire ensuite, le premier tube -Avec le pouce, enfoncer le tube dans le corps et perforer le bouchon. -Desserrer ou relâcher le garrot dès que le sang pénètre dans le premier tube. -Ne retirer le tube que lorsque l écoulement a totalement cessé. -Retirer le tube plein et l homogénéiser soigneusement. -Introduire un nouveau tube si nécessaire, et répéter l opération. - A l issue du prélèvement, ne pas dépiquer -Appliquer la compresse sur le site de ponction, maintenir le dispositif entre le pouce et le majeur puis appuyer sur le bouton poussoir avec l index Les flacons sont fournis par le laboratoire, ils doivent impérativement être maintenus et conservés à la verticale. Quand prélever les hémocultures? Lors de la phase de frisson. Avant tout traitement antibiotique, ou à défaut, juste avant l administration de la prochaine dose d antibiotique (à indiquer sur l ordonnance). Exigences : Antisepsie cutanée parfaite (alcool iodé, bétadine) du malade et du préleveur (lavage des mains) Le bouchon doit être décapsulé sans le toucher de manière à garantir l assepsie. A réaliser avant le début de l antibiothérapie Le volume de sang minimum pour un adulte est de 3 ml. Prélever le flacon aérobie puis anaérobie, Maintenir les flacons en position verticale Noter l heure de prélèvement et la température sur les flacons et renseigner les traitements antibiotiques sur l ordonnance ou la fiche de renseignements infirmiers Le prélèvement doit être réalisé de façon répétée au moment des pics fébriles : 2 à 3 séries d hémocultures par 24h. Acheminement rapide. 3.6 Prélèvement artériel : Prélèvement de gazométrie Eviter impérativement le contact du sang avec l air Eliminer immédiatement les bulles d air présentes dans la seringue, retirer l aiguille dans un bac à aiguille sécurisé et obturer à l aide du bouchon fourni avec l unité de prélèvement. Rouler pendant au moins 30 secondes la seringue entre les paumes de mains. Cette opération permet un contact rapide de l héparine et du sang (prévention de la formation de microcaillots). Penser à mettre un pansement compressif FT-10-PVT Page 9 sur 12
Placer la seringue dans un sachet jetable puis dans une poche isotherme Acheminer rapidement (en moins de 30 min ou moins d 1 heure si dans la glace) la seringue au laboratoire. 3.7 Protocole courant : CYCLE GLYCEMIQUE Plusieurs dosages du sucre dans le sang au cours de la journée : 8h (à jeun) 10 ou 11h (après petit-déjeuner) 14 ou 15h (post-prandiale) - 17h ou selon la prescription GLYCEMIE POST PRANDIALE 1H30 après le repas de midi CYCLE CORTISOL Généralement à 8H et 16 ou 20H Une attention particulière doit être porté pour les patients traités pas Biotine (vitamine B7, B8 ou H) ou sous complément alimentaire contenant de la biotine. Arrêt indispensable du traitement 8 jours avant le prélèvement. DOSAGE DE LA PROLACTINE entre 9h00 et 12h (ou suivant la prescription médicale du médecin temps de repos d environ 20 minutes avant le prélèvement. EPREUVES DYNAMIQUES : L heure de prélèvement doit systématiquement être renseignée sur les étiquettes pour toute épreuve dynamique réalisée sur plus d 1 heure. DIABETE GESTATIONNEL : Trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie : plusieurs tests pour le dépister : HGPO 75g de glucose : le matin à jeun, durée de l'examen 2 heures sans quitter l enceinte du laboratoire. FT-10-PVT Page 10 sur 12
- Prélever la glycémie à jeun T0 et le sucre urinaire - Faire boire la solution glucosée et procéder aux prises de sang tel que définies ci-dessous : TO à jeun T1+60mn après absorption de glucose T2+120mn après absorption de glucose Prise de sang T0 T1 T2 Recueil d urine Recherche et dosage de sucre urinaire TEST AU SYNACTHENE RAPIDE OU IMMEDIAT Evalue le fonctionnement des glandes surrénales (dosage cortisol et dérivés) Sujet à jeun depuis 12 heures et au repos depuis 30 minutes. Cortisolémie prélevée à 8H du matin avant injection (T0). Injection IM de la dose prescrite de Synactène Prise de sang pour cortisolémie aux temps T+30 et T+60 minutes après l injection de Synactène. TEST DE FREINAGE RAPIDE A LA DEXAMETHASONE Test de freinage rapide de la cortico-surrénale qui permet de différencier les différents types d hypercorticismes Dosage du cortisol et éventuellement ACTH sur 2 jours : J1 : prélèvement cortisol et éventuellement ACTH à 8h A minuit prendre les comprimes par voie orale. J2 : prélèvement cortisol et éventuellement ACTH à 8h CLAIRANCE DE LA CREATININE Prescription 1 : Clairance vraie avec recueil d urine Durée de l'examen sur 2 jours. - (J1) Donner les flacons pour le recueil des urines de 24 heures. - (J2) Récupérer les urines de 24 heures pour le dosage de la créatininurie, saisir le volume de la diurèse. - (J2) Prise de sang pour le dosage de la créatinine 4. Réception des prélèvements au laboratoire. Lors de la réception des prélèvements réalisés par les préleveurs externes, une revue des demandes est réalisée par le personnel habilité. La revue des demandes est une tâche primordiale au laboratoire puisqu elle permet d accepter ou refuser un prélèvement selon des critères très stricts listés dans un document qualité disponible sur demande au laboratoire : Identitovigilance, niveau de remplissage, date de péremption, couleur de tube Tout prélèvement non-conforme fait l objet de l ouverture d une non-conformité pouvant engendrer le refus du prélèvement ou un commentaire sur le compte-rendu d examen biologique. Remarque : pour les prélèvements réalisés par le personnel du laboratoire, la revue de la demande est réalisée au moment du prélèvement FT-10-PVT Page 11 sur 12
5. Prescription d analyses complémentaires. Le prescripteur peut contacter le laboratoire pour l ajout d analyses à une prescription existante. Une nouvelle ordonnance doit être établie par le prescripteur et le laboratoire vérifie si les analyses supplémentaires peuvent être réalisées sur les prélèvements existants. Dans le cas où l analyse impose un nouveau prélèvement (pour des raisons de quantité insuffisante, de délai de conservation, de qualité du prélèvement ) le prescripteur en sera informé. FT-10-PVT Page 12 sur 12